Szczepienie kobiet w ciąży – cz. I

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, CI (confidence interval) – przedział ufności, COVID-19 (coronavirus disease 2019) – choroba wywoływana przez koronawirusa ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2, CRS (congenital rubella syndrome) – zespół różyczki wrodzonej, DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, EMA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Leków, FDA (Food and Drug Administration) – Urząd ds. Żywności i Leków, FGR (fetal growth restriction) – ograniczenie wzrastania płodu, HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B, HPV (human papillomavirus) – ludzki wirus brodawczaka, KZM – odkleszczowe zapalenie mózgu, MMR (measles, mumps, rubella vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OIT – oddział intensywnej terapii, PE (preeclampsia) – stan przedrzucawkowy, PSO – Program Szczepień Ochronnych, PTB (preterm birth) – poród przedwczesny, PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, PTMR – Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, PTW – Polskie Towarzystwo Wakcynologii, RCT (randomized clinical trial) – badanie z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne, RSV (respiratory syncytial virus) – wirus syncytium nabłonka oddechowego, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, Tdap – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką antygenów błonicy i krztuśca, Tdap-IPV – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis ze zmniejszoną dawką antygenów błonicy i krztuśca, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) – systemem biernego zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych

Wprowadzenie

Szczepienia ochronne są istotnym elementem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pacjentem, zwłaszcza chorym przewlekle lub obarczonym innymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. W tym kontekście szczególną grupę stanowią kobiety w ciąży. Zakażenia w okresie ciąży są potencjalnie niebezpieczne dla matki i płodu, a niektóre z nich mogą zwiększać ryzyko powikłań okołoporodowych oraz niekorzystnych następstw u dziecka, w tym wad wrodzonych. Właściwe i terminowe podanie szczepionek zalecanych w czasie ciąży zwiększa ochronę ciężarnej, płodu, a także dziecka w pierwszych miesiącach życia (kiedy ze względu na wiek nie może być zaszczepione, a jednocześnie jest narażone na ciężki przebieg chorób, np. krztuśca). Nie wszystkie szczepionki są zalecane w okresie ciąży, a niektóre są wręcz przeciwwskazane, dlatego istotne znaczenie ma również weryfikacja statusu uodpornienia kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza planujących ciążę, i uzupełnienie potrzebnych szczepień.

W niniejszym artykule podsumowano najważniejsze zalecenia dotyczące szczepienia kobiet w ciąży opracowane przez wybrane towarzystwa naukowe i krajowe komitety doradcze, a także przedstawiono dane naukowe na temat skuteczności tej metody profilaktyki oraz kluczowej kwestii, jaką jest bezpieczeństwo dla ciężarnej, płodu i noworodka.

Korzyści ze szczepienia ciężarnych

Szczepienie kobiet w ciąży zapewnia 2 podstawowe korzyści: 1) indywidualną ochronę ciężarnej przed chorobami zakaźnymi, na które może być szczególnie podatna w okresie ciąży (stanowiącą dodatkową ochronę płodu przed zakażeniem wrodzonym lub innymi szkodliwymi skutkami infekcji u matki) oraz 2) bierną ochronę niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia w wyniku przezłożyskowego transportu swoistych przeciwciał IgG od matki do płodu (a także, choć w mniejszym stopniu, wydzielania swoistych przeciwciał IgA do mleka kobiecego), gdy ze względu na wiek dziecko nie może być jeszcze zaszczepione, a jednocześnie jest szczególnie narażone na ciężki przebieg danej choroby.

Indywidualna ochrona ciężarnej

Kobiety w ciąży są obarczone większym ryzykiem ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych, ponieważ zmiany adaptacyjne zachodzące w tym czasie w układzie odpornościowym, mające na celu m.in. wytworzenie tolerancji immunologicznej względem płodu (np. przekierowanie reakcji immunologicznej z komórkowej w stronę humoralnej [odpowiedź typu Th2], a także zmniejszenie cytotoksycznej aktywności limfocytów oraz komórek natural killer), negatywnie wpływają na odporność przeciwwirusową. W konsekwencji zwiększa się podatność ciężarnych na zakażenia wirusowe, a ich przebieg staje się cięższy (w tej grupie pacjentek obserwuje się zwiększoną replikację wirusów).^1,2 W przypadku infekcyjnych chorób dróg oddechowych nie bez znaczenia są również adaptacyjne zmiany fizjologiczne i anatomiczne zachodzące w układzie oddechowym ciężarnej.^3,4

W czasie ciąży i połogu kobiety są narażone na ciężki przebieg grypy oraz rozwój jej powikłań, zwłaszcza w przypadku zachorowania w II lub III trymestrze,⁵ a rokowanie dodatkowo mogą pogarszać (podobnie jak w populacji ogólnej) przewlekłe choroby towarzyszące (np. układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerek lub metaboliczne).^6,7 W badaniu obserwacyjnym z grupą kontrolną obejmującym populację kobiet w wieku rozrodczym wykazano, że ryzyko hospitalizacji z powodu grypy potwierdzonej laboratoryjnie było prawie 3,5-krotnie większe u kobiet w ciąży i po porodzie niż u kobiet niebędących w ciąży. Ciężarne częściej wymagały także hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT [11 vs 4%]), choć obserwowana różnica nie była istotna statystycznie. Większe ryzyko hospitalizacji dotyczyło kobiet w każdym trymestrze ciąży i było 2,5-krotnie większe w I trymestrze, prawie 4-krotnie większe w II trymestrze oraz niemal 5-krotnie większe w III trymestrze.⁸ W metaanalizie 13 badań obserwacyjnych z grupą kontrolną wykazano, że u kobiet w ciąży niezależnie od trymestru ryzyko hospitalizacji z powodu grypy było prawie 2,5-krotnie większe niż u kobiet w wieku rozrodczym niebędących w ciąży.⁹

Zachorowanie ciężarnej na grypę wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem niepomyślnego przebiegu ciąży i niekorzystnych następstw dla płodu i noworodka. W badaniu kohortowym przeprowadzonym w USA wykazano, że kobiety, które podczas ciąży zachorowały na grypę A/H1N1pdm2009, w porównaniu z ciężarnymi, które nie chorowały na grypę w tym samym sezonie epidemicznym, były obarczone większym ryzykiem porodu przedwczesnego (PTB), urodzenia dziecka z małą masą ciała oraz dziecka z ≤6 punktami w skali Apgar w 5. minucie życia. Dodatkowe czynniki ryzyka powikłań ciąży obejmowały ciężki przebieg grypy u ciężarnej i aktywną grypę w czasie porodu.¹⁰ Wśród kobiet chorych na grypę pandemiczną opisano przypadki poronień, zgonów wewnątrzmacicznych i cięć cesarskich wykonywanych w trybie pilnym.⁶ Pojawiają się również doniesienia, że zachorowanie na grypę w I trymestrze ciąży może zwiększać ryzyko wad wrodzonych u dziecka (np. cewy nerwowej, serca, kończyn i narządu wzroku).¹¹

Podobne obserwacje dotyczą zachorowania ciężarnej na COVID-19, czyli chorobę wywołaną przez koronawirusa ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2 (SARS-CoV-2). W badaniu kohortowym obejmującym >400 000 kobiet w wieku rozrodczym chorych na COVID-19 potwierdzoną laboratoryjnie wykazano, że ciężarne, w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, były obarczone 3-krotnie większym ryzykiem hospitalizacji na OIT, niemal 3-krotnie większym ryzykiem konieczności zastosowania mechanicznego wspomagania oddychania, >2-krotnie większym ryzykiem konieczności zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi oraz istotnie większym ryzykiem zgonu,¹² co potwierdzono w metaanalizie badań obserwacyjnych.^13,14 Jak wykazano w wieloośrodkowym badaniu kohortowym przeprowadzonym w okresie dominacji wariantu Omikron, u kobiet w ciąży chorych na COVID-19 (większość ciężarnych chorowała w III trymestrze ciąży, a średni odstęp między rozpoznaniem a porodem wynosił 5,5 tyg.), w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi, występowało większe ryzyko hospitalizacji na OIT lub zgonu.¹⁵ Ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u ciężarnych, podobnie jak w populacji ogólnej, zwiększają dodatkowo przewlekłe choroby towarzyszące.^12,14,16

W piśmiennictwie pojawiają się również doniesienia, że zachorowanie ciężarnej na COVID-19 może zwiększać ryzyko niepomyślnego przebiegu ciąży. We wspomnianym wyżej badaniu kohortowym wykazano związek między zachorowaniem na COVID-19 a zwiększonym ryzykiem stanów nadciśnieniowych podczas ciąży, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki, zespołu HELLP (hemoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość) lub PTB, a także tendencję w kierunku większego ryzyka powikłań w okresie okołoporodowym i noworodkowym.¹⁵

Bierna ochrona niemowlęcia

Po urodzeniu, a także w pierwszych miesiącach życia układ odpornościowy dziecka nie jest w pełni dojrzały, dlatego noworodki i niemowlęta są szczególnie narażone na choroby zakaźne (np. krztusiec, grypę, COVID-19 i choroby dolnych dróg oddechowych wywołane przez wirusa syncytium nabłonka oddechowego [RSV]). Dostępność oraz powszechne stosowanie bezpiecznych i skutecznych szczepionek przeciwko tym chorobom nie zmniejszają zagrożenia dla noworodka i niemowlęcia w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia.¹⁷ Tak jak w większości krajów, także w Polsce pierwszą dawkę szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) podaje się dopiero w 2. miesiącu życia, z kolei szczepionki przeciwko grypie (inaktywowane) zarejestrowano do stosowania dopiero od ukończenia 6. miesiąca życia, podobnie jak szczepionki mRNA przeciwko COVID-19.^18,19 Aktualnie nie ma również żadnej szczepionki przeciwko RSV dla niemowląt (istnieje możliwość zastosowania przeciwciał monoklonalnych do immunizacji biernej, np. paliwizumabu, który w Polsce jest dostępny bezpłatnie w ramach programu lekowego B.40 dla wąskiej populacji niemowląt z grup ryzyka).²⁰

Ten brak odporności może być częściowo zrekompensowany przez aktywny transfer przezłożyskowy swoistych przeciwciał klasy IgG pochodzących od matki. Matka przekazuje w ten sposób noworodkowi odporność bierną. Ilość przekazanych przeciwciał zależy głównie od ich stężenia we krwi matki, dlatego wykonanie określonych szczepień w trakcie ciąży warunkuje uzyskanie najlepszej możliwej ochrony. W tym kontekście znaczenie ma również okres ciąży, w którym wykonano szczepienie, oraz czas, jaki upłynął od szczepienia do porodu (większy odstęp między szczepieniem a urodzeniem dziecka pozwala wydłużyć okno transferu przeciwciał i optymalnie powinien wynosić ≥4 tyg.). Wyniki badań dotyczących stężenia swoistych przeciwciał IgG we krwi pępowinowej oraz rzeczywistego klinicznego efektu szczepienia wskazują, że w tym kontekście optymalne jest szczepienie w II lub III trymestrze.¹⁷

W celu biernej ochrony niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia ciężarnym zaleca się rutynowo szczepienie przeciwko krztuścowi preparatem skojarzonym przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi o zmniejszonej zawartości antygenów błonicy i krztuśca (Tdap), ale także przeciwko grypie i COVID-19. Nowością jest zarejestrowana w lipcu 2023 roku szczepionka przeciwko RSV do stosowania u ciężarnych w profilaktyce biernej chorób dolnych dróg oddechowych o tej etiologii u ich dzieci. Jest to pierwsza szczepionka opracowana i zarejestrowana do stosowania w takim wskazaniu.^21,22

W kontekście odporności biernej przekazywanej noworodkowi naukowcy podnoszą problem hamującego wpływu matczynych przeciwciał na produkcję przeciwciał przez układ odpornościowy noworodka w odpowiedzi na pierwsze szczepienia. Zjawisko to, często określane jako osłabienie lub stłumienie odpowiedzi (blunting), może się utrzymywać nawet ponad rok, w zależności od stężenia matczynych przeciwciał we krwi dziecka przy urodzeniu. Jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka zakażenia dzięki odporności nabytej biernie od matki zdecydowanie przeważa nad niepożądanym efektem stłumienia odpowiedzi immunologicznej.¹⁷ W niedawno opublikowanym populacyjnym badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonym w Australii wykazano, że u niemowląt urodzonych przez kobiety szczepione Tdap w czasie ciąży, w porównaniu z niemowlętami matek nieszczepionych, skuteczność pierwszych 2 dawek DTP była podobna i wyniosła 62,5% vs 71,2% dla pierwszej dawki oraz 83,2% vs 83,6% dla drugiej dawki, ale skuteczność trzeciej dawki szczepienia pierwotnego okazała się nieco mniejsza – 76,5% vs 92,9%. Mimo tej obserwacji zapadalność na krztusiec w obu grupach była podobna i wyniosła 20,7 vs 23,1/100 000, co wskazuje, że nieco mniejsza skuteczność trzeciej dawki DTP nie przekłada się na większe ryzyko krztuśca w 1. roku życia.²³

Aktualne zalecenia dotyczące szczepienia ciężarnych

Szczepienie ciężarnych określonymi preparatami jest powszechną praktyką na całym świecie. Z analizy przeprowadzonej przez Maltezou i wsp. wynika, że w 2021 roku programy szczepień dla ciężarnych były dostępne w 38 z 42 krajów europejskich, przy czym obejmowały głównie szczepienia przeciwko grypie (36 krajów) i krztuścowi (28 krajów).²⁴ Pierwsze zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 kobiet w ciąży (opracowane m.in. przez American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] oraz brytyjski Joint Committee on Vaccination and Immunisation [JCVI]) pojawiły się już w grudniu 2020 roku, niedługo po dopuszczeniu do stosowania pierwszych szczepionek (mRNA),^25,26 a do kwietnia 2022 roku wytyczne takie wydano w 162 krajach na świecie,²⁷ również w Polsce.²⁸ Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko RSV są dopiero opracowywane, ponieważ jest to nowa szczepionka, zarejestrowana w połowie 2023 roku. Wytyczne dotyczące jej stosowania wydał m.in. amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP [p. Stosowanie szczepionki przeciwko RSV u ciężarnych w profilaktyce biernej chorób dolnych dróg oddechowych u niemowląt – przyp. red.]).²⁹

Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciwko krztuścowi zaleca się kobietom między 27. a 36. tygodniem ciąży, a przeciwko grypie – każdej ciężarnej niezależnie od trymestru.¹⁸ Wspólne zalecenia dotyczące szczepienia ciężarnych wydało również Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW) oraz Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR).³⁰ Zalecenia dotyczące szczepienia ciężarnych opracowane przez różne towarzystwa naukowe i komitety doradcze przedstawiono w tabeli 1.

Nie ma dowodów, że szczepienie ciężarnej preparatem „nieżywym”, tzn. niezawierającym zdolnych do replikacji patogenów (inaktywowanym, rekombinowanym, podjednostkowym, skoniugowanym, polisacharydowym, mRNA lub zawierającym toksoidy albo wektory wirusowe niezdolne do replikacji), stwarza ryzyko dla rozwijającego się płodu lub samej ciężarnej. Nie zaleca się jednak szczepienia ciężarnych przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) oraz półpaścowi (brak danych). Szczepionki „żywe” stwarzają teoretyczne zagrożenie dla płodu, dlatego ich podawanie w czasie ciąży jest na ogół przeciwwskazane (p. tab. 2). Korzyści wynikające ze szczepień ciężarnych zazwyczaj przewyższają związane z nimi potencjalne ryzyko, jeżeli ryzyko zachorowania na daną chorobę jest duże, zakażenie może być niebezpieczne dla matki lub płodu, a prawdopodobieństwo, że szczepienie spowoduje jakiekolwiek zagrożenie, jest niewielkie.³¹

Szczepienia rutynowo zalecane ciężarnym

Do szczepień rutynowo zalecanych kobietom w ciąży (p. tab. 2 i ryc.) należą:

• szczepienie przeciwko krztuścowi Tdap (ew. Tdap-IPV),
• szczepienie przeciwko grypie preparatem inaktywowanym lub rekombinowanym (niedostępny w Polsce),
• szczepienie przeciwko COVID-19 – preferowany jest preparat mRNA, ale dopuszcza się użycie innej szczepionki „nieżywej” (np. dostępnej w Polsce szczepionki podjednostkowej, rekombinowanej),
• szczepienie przeciwko RSV (uwaga: do stosowania u kobiet w ciąży zarejestrowano wyłącznie podjednostkową, rekombinowaną szczepionkę Abrysvo).

Kobiety w ciąży zaleca się szczepić Tdap w celu zapobiegania zachorowaniom na krztusiec u ich dzieci w pierwszych miesiącach życia, niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko tej chorobie (Tdap powinno się podać w każdej ciąży). Swoiste przeciwciała wytworzone po zaszczepieniu matki przechodzą przez łożysko do płodu. Wykazano, że takie postępowanie jest bezpieczne zarówno dla ciężarnej, jak i płodu (p. dalej „Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko krztuścowi”) oraz skuteczne (p. dalej „Skuteczność szczepienia przeciwko krztuścowi”).

Zwykle zaleca się, aby Tdap podać w III trymestrze ciąży (między 27. a 36. tc.).³¹ Takie zalecenie uwzględniono również w polskim PSO¹⁸ i na takim samym stanowisku stoi PTGiP, PTW oraz PTMR.²⁸ Niektóre towarzystwa zalecają szczepienie między 20. a 32. tygodniem ciąży,³² a w przypadku dużego ryzyka PTB – nawet między 13. a 26. tygodniem ciąży,^33,34 co pozwala wydłużyć okno transferu przeciwciał (w celu zapewnienia optymalnego przezłożyskowego transferu przeciwciał od matki do płodu Tdap powinno się podać ≥4 tyg. przed porodem). Jeżeli szczepienia nie wykonano w zalecanym przedziale czasu, można je przeprowadzić w dowolnym momencie przed porodem lub niezwłocznie po porodzie, co zapewni dziecku częściową ochronę w ramach strategii kokonu. Kobiety w ciąży nieszczepione lub niekompletnie zaszczepione przeciwko tężcowi powinny dokończyć schemat szczepienia. W schemacie należy uwzględnić 1 dawkę Tdap, optymalnie przypadającą na III trymestr ciąży.^31-33

Wszystkie kobiety, które są lub będą w ciąży (niezależnie od trymestru) w trakcie sezonu epidemicznego grypy, zaleca się rutynowo szczepić przeciwko grypie w celu zapobiegania zachorowaniom na tę chorobę i jej powikłaniom, a także zapewnienia biernej ochrony niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia.^18,28,31 Wykazano, że takie postępowanie jest bezpieczne zarówno dla ciężarnej, jak i płodu (p. dalej „Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko grypie”) oraz skuteczne (p. dalej „Skuteczność szczepienia przeciwko grypie”). Szczepienie można wykonać w każdym trymestrze ciąży (również w I), ale najlepiej przed okresem zwiększonej zachorowalności na grypę w danej populacji (zwykle od września do końca października). Wcześniejsze szczepienie przeciwko grypie (tzn. w lipcu lub sierpniu, jeżeli są dostępne szczepionki przygotowane na aktualny sezon) można rozważyć u kobiet w III trymestrze ciąży, ponieważ takie postępowanie zmniejszy również ryzyko zachorowania na grypę u ich potomstwa w pierwszych miesiącach po urodzeniu.⁵

W Polsce inaktywowane szczepionki przeciwko grypie są dostępne dla ciężarnych oraz kobiet w połogu bezpłatnie (na podstawie recepty z kodem C).³⁵

Wszystkie kobiety w ciąży (niezależnie od trymestru) zaleca się rutynowo szczepić przeciwko COVID-19 w celu zapobiegania tej chorobie i jej powikłaniom. Szczepienie kobiety w czasie ciąży może również zapewnić ochronę przed COVID-19 niemowlęciu w pierwszych miesiącach życia dzięki przezłożyskowemu transferowi swoistych przeciwciał.^30,36,37 Wykazano, że takie postępowanie jest bezpieczne zarówno dla ciężarnej, jak i płodu (p. dalej „Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko COVID-19”) oraz skuteczne (p. dalej „Skuteczność szczepienia przeciwko COVID-19”). Szczepienie można wykonać w każdym trymestrze ciąży, natomiast jego przeprowadzenie w II lub III trymestrze może dodatkowo zapewnić bierną ochronę niemowlęciu. Generalnie ciężarne należy szczepić przeciwko COVID-19 zgodnie z krajowymi zaleceniami, z uwzględnieniem dotychczasowej historii szczepienia pacjentki, preparatem o zaktualizowanym składzie (oznacza to, że ciężarna powinna mieć aktualne szczepienie przeciwko COVID-19; jeżeli wykonano je przed ciążą, to nie trzeba go powtarzać). Większość towarzystw naukowych i komitetów doradczych nie zaleca szczepienia przeciwko COVID-19 w każdej ciąży,^28,32,33,36 choć takie stanowisko przyjęła Światowa Organizacja Zdrowia (WHO),³⁷ kładąc nacisk na bierną ochronę niemowlęcia.

Szczepienie przeciwko RSV zaleca się ciężarnym w celu biernej ochrony niemowląt w pierwszych miesiącach życia przed chorobami dolnych dróg oddech o tej etiologii. W badaniu z randomizacją (RCT) wykazano, że takie postępowanie jest skuteczne (p. dalej „Skuteczność szczepienia przeciwko RSV”) i bezpieczne, choć w tym kontekście amerykański ACIP oraz Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) wyraziły wątpliwości dotyczące teoretycznego ryzyka PTB, tzn. <37. tygodnia ciąży (p. dalej „Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko RSV”).^29,38,39 Z tego powodu w USA szczepionkę zarejestrowano do stosowania w 32.–36. tygodniu ciąży, co w opinii FDA eliminuje potencjalne ryzyko skrajnego wcześniactwa.³⁹ Natomiast takich obaw nie wyraziła Europejska Agencja Leków (EMA), rejestrując szczepionkę do stosowania w 24.–36. tygodniu ciąży, czyli tak jak podawano ją w badaniu klinicznym.²¹ Jeszcze inne stanowisko przyjął brytyjski urząd, rejestrując szczepionkę do stosowania w 28.–36. tygodniu ciąży.

Abrysvo jest nowym preparatem (w Polsce dostępnym od kwietnia/maja 2024 r.), dlatego oficjalne zalecenia krajowych komitetów doradczych i towarzystw naukowych dotyczące jego stosowania u ciężarnych są dopiero opracowywane. W październiku 2023 roku zalecenia wydały amerykański ACIP²⁹ oraz ACOG⁴¹, podtrzymując stanowisko FDA i zalecając szczepienie ciężarnych w 32.–36. tygodniu ciąży (co nie powinno mieć negatywnego wpływu na jego skuteczność). W Europie, mimo szerszej rejestracji EMA, francuski Haute Autorité de Santé (HAS) zaleca szczepienie w 32.–36. tygodniu ciąży.⁴² Z kolei Spanish Society of Gynaecology and Obstetrics oraz hiszpański Advisory Committee on Vaccines i Spanish Association of Paediatrics we wspólnie wydanym stanowisku dopuszczają szczepienie w 24.–36. tygodniu ciąży, choć jako preferowane wskazują jego wykonanie w 32.–36. tygodniu ciąży.⁴³ Brytyjski JCVI zaleca szczepienie w 28.–36. tygodniu ciąży, czyli zgodnie z rejestracją przez tamtejszy urząd.⁴⁴ Dotychczas nie uwzględniono tego szczepienia w polskim PSO na 2024 rok (dokument opublikowano, zanim szczepionka pojawiła się na rynku), ale PTW przyjęło podobne stanowisko jak eksperci z Hiszpanii.^18,45

W przypadku szczepienia przeciwko RSV istotna jest również pora roku. Należy je wykonać w takich miesiącach, aby zapewniało ochronę niemowlętom, których pierwsze miesiące życia przypadną na sezon zakażeń RSV. W związku z tym amerykański ACIP zaleca, aby dawkę szczepionki podać w okresie od września do stycznia (czyli ok. 1–2 mies. przed przewidywanym rozpoczęciem sezonu zakażeń i 2–3 mies. przed jego przewidywanym zakończeniem).²⁹

Należy pamiętać, że obecnie dostępne są 2 szczepionki przeciwko RSV, ale tylko jedna z nich – Abrysvo – została zarejestrowana do stosowania u ciężarnych, oraz że aktualnie nie ma żadnej szczepionki przeciwko RSV przeznaczonej dla dzieci (wg opublikowanego niedawno raportu amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention [CDC] wiele ciężarnych omyłkowo zaszczepiono preparatem zarejestrowanym wyłącznie do stosowania u osób starszych, a ponadto zdarzyły się przypadki podania niemowlętom szczepionki przeciwko RSV zamiast przeciwciał monoklonalnych).⁴⁶

Zgodnie z ogólnymi zasadami szczepień dopuszcza się podanie wszystkich powyższych szczepionek w trakcie jednej wizyty. W takiej sytuacji każde wstrzyknięcie należy wykonać w odległości ≥2,5 cm od pozostałych lub w różne kończyny (metoda preferowana przy podawaniu szczepionek związanych z większym ryzykiem miejscowych niepożądanych odczynów poszczepiennych [NOP]; p. Jak podawać dorosłym kilka szczepionek na jednej wizycie? – przyp. red.). W celu łagodzenia ewentualnych miejscowych i ogólnoustrojowych NOP, zwłaszcza gorączki, ciężarnym należy proponować paracetamol. Nie ma również konieczności zachowania określonego odstępu między podaniem tych szczepionek i immunoglobuliny anty-D.³¹

Szczepienia dopuszczalne u ciężarnych w razie występowania wskazań

Nie ma przesłanek teoretycznych ani dowodów potwierdzających, że szczepienie kobiety w ciąży preparatem „nieżywym” stwarza ryzyko dla rozwijającego się płodu lub dla niej samej. Dlatego jeżeli istnieją wskazania do podania ciężarnej określonej szczepionki „nieżywej” z powodu dużego ryzyka zakażenia (np. w razie ekspozycji zawodowej, planowanej podróży) lub indywidualnych czynników ryzyka ciężkiego przebiegu danej choroby (np. w przypadku przewlekłych chorób towarzyszących, niedoboru odporności), dopuszcza się takie postępowanie, pod warunkiem że nie występują ogólne przeciwwskazania do tego szczepienia i w danej sytuacji klinicznej korzyści z jego przeprowadzenia przewyższają związane z nim teoretyczne ryzyko. U kobiet w wieku rozrodczym ze znanymi czynnikami ryzyka zalecane szczepienia warto wykonać przed ciążą.³¹

Do szczepień dopuszczalnych u kobiet w ciąży w razie występowania wskazań (p. tab. 2 i ryc.) należą:

• szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B,
• szczepienie przeciwko WZW typu A,
• szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy,
• szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b,
• szczepienie przeciwko pneumokokom,
• szczepienie przeciwko meningokokom grup B oraz A, C, W i Y
• szczepienie przeciwko polio,
• szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM),
• szczepienie przeciwko wściekliźnie,
• szczepienie przeciwko cholerze preparatem „nieżywym”,
• szczepienie przeciwko durowi brzusznemu preparatem „nieżywym”,
• szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu.

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko WZW typu B i można je wykonać u ciężarnych nieuodpornionych (bez udokumentowanego szczepienia w pełnym 3-dawkowym schemacie lub przechorowania WZW typu B), zwłaszcza jeżeli ryzyko zakażenia jest duże (np. bliski kontakt z chorym na WZW typu B, narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi).^30,32,33,47 Dostępne dane wskazują, że podanie szczepionki ciężarnej nie pociąga za sobą niekorzystnych następstw dla przebiegu ciąży ani dla płodu.^48-50 Oprócz zapewnienia oczywistych korzyści indywidualnych szczepienie matki chroni dziecko. Jedną z możliwości przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) jest zakażenie wertykalne (tj. przezłożyskowe i okołoporodowe). Zakażenie w okresie noworodkowym w 90% przypadków przechodzi w zakażenie przewlekłe i jest uważane za czynnik ryzyka marskości wątroby oraz raka drobnokomórkowego wątroby w dorosłości.⁵¹ Dlatego u każdej ciężarnej w 33.–37. tygodniu ciąży oznacza się antygen powierzchniowy HBV w celu oceny wskazań do zastosowania profilaktyki zakażenia HBV u noworodka natychmiast po urodzeniu.⁵²

Status uodpornienia przeciwko WZW typu B warto ocenić u każdej kobiety w wieku rozrodczym, zwłaszcza planującej ciążę (p. ryc.). W tym miejscu należy przypomnieć, że zgodnie z PSO na 2024 rok kobiety nieuodpornione planujące ciążę objęto obowiązkiem szczepienia przeciwko WZW typu B.¹⁸ W praktyce trudno oczekiwać egzekwowania tego obowiązku, ale oznacza to, że dla kobiet ubezpieczonych szczepionka jest bezpłatna.

Szczepienie przeciwko WZW typu A nie jest rutynowo zalecane kobietom w ciąży, jednak zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A  w tym okresie wiąże się z większym ryzykiem niewydolności wątroby, a nawet powikłań ciąży (np. PTB).^53,54 Wskazania do szczepienia przeciwko WZW typu A są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży, a jego wykonanie można rozważyć na przykład u kobiet planujących podróż do regionów o zwiększonej zapadalności na tę chorobę, mających bliski kontakt z chorym na WZW typu A lub ciężarnych z przewlekłymi chorobami towarzyszącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia HAV (np. przewlekłe choroby wątroby, niedobór odporności).^31,32,55 Analiza 139 przypadków podania skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B ciężarnym zarejestrowanym w systemie biernego zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych (VAERS) nie ujawniła żadnych niepokojący sygnałów dotyczących niekorzystnych następstw dla matki i dziecka.⁵⁶

Podobne podejście zaleca się w odniesieniu do szczepienia ciężarnych przeciwko pneumokokom. Jeżeli u ciężarnej stwierdza się czynniki ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (np. anatomiczna lub czynnościowa asplenia, niedobór odporności, przewlekła choroba serca, płuc, nerek lub wątroby), można rozważyć szczepienie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.^30,32,33 Jednak amerykański ACIP zwraca uwagę, że w trakcie ciąży zmniejsza się liczba limfocytów T CD4 i występuje nieznaczna immunosupresja, co sugeruje możliwość osłabionej odpowiedzi immunologicznej na szczepionki przeciwko pneumokokom.⁶² Większość dostępnych danych na temat bezpieczeństwa tych szczepionek u ciężarnych dotyczy preparatów polisacharydowych.^63-73 W kilku RCT wykazano, że ciężkie NOP po podaniu PPSV-23 ciężarnym obserwowano rzadko, a zdarzenia związane z niepomyślnym przebiegiem ciąży lub niekorzystnymi następstwami dla noworodka występowały z podobną częstością jak u ciężarnych z grup kontrolnych.

Szczepienie preparatami „nieżywymi” stosowanymi rutynowo w medycynie podróży (przeciwko cholerze, durowi brzusznemu, wściekliźnie, japońskiemu zapaleniu mózgu) można rozważyć u ciężarnych planujących podróż zagraniczną do regionu występowania danej choroby, pod warunkiem że podróży nie da się uniknąć, a ryzyko ciężkiego przebiegu choroby lub jej powikłań jest duże.^30-33 Dotyczy to na przykład szczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu przed podróżą do regionu endemicznego, zwłaszcza jeśli planuje się pobyt trwający ≥1 miesiąc lub krótsze, ale częste wyjazdy. Zakażenie wirusem japońskiego zapalenia mózgu w okresie ciąży wiąże się z ryzykiem wewnątrzmacicznego zakażenia płodu i poronienia.^74-76 Przed podróżą do krajów, w których istnieje ryzyko kontaktu z dzikim wirusem polio lub szczepami pochodzenia szczepionkowego (z preparatu doustnego, którego nie stosuje się w Polsce od 2016 r.), można rozważyć również szczepienie przeciwko polio. W takiej sytuacji osobom dorosłym, które otrzymały w dzieciństwie pełne szczepienie podstawowe, zaleca się pojedynczą dawkę przypominającą.^77,78 U ciężarnej można rozważyć podanie Tdap-IPV (co zapewni ochronę przed krztuścem u ich potomstwa w pierwszych miesiącach życia). Tdap-IPV stosuje się rutynowo do szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi w ramach PSO we Francji.⁷⁹

Rozważając szczepienie przeciwko KZM u ciężarnej, należy przede wszystkim indywidualnie ocenić ryzyko narażenia na tę chorobę, które zależy od regionu zamieszkania, podejmowanych aktywności oraz indywidualnych zdrowotnych czynników ryzyka jej ciężkiego przebiegu. W Polsce w 2023 roku zarejestrowano 658 przypadków KZM (zapadalność: 1,76/100 000), ale podobnie jak w innych krajach endemicznych zachorowalność jest różna w poszczególnych regionach kraju i od wielu lat pozostaje największa w województwie podlaskim (gdzie w 2023 r. odnotowano 213 zachorowań, a zapadalność wyniosła 18,67/100 000).⁸⁰ WHO zaleca szczepienie przeciwko KZM ciężarnych mieszkających w regionach o dużej zapadalności na tę chorobę (>5/100 000/rok), natomiast w regionach o średniej lub małej zapadalności (<5/100 000/rok) decyzję o szczepieniu powinno się podjąć na podstawie oceny indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka.⁸¹ Choć KZM występuje rzadko, może mieć ciężki przebieg. Istnieje również ryzyko wertykalnej transmisji wirusa KZM od zakażonej matki na płód; opisano ponadto przypadki jego prawdopodobnego przeniesienia na dziecko przez mleko matki.⁸²

Odrębną kategorię stanowią szczepionki stosowane w profilaktyce poekspozycyjnej ze wskazań życiowych, na przykład przeciwko wściekliźnie lub tężcowi, w przypadku których bilans korzyści i ryzyka jest ewidentnie dodatni. Zgodnie z polskim PSO poekspozycyjne szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i wściekliźnie jest obowiązkowe i bezpłatne. Do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko tężcowi dostępna jest bezpłatnie szczepionka nieskojarzona (T), ale ciężarnej można zaproponować odpłatną Tdap (lub ew. Tdap-IPV), co pozwoli zrealizować rutynowo zalecane w okresie ciąży szczepienie przeciwko krztuścowi.³⁰ Należy pamiętać, że kwalifikację do poekspozycyjnego szczepienia przeciwko wściekliźnie przeprowadza lekarz specjalistycznej poradni chorób zakaźnych.¹⁸

Szczepionki przeciwwskazane u ciężarnych

Zgodnie z ogólnymi zaleceniami ciąża stanowi przeciwwskazanie do podania szczepionek „żywych” (zawierających zdolne do replikacji wirusy lub bakterie), ponieważ istnieje teoretyczne ryzyko zakażenia płodu (szkodliwy wpływ na płód udowodniono jedynie dla szczepionki przeciwko ospie prawdziwej).³¹

Do szczepionek „żywych” przeciwwskazanych u kobiet w ciąży należą:

• skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR),
• szczepionka przeciwko ospie wietrznej,
• szczepionka przeciwko gruźlicy,
• donosowa szczepionka przeciwko grypie,
• szczepionka przeciwko żółtej gorączce,
• szczepionka przeciwko cholerze,
• szczepionka przeciwko dendze.

Szczepienie MMR oraz przeciwko ospie wietrznej jest przeciwwskazane u ciężarnych, ale jednocześnie kobiety w ciąży należą do grupy szczególnie narażonej na ciężkie następstwa zakażenia wirusem różyczki oraz wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Wirus różyczki może przenikać przez łożysko, co zwiększa ryzyko poronienia lub zgonu wewnątrzmacicznego, a także zagraża rozwojem zakażenia wrodzonego u płodu i zespołu różyczki wrodzonej (CRS; ryzyko jest największe, gdy do zakażenia dochodzi w pierwszych 16 tc., a w przypadku zakażenia ≤10 tc. jest szacowane na 90%).⁸³ Z kolei zakażenie VZV w okresie ciąży (niezależnie od czasu, w jakim wystąpiło) zwiększa ryzyko obumarcia płodu, zapoczątkowane do 20. tygodnia ciąży przyczynia się do rozwoju ospy wrodzonej u około 2% płodów, związanej ze śmiertelnością sięgającą 30%, natomiast w okresie okołoporodowym skutkuje ospą noworodkową u 20–50% dzieci. Ponadto zachorowanie ciężarnej na ospę wietrzną w III trymestrze wiąże się z dużym ryzykiem (10–20%) rozwoju ciężkiego zapalenia płuc, w którym śmiertelność sięga 10%.^84,85 Dlatego bardzo ważna jest ocena statusu uodpornienia przeciwko różyczce i ospie wietrznej u każdej kobiety w wieku rozrodczym (p. ryc.). Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko różyczce (preparatem MMR) jest szczególnie zalecane młodym kobietom, które nie zostały dotychczas zaszczepione lub nie chorowały na różyczkę (wg amerykańskiego ACIP odporność przeciwko różyczce potwierdza spełnienie ≥1 z następujących kryteriów: 1) prawidłowo udokumentowane szczepienie ≥1 dawką szczepionki przeciwko różyczce wykonane >1. rż. [z uwagi na odrę i świnkę zaleca się jednak 2 dawki MMR], 2) stwierdzenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki w surowicy lub 3) przechorowanie różyczki potwierdzone laboratoryjnie).⁸⁶ Kobietom planującym ciążę, które nie zostały dotychczas zaszczepione lub nie chorowały na ospę wietrzną, szczególnie zaleca się również szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Kobiety należy poinformować, że nie powinny zachodzić w ciążę przez miesiąc po szczepieniu MMR lub przeciwko ospie wietrznej. Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej lub zajście w ciążę w ciągu miesiąca po szczepieniu nie jest jednak wskazaniem do przerwania ciąży. W dotychczasowych badaniach nie zaobserwowano CRS u dzieci matek zaszczepionych przypadkowo w czasie ciąży lub tuż przed poczęciem dziecka. W kilku badaniach obejmujących niemal 1000 żywo urodzonych noworodków matek zaszczepionych przeciwko różyczce w czasie ciąży lub tuż przed zapłodnieniem nie udokumentowano żadnego przypadku CRS.^87-93 W innym badaniu maksymalne teoretyczne ryzyko rozwoju tego zespołu oszacowano na 2,6%, a faktyczne ryzyko wyniosło 0%. Wykrywano natomiast przeciwciała przeciwko wirusowi różyczki u nieszczepionych niemowląt, co może wskazywać na bierny transport matczynych przeciwciał przez łożysko lub odpowiedź immunologiczną płodu na wirusa szczepionkowego. Nie odnotowano również żadnego przypadku wrodzonego zakażenia VZV ani zespołu zaburzeń związanych z zakażeniem płodu wśród niemowląt urodzonych przez nieuodpornione matki, którym podczas ciąży omyłkowo podano szczepionkę przeciwko VZV.⁹⁴ Z uwagi na ryzyko związane z zakażeniem dzikim wirusem różyczki lub ospy wietrznej ciąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej, gdyż nie można wykluczyć teoretycznego ryzyka zakażenia płodu szczepem szczepionkowym (w 2023 r. na łamach czasopisma „Pediatrics” opisano pojedynczy prawdopodobny przypadek CRS u noworodka, którego matkę przez pomyłkę zaszczepiono MMR w 5. tc.).⁹⁵

Zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej w Polsce, do 10. tygodnia ciąży lub na pierwszej wizycie ciążowej należy zlecić oznaczenie swoistych przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko wirusowi różyczki u każdej kobiety, która nie była szczepiona, nie chorowała na różyczkę lub nie ma odpowiednich informacji na ten temat.⁵² Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego ACIP u wszystkich ciężarnych należy także ustalić status uodpornienia przeciwko ospie wietrznej. Kobiety, które nie są uodpornione przeciwko tym chorobom, należy zaszczepić możliwie najszybciej po porodzie.³¹ U kobiet podatnych na różyczkę nie należy opóźniać szczepienia MMR, nawet jeśli w okresie poporodowym lub w ostatnim trymestrze ciąży otrzymały immunoglobulinę anty-RhD lub inny preparat krwi. W takiej sytuacji po ≥3 miesiącach zaleca się ocenę stężenia swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki (i ew. odrze) w surowicy. Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR ani przeciwko ospie wietrznej.^31,86

Osobnego omówienia wymaga również szczepienie przeciwko żółtej gorączce stosowane w medycynie podróży. Szczepienia tego nie należy wykonywać u ciężarnych, ale ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do jego przeprowadzenia. Można je rozważyć wyłącznie u kobiet w ciąży, które muszą odbyć podróż (wyjazd jest nieunikniony) do rejonów o szczególnie dużym ryzyku zachorowania na żółtą gorączkę.⁹⁶ Należy bardzo starannie ocenić bilans korzyści i ryzyka, uwzględniając trasę planowanej podróży, ryzyko zakażenia w danym regionie świata, przewidywaną ekspozycję na ukłucia komarów, konsekwencje kliniczne w razie zachorowania, a także teoretyczne ryzyko związane ze szczepieniem ciężarnej preparatem „żywym” oraz ryzyko rzadkich, ciężkich NOP związanych swoiście z omawianym szczepieniem. W takiej sytuacji może być konieczna konsultacja z lekarzem zajmującym się medycyną podróży. Istotna jest również znajomość obowiązujących przepisów, ponieważ wiele krajów wymaga tego szczepienia od podróżnych na podstawie Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych.⁹⁷

Jak dotąd nie przeprowadzono dużych, prospektywnych badań oceniających bezpieczeństwo szczepienia przeciwko żółtej gorączce u ciężarnych. Dane z analiz retrospektywnych sugerują, że szczepienie matki podczas ciąży nie zwiększa ryzyka dużych wad płodu, natomiast dane dotyczące ryzyka poronień są niejednoznaczne. Ponadto wykazano, że odpowiedź immunologiczna na szczepienie przeciwko żółtej gorączce u ciężarnych jest zmniejszona, zwłaszcza jeżeli wykonano je w III trymestrze (zgodnie z zaleceniami brytyjskimi, w przypadku podania ostatniej dawki szczepionki ≥10 lat temu w okresie ciąży, szczepienie należy powtórzyć przed kolejną podróżą).^96,97 Szczepienie przeciwko żółtej gorączce u kobiet w ciąży można rozważyć wyłącznie w razie nieuniknionego wyjazdu na tereny szczególnie zagrożone tą chorobą. U kobiet planujących ciążę amerykański ACIP zaleca 4-tygodniowy odstęp między przyjęciem szczepionki a poczęciem.^31,96,97 U kobiet karmiących piersią szczepienie to może być zalecane tylko w wyjątkowych sytuacjach, ponieważ opisano 3 przypadki choroby neurotropowej związanej ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce (YEL-AND) u noworodków karmionych piersią, których matki zaszczepiono przeciwko żółtej gorączce. Niektórzy eksperci zalecają, aby kobiety karmiące piersią, które zaszczepiono w związku z nieuniknioną podróżą do regionów zagrożonych tą chorobą, przerwały karmienie na ≥2 tygodnie, utrzymując laktację.^31,96,97

Szczepionki niezalecane u ciężarnych

Do szczepionek „nieżywych” niezalecanych u kobiet w ciąży należą:

• szczepionki przeciwko HPV,
• szczepionka przeciwko półpaścowi.

Szczepienie przeciwko HPV jest zalecane od ukończenia 9. roku życia, szczególnie dzieciom i nastolatkom przed inicjacją seksualną, a także młodzieży i młodym dorosłym w wieku do 26 lat. Szczepienie można też rozważyć w grupie wiekowej 27–49 lat, ale większość aktywnych seksualnie osób jest już zarażona ≥1 genotypem HPV, więc korzyści ze szczepienia mogą być u nich znacznie mniejsze niż u osób niezakażonych (szczepienie jest zalecane, jeżeli mimo otrzymanych informacji pacjentka lub pacjent chce się zaszczepić). Nie zaleca się natomiast podawania szczepionek przeciwko HPV w czasie ciąży, ponieważ dane dotyczące bezpieczeństwa takiego postępowania są ograniczone i jednocześnie trudno znaleźć dla niego uzasadnienie kliniczne (korzyści). Zatem szczepienie przeciwko HPV należy odroczyć do czasu ukończenia ciąży. Przed szczepieniem nie trzeba jednak wykonywać testu ciążowego, a w razie podania szczepionki w trakcie ciąży nie ma konieczności podejmowania żadnych interwencji. Ograniczone dane wskazują, że podanie szczepionki przeciwko HPV w okresie okołokoncepcyjnym nie zwiększyło ryzyka poronienia samoistnego ani innych powikłań ciąży.^98-100

Niektóre towarzystwa i komitety doradcze (np. kanadyjski) nie zalecają również podawania ciężarnym rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi, ponieważ nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa w tej populacji.³³ Inne gremia dopuszczają szczepienie w razie szczególnie dużego ryzyka półpaśca u ciężarnej (np. ciężki niedobór odporności), ale generalnie zalecają jego wykonanie przed planowaną ciążą lub odroczenie do czasu jej ukończenia.³² Zgodnie ze stanowiskiem amerykańskiego ACIP należy rozważyć odroczenie szczepienia przeciwko półpaścowi do czasu ukończenia ciąży, również u kobiet z grup ryzyka półpaśca.^101,102