Skróty: BCG – szczepienie/szczepionka przeciwko gruźlicy, GKS – glikokortykosteroidy, SMA (spinal muscular atrophy) – rdzeniowy zanik mięśni
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest autosomalną, recesywną chorobą nerwowo-mięśniową, która charakteryzuje się postępującym osłabieniem i zanikiem mięśni. Jej przyczyną jest homozygotyczna delecja lub mutacja genu przeżycia neuronu ruchowego 1 (SMN1), która skutkuje obniżoną ekspresją białka SMN i w konsekwencji degeneracją neuronów ruchowych w komórkach rogu przedniego rdzenia kręgowego i pnia mózgu.
Kluczowy dla niemowląt z SMA jest czas – zarówno w odniesieniu do ustalenia rozpoznania, jak i możliwie szybkiego wdrożenia leczenia modyfikującego przebieg choroby.
W lutym 2021 roku decyzją ministra zdrowia do aktualnego programu badań przesiewowych noworodków dołączono SMA – do 2023 roku przesiew obejmie całą populację noworodków w Polsce. Wprowadzenie skriningu noworodków w kierunku SMA umożliwia szybkie rozpoznanie i wczesne rozpoczęcie terapii genowej, która poprawia rokowanie i zapobiega powikłaniom choroby.
Wprowadzenie na rynek produktu leczniczego Zolgensma (onasemnogen abeparwowek) jest przełomem w leczeniu SMA typu I, aczkolwiek zdajemy sobie sprawę, że staje się też przyczyną wielu wątpliwości związanych z przewlekłym stosowaniem glikokortykosteroidów (GKS) i bezpieczeństwem szczepień w okresie noworodkowym. Onasemnogen abeparwowek jest terapią genową polegającą na wprowadzeniu do komórek funkcjonalnej kopii genu SMN1, z wykorzystaniem ludzkiego adenowirusa (adenowirus serotypu 9 – AAV9) jako nośnika/ wektora. Po podaniu onasemnogenu abeparwoweku obserwuje się silną odpowiedź immunologiczną skierowaną przeciwko kapsydowi wektora wirusowego, która może skutkować zwiększeniem aktywności aminotransferaz wątrobowych i stężenia troponin lub zmniejszeniem liczby płytek krwi. Aby stłumić niekorzystną reakcję immunologiczną, zaleca się zastosowanie leczenia immunomodulującego za pomocą GKS (prednizon w dawce 1 mg/kg mc./24 h na dobę przed podaniem terapii genowej i przez kolejnych 30 dni po jej podaniu). Następnie przez kolejnych 28 dni dawkę GKS należy stopniowo zmniejszać. W niektórych przypadkach dawkę i czas leczenia za pomocą GKS należy dostosować indywidualnie do pacjenta.
Niniejsze stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW) bazuje na dostępnej wiedzy oraz doświadczeniu klinicznym w zakresie szczepień ochronnych. Aktualnie nie są dostępne dane oceniające wpływ stosowanych przewlekle GKS na bezpieczeństwo szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG) u dzieci otrzymujących terapie genowe.
W związku z powyższym Zarząd PTW zaleca:
- Realizację szczepień BCG u wszystkich niemowląt w pierwszych dniach życia przed wypisaniem ze szpitala, zgodnie z zaleceniami zawartymi w Programie Szczepień Ochronnych na 2021 rok.
- Wczesne leczenie choroby podstawowej (SMA), ponieważ korzyści z leczenia przewyższają ryzyko związane z ewentualnymi zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu BCG.
- Zachowanie co najmniej 2-tygodniowego odstępu między podaniem BCG a terapią genową łączoną z GKS.
- Przeprowadzenie rozszerzonej diagnostyki w przypadku niepokojących objawów po podaniu BCG dziecku po terapii genowej.
- Wykonywanie szczepień niemowląt poddanych terapii genowej zgodnie z wiekiem kalendarzowym.
- Kontynuowanie szczepień preparatami inaktywowanymi u dzieci poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu, o ile pozwala na to stan pacjenta. Niemowlęta z SMA, podobnie jak pozostałe dzieci z chorobami neurologicznymi, powinny otrzymać szczepionki z bezkomórkową komponentą krztuścową, najlepiej wysoce skojarzone typu „5 w 1” lub „6 w 1”.
- Odroczenie szczepień realizowanych preparatami „żywymi” (atenuowanymi) w czasie terapii GKS, w tym rozważenie zasadności szczepienia przeciwko rotawirusom z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań.
- Indywidualną kwalifikację do szczepień dzieci objętych terapią genową.
