Uraz barku związany z podaniem szczepionki i inne odczyny w miejscu wkłucia

Translated from Canadian Family Physician 65 (1), Ashley Bancsi, Sherilyn K. D. Houle and Kelly A. Grindrod, Shoulder injury related to vaccine administration and other injection site events: 40–42; Copyright © The Author(s) 2019, with permission from Canadian Family Physician.

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Skróty: SIRVA – uraz barku związany z podaniem szczepionki

Uraz barku związany z podaniem szczepionki (shoulder injury related to vaccine administration – SIRVA) jest zdarzeniem niepożądanym wynikającym ze wstrzyknięcia szczepionki w obszar torebki stawu ramiennego zamiast w mięsień naramienny, któremu można zapobiegać. U pacjentów z SIRVA obserwuje się stan zapalny struktur barku powodujący ból, ograniczenie ruchomości i pogorszenie jakości życia. Lekarze mogą zmniejszyć ryzyko SIRVA i innych odczynów miejscowych, aktualizując swoją wiedzę i stosując odpowiednie metody wyboru miejsca i techniki wkłucia. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia takiego zdarzenia niepożądanego, co ma istotne znaczenie dla rozpoznawania opisywanych odczynów i szybkiego rozpoczynania odpowiedniego leczenia.

Co to jest SIRVA?

Uraz barku związany z podaniem szczepionki to seria zdarzeń spowodowanych nieprawidłową techniką wkłucia w mięsień naramienny lub wyborem nieprawidłowego miejsca wkłucia, których można uniknąć. Uważa się, że nie wszystkie przypadki SIRVA są zgłaszane jako niepożądane odczyny poszczepienne (NOP).^1,2 SIRVA występuje w przypadku podania szczepionki do stawu ramiennego zamiast w mięsień naramienny.^1,2 W konsekwencji takiej pomyłki rozwija się stan zapalny uszkadzający struktury mięśniowo-szkieletowe, takie jak kaletki, ścięgna i więzadła.2 Wśród głównych objawów wymienia się stały ból barku i ograniczenie ruchomości.² Typowe dla SIRVA jest pojawienie się objawów w ciągu 48 godzin po podaniu szczepionki oraz brak poprawy po zastosowaniu leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty.² Pacjenci często zgłaszają się do lekarza po kilku miesiącach, ponieważ nie są w stanie wykonywać codziennych czynności, które nie sprawiały im problemów przed podaniem szczepionki.² U takich osób często rozpoznaje się zapalenie kaletki, uszkodzenie pierścienia rotatorów lub zarostowe zapalenie torebki stawowej (p. Zapalenie kaletki podnaramiennej jako zdarzenie niepożądane po szczepieniu? – przyp. red.).^1,2 W badaniu fizykalnym i ultrasonograficznym obraz SIRVA nie różni się od obrazu typowych uszkodzeń barku. Jedyną różnicą jest pojawienie się objawów w ciągu kilku dni po szczepieniu. Termin SIRVA odnosi się zatem do nieprawidłowej techniki szczepienia, której konsekwencją jest zarostowe zapalenie torebki stawowej lub zapalenie kaletki. Leczenie SIRVA jest takie samo jak leczenie typowych stanów zapalnych w obrębie barku.^1,2

Częstość występowania SIRVA w Kanadzie jest nieznana, ponieważ nie zawsze jest on zgłaszany.¹ Na świecie pojawia się jednak coraz więcej opisów przypadków tego zespołu, co wskazuje, że jest to problem rozwojowy. Nie wiadomo, po podaniu których szczepionek najczęściej występuje SIRVA, chociaż opisano go po różnych szczepionkach domięśniowych. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej posiadają odpowiednie kompetencje pozwalające zapobiegać takim urazom poprzez właściwą technikę wstrzyknięć oraz rozpoznawanie i leczenie SIRVA. Na rycinie 1. (dostępna także na stronie www.cfp.ca) przedstawiono wskazówki dla personelu medycznego dotyczące prawidłowej techniki wstrzyknięć i zapobiegania SIRVA. W poszukiwaniu informacji potrzebnych do przygotowania ryciny i artykułu dokonano przeglądu piśmiennictwa w bazie PubMed, EMBASE i Google Scholar, używając pojęć związanych z SIRVA (uraz barku związany z podaniem szczepionki, nieprawidłowe podanie szczepionki, zapalenie kaletki, zamrożony bark), jego przyczynami (nieprawidłowe wyznaczenie miejsca wkłucia, nieprawidłowe wstrzyknięcie w mięsień naramienny) oraz innymi miejscowymi odczynami (uszkodzenie nerwu promieniowego, uszkodzenie nerwu pachowego, guzki, zapalenie tkanki podskórnej).

(kliknij, by powiększyć)
Ryc. 1. Uraz barku związany z podaniem szczepionki (SIRVA). Na podstawie projektu Adriana Poona.

Inne miejscowe zdarzenia niepożądane

Autorzy opisów przypadków dotyczących SIRVA przedstawili również inne urazy barku związane z nieprawidłowym miejscem wkłucia. Wkłucia wykonane poniżej mięśnia naramiennego mogą sięgnąć do nerwu promieniowego, a wkłucia wykonane zbyt odlegle w stosunku do mięśnia naramiennego mogą spowodować uszkodzenie nerwu pachowego.^3,4 W takiej sytuacji pacjenci czują od razu piekący ból. Dalszym następstwem może być niedowład lub neuropatia, czasami o trwałym charakterze.^3,4

Punkty orientacyjne pomocne w zapobieganiu SIRVA i innym odczynom w miejscu wkłucia

Prawidłowe wyznaczanie punktów orientacyjnych obejmuje ustalenie obszaru wkłucia w mięsień naramienny, w tym górnych i dolnych granic strefy bezpiecznego wykonania wkłucia.⁴ Ta technika, opracowana i zalecana przez ekspertów, pozwala uniknąć uszkodzenia struktur znajdujących się w otoczeniu mięśnia naramiennego. Górną granicę należy zaznaczyć w odległości 2–3 palców od wyrostka barkowego łopatki. Wykonując wkłucie poniżej tej granicy, mamy pewność, że igła przejdzie poniżej torebki stawu ramiennego.⁴ Zaleca się, aby osoby o grubszych palcach wyznaczały miejsce wkłucia poniżej 2 palców, a osoby o smuklejszych palcach poniżej 3 palców.⁴ Dolną granicę, zapobiegającą wykonaniu wkłucia poniżej mięśnia naramiennego, wyznacza dół pachowy.⁴ Ustawiając kciuk i palec wskazujący w literę V, która stanowi zarys mięśnia naramiennego, można uwidocznić obszar wykonywania wstrzyknięcia przed wkłuciem igły pod kątem 90°.⁴ W przypadku wkłucia igły poza ten obszar należy ją wyciągnąć, wymienić na nową i ponownie wyznaczyć punkty orientacyjne. W razie podejrzenia, że igła dostała się do torebki stawu ramiennego, pacjenta należy poinformować, co to jest SIRVA i jakie są jego objawy.² Pacjent powinien prowadzić samoobserwację w kierunku takich trwałych objawów, jak narastający ból i zmniejszenie ruchomości stawu, które mogą się pojawić w ciągu 48 h.^1,2 U pacjentów zgłaszających objawy SIRVA należy wykonać badania obrazowe w celu ustalenia rodzaju i stopnia uszkodzenia.² W ramach leczenia stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w przypadku ich nieskuteczności – glikokortykosteroidy dostawowe oraz fizjoterapię.²

Znaczenie długości igły

Długość igły należy dostosować do budowy i masy ciała pacjenta.⁵ Zbyt długa igła może penetrować mięsień naramienny i dosięgać do kości.⁴ Wprawdzie pacjent nie poczuje, że igła dotknęła kości, jednak szczepionka może ulec niepełnej absorpcji w mięsień, co wiąże się ze słabszą odpowiedzią immunologiczną.⁴ Natomiast w przypadku użycia zbyt krótkiej igły szczepionka może zostać wstrzyknięta podskórnie, co również wiąże sie ze zmniejszeniem jej immunogenności oraz ryzykiem powstania guzków lub zapalenia tkanki podskórnej.⁴ Nie można oszacować ilościowo skuteczności szczepionki podanej w okolicę anatomiczną niezgodną z zaleceniami ani zagwarantować, że tak podana szczepionka będzie skuteczna.

U osób z masą ciała <60 kg należy stosować igłę o długości 16 mm, a u osób z masą ciała 60– 70 kg igłę o długości 25 mm.⁵ U kobiet z masą ciała 70–90 kg oraz u mężczyzn z masą ciała 70–118 kg należy wybrać igłę o długości 25 mm lub 38 mm.⁵ U kobiet z masą ciała >90 kg oraz u mężczyzn z masą ciała >118 kg należy zastosować igłę 38 mm.⁵ Indywidualny dobór igły powinien być częścią rutynowej procedury związanej z podaniem szczepionki we wstrzyknięciu.

Podsumowanie

Kluczowe znaczenie w zapobieganiu SIRVA i innym urazom związanym z podaniem szczepionki jest każdorazowe wyznaczenie miejsca wkłucia. Kiedy następnym razem będziesz podawać szczepionkę, zwróć uwagę na technikę wykonania wstrzyknięcia. Nawet najbardziej doświadczony personel może mieć złe nawyki i powinien okresowo doskonalić swoje umiejętności.