Jaki wybrać schemat szczepienia przeciwko WZW typu A i B przed podróżą do Turcji?

50-letni pacjent, bez chorób przewlekłych, zgłosił się 2 miesiące przed planowaną wycieczką do Turcji. Planowane jest zakwaterowanie w hotelu, zwiedzanie i spędzanie czasu na plaży, możliwe jest jedzenie na mieście. Czy w tym przypadku zaproponować szczepienie przeciwko WZW typu A i B preparatem Twinrix w schemacie przyspieszonym? Czy lepszą opcją będzie schemat standardowy, z podaniem trzeciej dawki już po powrocie?

Turcja jest krajem o pośrednim poziomie endemiczności zarówno dla wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu A, jak i typu B, dlatego szczenienia są silnie zalecane. Według dostępnych danych epidemiologicznych:

• pomimo zmniejszenia się zachorowalności WZW typu A, nadal występuje umiarkowane ryzyko zakażenia, szczególnie przy spożywaniu posiłków poza hotelem
• dodatni HBsAg stwierdza się u około 4-5% populacji Turcji.

Dodać należy, że ryzyko różni się znacznie zależnie od długości pobytu (proporcjonalne do czasu pobytu), warunków zakwaterowania (hotele kategorii 4*/5* są bezpieczne), lokalizacji (tereny turystyczne są obarczone mniejszym ryzykiem) i narażenia (higiena rąk i żywności, spożywanie lokalnych produktów poza hotelem itp.). WZW typu A przenosi się drogą pokarmową przez skażoną żywność i wodę. WZW typu B przenosi się drogą krwiopochodną, dlatego dla ochrony wystarczy unikać działań wiążących się z przerwaniem skóry i kontaktów ze śluzówkami np. tatuaży, piercingu i ryzykownych kontaktów seksualnych.

Przewagą schematu przyspieszonego szczepienia jest szybsze uzyskanie uodpornienia (już po 4 tygodniach) kosztem użycia łącznie 4 zamiast 3 dawek szczepionki, co oznacza wyższy koszt. Zastosowanie schematu przyspieszonego zastrzeżone jest generalnie do sytuacji wyjątkowych, gdy zagrożenie jest duże, a czasu do potencjalnej ekspozycji mało (<28 dni, np. wyjazd last minute, wybuch ogniska zachorowań). W analizowanej sytuacji do wyjazdu zostało całe 2 miesiące, co umożliwia zastosowanie schematu standardowego:

• Pierwsza dawka: niezwłocznie
• Druga dawka: po 4 tygodniach
• Trzecia dawka: po powrocie z podróży (6 miesięcy od pierwszej dawki)

Argumenty przeciwko schematowi przyspieszonemu:
Schemat przyspieszony Twinrix (0, 7, 21 dni + dawka po 12 miesiącach) nie jest wskazany w tym przypadku z następujących powodów:

• Brak medycznego uzasadnienia: wytyczne jednoznacznie określają, że schemat przyspieszony powinien być rozważany gdy podróż ma nastąpić w czasie krótszym niż 28 dni od pierwszej dawki.
• Wystarczający czas na schemat standardowy: Przy 8-tygodniowym zapasie czasu możliwe jest podanie 2 dawek w schemacie standardowym, co zapewni podobną lub lepszą ochronę niż schemat przyspieszony.
• Podobna skuteczność: badania wykazują, że po 2 miesiącach od rozpoczęcia szczepienia, odporność uzyskana w schemacie standardowym jest podobna do tej osiąganej w schemacie przyspieszonym.

Argumenty przeciwko schematowi standardowemu:

• Niepełna ochrona w trakcie podróży przeciwko WZW typu B: Przed wyjazdem pacjent zdąży otrzymać tylko 2 dawki, a pełna odporność na HBV rozwija się dopiero po 3. dawce (czyli po 6 miesiącach).
• Ryzyko zaniechania trzeciej dawki po powrocie: często pacjenci nie kończą szczepień rozpoczętych „na szybko”

Oczekiwana ochrona po 2 dawkach preparatu Twinrix podanych w schemacie standardowym:

• Ochrona przeciwko WZW typu A: około 97-98% skuteczność już po pierwszej dawce
• Ochrona przeciwko WZW typu B: około 61-63% skuteczność po drugiej dawce

Dodatkowo wskazana jest edukacja pacjenta w zakresie higieny rak i bezpiecznego spożywania posiłków i napojów.

Inną opcją jest podanie pojedynczej dawkę szczepionki przeciwko WZW typu A (tu zawarta dawka antygenów jest dwukrotnie większa niż w Twinrix) oraz 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu B w schemacie standardowym, czyli odstępie 4 tygodni. Wadą takiego podejścia jest większa o 1 liczba iniekcji, ale może to okazać bardziej ekonomiczne.

Podsumowanie

Głównym zagrożeniem w czasie podroży do Turcji wydaje się WZW typu A, ponieważ przenosi się drogą pokarmową. W przypadku tej choroby schemat przyspieszony stosuje się gdy na uodpornienie mamy <4 tygodni czasu (schemat 0, 7, 21 dni). W przedstawionej sytuacji klinicznej do wyjazdu zostało 2 miesiące, dlatego schemat standardowy Twinrix wydaje się optymalnym wyborem. Nie ma konieczności stosowania schematu przyspieszonego, który jest zarezerwowany dla sytuacji wyjazdu w ostatniej chwili lub wybuchu ogniska zachorowań. Dwumiesięczny czas, który pozostał do wyjazdu, pozwala na bezpieczne zastosowanie standardowego schematu Twinrix lub zastosowania osobnych szczepień przeciwko WZW typu A i B w schemacie standardowym, który zapewni odpowiednią ochronę przed WZW typu A i WZW typu B podczas podróży do Turcji. Dodam, że ryzyko zakażenia WZW typu A i B w Turcji jest umiarkowane.