Jak zaplanować szczepienia u 4-tygodniowego dziecka, u którego rozpoznano postać niemowlęcą rdzeniowego zaniku mięśni?

Jak zaplanować szczepienia u 4-tygodniowego dziecka, u którego rozpoznano postać niemowlęcą (1A) rdzeniowego zaniku mięśni (SMA)? Dziecko zaszczepiono tylko w 1. dobie życia (przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B i gruźlicy [BCG]). Jak ułożyć kalendarz szczepień? Czy są jakieś przeciwwskazania do podania konkretnych szczepionek? Czym dodatkowo zaszczepić?

Planując szczepienia u dziecka z rozpoznanym SMA, należy uwzględnić zarowno przebieg choroby, jak i sposób jej leczenia.

Obecnie dzieci z takim rozpoznaniem mogą otrzymać w Polsce preparat nusinersen (Spinraza). Nusinersen jest oligonukleotydem, który zwiększa skuteczność włączania odpowiednich eksonów, czyli odcinków genu kodującego sekwencję aminokwasów do transkryptów matrycowego kwasu rybonukleinowego (mRNA) kodującego białko SMN2. Lek podaje się dokanałowo po nakłuciu lędźwiowym, aby nukleotydy mogły skutecznie dotrzeć do cytoplazmy neuronów ruchowych. Najczęstszymi objawami niepożądanymi po podaniu leku jest tzw. zespół popunkcyjny (m.in. ból głowy). W mechanizmie działania nusinersenu trudno dostrzec możliwość jakiejkolwiek interakcji ze szczepieniami lub zwiększone ryzyko NOP. Pacjentów leczonych tym lekiem należy szczepić zgodnie z zalecanym Programem Szczepień Ochronnych (PSO).

Drugim z możliwych sposobów leczenia przyczynowego SMA jest terapia genowa z jednorazowym podaniem preparatu onasemnogen abeparwowek (Zolgensma). Mechanizm działania leku również nie stanowi przeciwwskazania do szczepień, jednak ze względu na to, że wywołuje on odpowiedź immunologiczną przeciwko wektorowi wirusowemu (zmodyfikowany adenowirus niezdolny do replikacji) będącego nośnikiem prawidłowego genu, w celu jej stłumienia równocześnie z lekiem podaje się profilaktycznie glikokortykosteroidy (GKS) w dawce immunomodulującej. Leczenie prednizolonem w dawce 1 mg/kg mc. (lub innym preparatem w odpowiedniej dawce) rozpoczyna się dobę przed podaniem leku i prowadzi przez miesiąc, następnie stopniowo zmniejszając dawkę przez kolejne 4 tygodnie. Mimo że nie jest to dawka uznawana za immunosupresyjną, ma ona zmniejszać odpowiedź immunologiczną przeciwko kapsydowi wirusowego wektora, należy więc jednocześnie założyć, że może modyfikować także odpowiedź na szczepienia.

Pytanie dotyczy miesięcznego dziecka, które w pierwszych dobach życia otrzymało „żywą” szczepionkę BCG oraz szczepienie przeciwko WZW typu B. W tym przypadku lekarz staje przed problemem, kiedy najwcześniej po szczepieniu BCG może bezpiecznie rozpocząć leczenie onasemnogenem abeparwowekiem (Zolgensma), które wiąże się również ze stosowaniem GKS. Nie ma danych w piśmiennictwie na temat okresu, jaki powinien minąć od podania szczepionki BCG do podania GKS w ramach „osłony” immunomodulującej terapii genowej SMA. Rekomendacje Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW), oparte na opinii ekspertów, zalecają co najmniej 2-tygodniowy odstęp między szczepieniem BCG a rozpoczęciem takiej terapii (p. Szczepienie BCG w związku z wprowadzeniem terapii genowej rdzeniowego zaniku mięśni – przyp. red.). Zalecenie to uwzględnione także w PSO na rok 2022. Z tego powodu nie zmieniono dotychczasowego zalecenia podawania dzieciom BCG na oddziałach noworodkowych, ponieważ okres 2 tygodni nie wpłynie w większości przypadków na opóźnienie leczenia. Kwalifikacja do leczenia preparatem Zolgensma odbywa się na podstawie dokładnego badania genetycznego, a nie tylko dodatniego wyniku powszechnego badania przesiewowego noworodków.

Kolejny dylemat dotyczy doustnej szczepionki przeciwko rotawirusom (RV), także „żywej”. Zarząd PTW zaleca opóźnienie podania szczepionek „żywych” w czasie immunomodulującej terapii GKS, ale rozważenie zasadności szczepienia przeciwko RV. W zaleceniach Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) i amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dotyczących szczepienia przeciwko RV wśród przeciwwskazań do szczepienia wymienia się ciężkie złożone niedobory odporności, natomiast u pacjentów leczonych GKS można rozważyć podanie tej szczepionki. W takiej sytuacji warto rozważyć, jakie jest ryzyko zakażenia RV u pacjenta. Dzieci przewlekle chore, ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji (do tej grupy zalicza się pacjentów z SMA), są bardziej narażone na zakażenie szpitalne wywołane przez RV. Wydaje się zatem, że rezygnacja ze szczepienia RV powinna być wyjątkiem, zwłaszcza że podczas leczenia trwającego łącznie 2 miesiące istnieje szansa na podanie szczepionki w okresie bez leczenia GKS.

Jeśli w wieku 6 tygodni jeszcze nie rozpoczęto leczenia preparatem Zolgensma i GKS, warto jak najszybciej podać wszystkie szczepienia obowiązkowe i zalecane dla tego wieku, w tym szczepionkę przeciwko RV. Zgodnie z informacją w ChPL stosowanej obecnie w ramach PSO szczepionki RotaTeq wydalanie wirusa szczepionkowego z kałem obserwuje się najczęściej w pierwszym tygodniu po szczepieniu. Jeśli w wieku 6 tygodni dziecko otrzymuje już GKS z powodu leczenia preparatem Zolgensma, można odczekać ze szczepieniem przeciwko RV do momentu zakończenia leczenia, jeśli będzie to jeszcze akceptowalny wiek do podania pierwszej dawki szczepionki. Zgodnie z ChPL preparatu RotaTeq pierwszą dawkę należy podać do 12. tygodnia życia, jednak w wyjątkowych sytuacjach eksperci dopuszczają możliwość podania pierwszej dawki każdej z 2 dostępnych w Polsce szczepionek przeciwko RV do 15. tygodnia życia (14. tż. + 6 dni). W przypadku preparatu Rotarix ChPL nie ogranicza podania pierwszej dawki, cały schemat 2-dawkowy należy zakończyć przed ukończeniem 24. tygodnia życia.

Ze względu na przebieg choroby dziecko z SMA należy w szczególny sposób chronić przed zakażeniami, zwłaszcza układu oddechowego. Mimo iż SMA to postępująca choroba układu nerwowego, zwalnianie tych dzieci ze szczepienia przeciwko krztuścowi jest nieuzasadnione. Wręcz odwrotnie, w kontekście możliwego ciężkiego przebiegu krztuśca u dzieci z zaburzoną wentylacją należy dołożyć wszelkich starań, aby szczepienia te realizować planowo. Jeżeli nie stwierdzono uznanych przeciwwskazań, dziecku opisanemu w pytaniu można podać w wieku 6 tygodni bezkomórkową szczepionkę przeciwko krztuścowi typu „5 w 1” (DTaP-IPV-Hib – bezpłatnie) oraz wszystkie pozostałe szczepionki obowiązkowe przewidziane w tym wieku.

Szczepienie przeciwko pneumokokom dziecko chore na SMA powinno otrzymać w schemacie przeznaczonym dla grup ryzyka, czyli 3+1. Mimo iż nie jest to choroba układu oddechowego, to upośledzenie wentylacji z uwagi na osłabienie siły mięśni kwalifikuje pacjenta do grupy narażonej na ciężki przebieg pneumokokowego zapalenia płuc.

Dziecku choremu na SMA zaleca się również szczepienia:

1. przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y – w schematach i w wieku zgodnymi z rejestracją poszczególnych preparatów;
2. coroczne szczepienie przeciwko grypie – po ukończeniu 6. miesiąca życia.

Należy również pamiętać o szczepieniu osób z najbliższego otoczenia dziecka chorego na SMA przeciwko krztuścowi, grypie i COVID-19 (strategia kokonowa).

Problemem może być organizacja szczepień dla dzieci wymagających wentylacji za pomocą respiratora. Posiadanie respiratora przenośnego umożliwia szczepienie dziecka w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Jeśli jednak dojazd pacjenta nie jest możliwy, w tych wyjątkowych sytuacjach można rozważyć szczepienie w domu, ale tylko w obecności lekarza i pielęgniarki oraz po zapewnieniu dostępu do zestawu przeciwwstrząsowego.

Podsumowując, dziecko chore na SMA1 powinno otrzymać wszystkie szczepionki „nieżywe” jak najszybciej, a szczepienia poza oddziałem noworodkowym należy rozpocząć już w wieku 6 tygodni. Szczepienie przeciwko RV podaje się zgodnie z PSO wszystkim dzieciom leczonym nusinersenem. Wydaje się, że w przypadku terapii genowej preparatem Zolgensma i GKS uzasadnione jest wybranie momentu na szczepienie przeciwko RV przed leczeniem lub po jego zakończeniu.