Technika szczepienia przeciwko gruźlicy

Jak cytować: Daniszewski ES. Praktyka kliniczna – choroby zakaźne. Technika szczepienia przeciwko gruźlicy. Med Prakt. 2026;5:e1-e6

POBIERZ PDF

Jak cytować: Daniszewski ES. Praktyka kliniczna – choroby zakaźne. Technika szczepienia przeciwko gruźlicy. Med Prakt. 2026;5:e1-e6

Skróty: BCG (Bacillus Calmette-Guérin) – szczepionka przeciwko gruźlicy, HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – program szczepień ochronnych, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG) jest nieskojarzoną, „żywą” szczepionką bakteryjną, zawierającą atenuowane (osłabione) prątki Mycobacterium bovis.¹ Szczep wyjściowy został uzyskany przez Alberta Calmette’a (lekarza) i Camille’a Guérina (lekarza weterynarii) w wyniku długotrwałej hodowli laboratoryjnej, prowadzonej w  latach 1908–1921. Proces ten obejmował 231 pasaży wykonywanych co 25 dni na podłożu zawierającym żółć wołową i  ziemniaki. W 1921 roku uzyskano szczep o utraconej zjadliwości, zachowujący jednocześnie właściwości immunogenne i  alergizujące, co umożliwiło jego zastosowanie w profilaktyce gruźlicy.²

Szczepionka stosowana w Polsce

W Polsce stosuje się szczepionkę BCG 10, produkowaną przez firmę Synthaverse S.A. w Lublinie. Preparat wytwarzany jest z prątków należących do podszczepu brazylijskiego Moreau, charakteryzującego się mniejszą resztkową zjadliwością niż niektóre inne podszczepy BCG, co wiąże się z mniejszym ryzykiem nasilonych odczynów miejscowych i  uogólnionych.^2,3 Charakterystykę podstawowych parametrów szczepionki przedstawiono w tabeli 1.

Zmiany ważne dla POZ i lekarzy rodzinnych

Szczepionkę BCG stosuje się przede wszystkim w profilaktyce ciężkich postaci gruźlicy u dzieci, w szczególności gruźliczego zapalenia opon mózgowo‑rdzeniowych i gruźlicy prosówkowej (ryzyko jest największe u niemowląt i  najmłodszych dzieci).¹ Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie to jest obowiązkowe, a prowadzi się je masowo na oddziałach noworodkowych, gdzie podlegają mu wszystkie noworodki (bez przeciwwskazań) w pierwszych dniach życia przed wypisaniem ze szpitala.

W Polsce nie szczepi się dorosłych, głównie z powodu ograniczonej skuteczności szczepionki w profilaktyce innych postaci tej choroby, w tym gruźlicy płucnej, choć w niektórych krajach (m.in. w Wielkiej Brytanii) szczepienie to zaleca się np. nieuodpornionemu personelowi medycznemu sprawującemu bezpośrednią opiekę na chorymi na gruźlicę lub personelowi laboratoriów narażonemu na bezpośredni kontakt z M. tuberculosis.^4,5

W związku z rozpoczęciem w Polsce programu badań przesiewowych noworodków w kierunku ciężkich złożonych niedoborów odporności (SCID), którego wynik jest znany dopiero po wypisaniu dziecka z oddziału noworodkowego i obowiązkowym szczepieniu BCG, do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) będzie zgłaszać się więcej dzieci, których rodzice nie zgodzili się na szczepienie po urodzeniu przed uzyskaniem wyniku przesiewu (p. także „Wiele hałasu o nic?” – przyp. red.).⁶ Aktualnie Minister Zdrowia i Główny Inspektor Sanitarny nie planują zmian w  dotychczasowych zasadach organizacji szczepień BCG noworodków, jednak w zależności od liczby rodziców opóźniających zgodę na to szczepienie, zmiany (np. powrót szczepienia do POZ) mogą się okazać konieczne w najbliższej przyszłości. Warto zatem, aby lekarze rodzinni i personel pielęgniarski pracujący w POZ zapoznali się z unikatową w wakcynologii techniką wykonania tego szczepienia.

Wskazania do BCG

Zgodnie z aktualnym PSO obowiązkowemu szczepieniu przeciwko gruźlicy podlegają wszystkie noworodki urodzone w Polsce, o ile nie stwierdza się przeciwwskazań medycznych do jego wykonania (p. dalej). Szczepienie BCG wykonuje się raz w  życiu – nie podaje się dawek przypominających (nie zwiększają skuteczności ochrony przed zachorowaniem). Obowiązek realizacji szczepienia w Polsce dotyczy osób do ukończenia 15. roku życia. Zgodnie z PSO szczepienie należy wykonać przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego do domu, optymalnie w ciągu 24 godzin po urodzeniu. W przypadku czasowego opóźnienia z przyczyn medycznych szczepienie należy przeprowadzić jak najszybciej po ustąpieniu stanu będącego przeciwwskazaniem.^7,8 Szczepienie BCG przynosi najwięcej korzyści zdrowotnych, jeśli wykona się je we wczesnym dzieciństwie, czyli do 5. roku życia, szczególnie do 2. roku życia, a najbardziej w okresie niemowlęcym.⁹

Przeciwwskazania do BCG

Przeciwwskazania trwałe:^8‑11

1. niedobory odporności komórkowej wrodzone lub nabyte
2. zakażenie HIV bez względu na stan immunologiczny i kliniczny (u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV szczepienie należy opóźnić do czasu wykluczenia zakażenia HIV u dziecka)
3. stan po przeszczepieniu narządu miąższowego lub macierzystych komórek krwiotwórczych
4. gruźlica (przebyta lub czynna)
5. ciężka reakcja anafilaktyczna na jakikolwiek składnik szczepionki.

Przeciwwskazania czasowe:^8‑11

1. leczenie immunosupresyjne, w tym chemioterapia lub radioterapia powodujące znaczny niedobór odporności
2. stosowanie silnych immunosupresyjnych leków biologicznych (antagoniści TNF‑α [infliksymab, adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab], interleukiny‑1 [anakinra] lub interleukiny‑6 [tocilizumab]) u matki w  okresie ciąży lub w czasie karmienia dziecka piersią – szczepienie można rozpocząć ≥6 miesięcy (lub ≥12 mies. w przypadku infliksymabu) po ostatniej dawce leku (ryzyko ekspozycji dziecka na lek wywołujący istotny niedobór odporności; specjalista prowadzący taką terapię u kobiety ciężarnej lub w okresie laktacji powinien jej zwrócić uwagę na konieczność podawania informacji o tym leczeniu lekarzowi przeprowadzającemu kwalifikację dziecka do szczepień)
3. ciąża
4. brak aktualnego badania anty‑HIV u matki w 33.–37. tygodniu ciąży (dotyczy szczepienia realizowanego jeszcze na oddziale noworodkowym; badanie anty‑HIV u matki należy wykonać jak najszybciej, a szczepienie noworodka wstrzymać do czasu otrzymania wyniku [jeśli dodatni, należy przed podaniem BCG wykluczyć zakażenie HIV u  dziecka])
5. podejrzenie wrodzonego niedoboru odporności (szczepienie należy opóźnić do czasu wykluczenia choroby).

Sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności (zwykle szczepienie zaleca się odroczyć do czasu ustąpienia choroby lub stabilizacji stanu klinicznego):^8‑11

1. umiarkowana lub ciężka ostra choroba przebiegająca z gorączką lub bez gorączki
2. zaostrzenie choroby przewlekłej
3. ciężkie urazy okołoporodowe (zamartwica, wylew wewnątrzczaszkowy)
4. intensywna żółtaczka u noworodka lub niemowlęcia wymagająca diagnostyki (podejrzenie konfliktu serologicznego).

Technika szczepienia BCG

Miejsce anatomiczne wstrzyknięcia

Ryc. 1. Miejsce anatomiczne wstrzyknięcia szczepionki BCG

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szczepionkę BCG należy wstrzykiwać śródskórnie w okolicę mięśnia naramiennego lewej kończyny górnej. Zalecanym miejscem wstrzyknięcia jest górna 1/3 zewnętrznej powierzchni lewego ramienia, w obrębie środkowej części mięśnia naramiennego, powyżej jego dolnego przyczepu (ryc. 1).

Wybór tej lokalizacji wynika z uwarunkowań anatomicznych oraz obserwacji klinicznych dotyczących prawidłowego przebiegu reakcji miejscowej i procesu gojenia. Podanie szczepionki zbyt wysoko, w okolicę szczytu barku (górnej części mięśnia naramiennego), wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowego gojenia oraz powstawania blizny przerostowej lub keloidu.^1,12

Zestaw do wykonania szczepienia BCG

Zaleca się wyznaczyć oddzielne miejsca do przygotowania zawiesiny (rekonstytucji) szczepionki BCG.

Do wykonania szczepienia BCG należy przygotować następujący zestaw:¹²

Ryc. 2. Strzykawka tuberkulinowa

1. plastikowa taca zabiegowa oraz miska nerkowata
2. twardościenny pojemnik na ostre odpady medyczne oraz worek do segregacji odpadów medycznych
3. jałowa strzykawka o pojemności 1 ml (tuberkulinowa z podziałką co 0,01 ml) z tłokiem wyposażonym w szczelny pierścień gumowy (ryc. 2)
4. jałowa strzykawka o pojemności 2 ml do rekonstytucji szczepionki
5. jałowa igła o rozmiarze nie większym niż 0,8 × 40 mm (21 G) lub igła bezpieczna (tępa lub z otworem bocznym) 1,2 × 30 mm (18 G) do pobrania i rozpuszczenia szczepionki
6. jałowa igła jednorazowa (dodatkowo jedna zapasowa) o rozmiarze 0,45 × 16 mm (26 G) lub 0,5 × 25 mm (25 G) do podania szczepionki
7. jałowe gaziki
8. alkoholowy preparat antyseptyczny (70% etanol) do dezynfekcji ampułki
9. preparat dezynfekcyjny do powierzchni
10. preparat do higienicznej dezynfekcji rąk
11. rękawice jednorazowe niejałowe – zgodnie z wytycznymi WHO ich stosowanie przy iniekcji śródskórnej nie jest obligatoryjne, z wyjątkiem sytuacji izolacji kontaktowej pacjenta
12. maseczka medyczna (maseczka chirurgiczna na twarz)
13. szczepionka BCG w ampułce (zgodnie ze zleceniem).

Opis wykonania zabiegu

Przygotowanie szczepionki^10,12,13

Uwaga: Procedurę przygotowania szczepionki należy wykonywać w maseczce medycznej.

1. Wykonaj higienę rąk zgodnie z wytycznymi WHO.
2. Zdezynfekuj powierzchnię stolika zabiegowego i przygotuj niezbędny sprzęt (p. wyżej).
3. Przed użyciem sprawdź nazwę szczepionki, liczbę dawek w ampułce oraz termin ważności. Upewnij się, że liofilizat znajduje się w całości na dnie ampułki (jeśli nie, należy strącić proszek na dno, delikatnie opukując ampułkę).
4. Jałowym gazikiem nasączonym 70% alkoholem etylowym zdezynfekuj szyjkę ampułki z rozpuszczalnikiem oraz ampułkę z  proszkiem i odczekaj do wyschnięcia. Otwórz ampułki poprzez odłamanie szyjki.
5. Z ampułki z rozpuszczalnikiem za pomocą 2-mililitrowej strzykawki pobierz 1 ml (całą zawartość) rozpuszczalnika i wstrzyknij łagodnym strumieniem po górnej ściance ampułki zawierającej liofilizat, delikatnie ją obracając.
6. Pobierz całą zawartość do strzykawki, unikając spieniania i wstrząsania. Następnie delikatnie wymieszaj zawartość poprzez ostrożne obracanie strzykawki do uzyskania jednolitej zawiesiny. Nie wstrząsaj strzykawką, aby uniknąć spienienia i powstania strątów. W przypadku zauważenia strątu szczepionkę należy zutylizować.
7. Ponownie wprowadź zawartość strzykawki do ampułki łagodnym strumieniem po górnej ściance, delikatnie obracając ampułką. Unikaj wstrząsania i spienienia. Delikatnym ruchem kolistym zamieszaj zawiesinę w ampułce.
8. Do strzykawki tuberkulinowej pobierz z ampułki tylko 1 dawkę szczepionki o objętości 0,1 ml i połącz strzykawkę z odpowiednią igłą (najczęściej 26 G). Igła powinna być dobrze dopasowana i umocowana tak, aby ścięcie jej ostrza i podziałka strzykawki były wyraźnie widoczne. Pobrana do strzykawki zawiesina powinna być jednorodna, lekko opalizująca.
9. Przed pobraniem kolejnej dawki z ampułki zawiesinę należy delikatnie wymieszać ruchem okrężnym.
10. Rozpuszczoną szczepionkę należy zużyć bezpośrednio po rekonstytucji (producent nie określił maks. czasu, ale można założyć, że jest to czas wystarczający na podanie przewidzianej liczby dawek). Do czasu zużycia preparat trzeba chronić przed światłem i przechowywać w temperaturze 2–8°C.

Technika szczepienia^10,12,13

Wstrzyknięcie szczepionki BCG metodą śródskórną wymaga odpowiedniego przeszkolenia personelu medycznego, ponieważ jest technicznie bardziej wymagające niż wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.^1,2

Ryc. 3. Technika podania szczepionki BCG – wstrzyknięcie śródskórne

1. Stosuj wyłącznie jałowe, jednorazowe strzykawki i igły zgodnie z zasadą: „1 igła, 1 strzykawka, 1 dawka, 1  pacjent”.
2. Skórę w miejscu planowanego wstrzyknięcia zdezynfekuj 70% alkoholem etylowym i odczekaj do całkowitego wyschnięcia.
3. Zapewnij stabilizację lewej kończyny górnej (szczególnie istotne u noworodków i niemowląt).
4. W warunkach ambulatoryjnych dziecko na czas szczepienia powinno być unieruchomione, a lewe ramię – stabilizowane przez rodzica lub opiekuna (obecność rodzica lub opiekuna dodatkowo uspokoi dziecko).
5. Uchwyć ręką dominującą strzykawkę od góry tak, aby palce znalazły się na jej bocznej powierzchni, co ułatwi wprowadzenie igły pod małym kątem.
6. Uchwyć skórę między kciukiem a palcem wskazującym ręki niedominującej. Igłę wprowadź ruchem półobrotowym ścięciem ku górze, pod kątem 5–15°, niemal równolegle do powierzchni skóry, na głębokość około 2 mm, tak aby ścięcie igły znalazło się w całości w warstwie śródskórnej, co spowoduje lekkie uniesienie skóry (ryc. 3).

Ryc. 4. Białawy pęcherzyk, który powstaje po prawidłowym podaniu szczepionki BCG

7. Kciukiem ręki niedominującej ustabilizuj igłę poprzez delikatne dociśnięcie jej nasadki do skóry.
8. Powoli wstrzyknij szczepionkę śródskórnie w ilości 0,1 ml, naciskając na tłok strzykawki kciukiem ręki dominującej, tak aby na skórze wytworzył się mały pęcherzyk. Nie wykonuj aspiracji.
9. Wycofaj igłę płasko wzdłuż powierzchni skóry. Miejsca wkłucia nie należy uciskać, masować ani przykładać na nie jałowego gazika.
10. Oceń prawidłowość wykonania iniekcji – powinien powstać białawy, dobrze odgraniczony bąbel o średnicy 6–8 mm, który ustępuje po kilku minutach (ryc. 4).

Postępowanie po szczepieniu

1. Wykonanie szczepienia udokumentuj w Karcie uodpornienia, Książeczce zdrowia dziecka, optymalnie również w  e‑Karcie szczepień (wpis elektroniczny zwalnia z obowiązku wpisu w dokumentacji papierowej). Należy wpisać datę i godzinę szczepienia, miejsce anatomiczne wstrzyknięcia, numer serii szczepionki oraz złożyć podpis osoby wykonującej szczepienie.
2. Rodzicowi lub innemu opiekunowi dziecka (a także pacjentowi w przypadku dzieci starszych) należy wyjaśnić zasady postępowania obowiązujące bezpośrednio po wykonaniu wstrzyknięcia, tzn. aby miejsca podania szczepionki nie dotykać ani nie myć.
3. Pacjent powinien pozostawać w gabinecie szczepień lub w jego bezpośredniej bliskości przez 15 minut po zabiegu w  celu obserwacji pod kątem wystąpienia ewentualnych ciężkich reakcji nadwrażliwości. W przypadku pacjentów obciążonych zwiększonym ryzykiem takich zdarzeń, okres obserwacji należy wydłużyć do 30 minut.

Niepożądane odczyny poszczepienne związane z BCG

Szczepionka BCG jest jedną z najbezpieczniejszych szczepionek – pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji (p. także „Kwestionariusze wywiadu przesiewowego przed szczepieniem i inne formularze” – przyp. red.) i prawidłowego wykonania szczepienia. Względnie rzadko powoduje niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), które najczęściej ustępują samoistnie (tab. 2). Ryzyko i nasilenie miejscowych oraz regionalnych NOP po szczepieniu BCG jest większe, gdy szczepionkę przez pomyłkę poda się podskórnie lub domięśniowo (p. także „Błędy wykonawcze przy realizacji szczepień” i  „Jak uniknąć błędów wykonawczych przy szczepieniu i co zrobić w razie ich popełnienia?” – przyp. red.).^2,8,10,11