Jak uniknąć błędów wykonawczych przy szczepieniu i co zrobić w razie ich popełnienia?

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV (human papillomavirus) – wirus brodawczaka ludzkiego, MenA – meningokoki grupy A, MenCYW – meningokoki grupy C, Y i W, PCV-20 (20-valent pneumococcal conjugate vaccine) – 20-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-21 (21-valent pneumococcal conjugate vaccine) – 21-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Błąd: Niewykrycie w wywiadzie przeciwwskazania do szczepienia lub sytuacji wymagającej zachowania szczególnej ostrożności

Jak uniknąć tego błędu? Przy kwalifikacji pacjenta do szczepienia zawsze należy korzystać z wiarygodnego kwestionariusza wywiadu przesiewowego przed szczepieniem. Dzięki temu:

• nie podasz pacjentowi szczepionki, która jest u niego przeciwwskazana;
• wykorzystasz do szczepienia każdą okazję, znając czynniki ryzyka związane z chorobą zakaźną i fałszywe przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepienia (brak szczepienia to brak odporności pacjenta na chorobę, której można zapobiec poprzez szczepienie).

Błąd: Podanie niewłaściwej szczepionki z powodu podobnych nazw preparatów (np. DTaP zamiast Tdap, szczepionka przeciwko półpaścowi zamiast przeciwko ospie wietrznej, PPSV-23 zamiast PCV-20)

Jak uniknąć tego błędu? Sprawdź 3 RAZY, jaką szczepionkę podajesz! Takie błędy często dotyczą szczepionek, które mają podobne nazwy międzynarodowe lub handlowe, lub opakowania. Takie szczepionki przechowuj oddzielnie. Oznacz je wyraźnie w miejscu, w którym są składowane. Do pomyłki może też dojść, gdy na szczepienie w tym samym czasie przychodzi kilku członków rodziny, na przykład rodzeństwo. Szczepionki należy przygotowywać na bieżąco dla jednego członka rodziny, a przed szczepieniem zawsze trzeba sprawdzać imię, nazwisko i datę urodzenia szczepionej osoby.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Poinformuj pacjenta/rodzica, że podano niewłaściwą szczepionkę. Dopilnuj, aby podano właściwy preparat, jeżeli jest to konieczne, z zachowaniem odpowiedniego odstępu od błędnej dawki. Oceń, jak doszło do tego błędu, co pozwoli zapobiec takim pomyłkom w przyszłości.

Błąd: Użycie złego rozpuszczalnika lub podanie wyłącznie rozpuszczalnika.

Jak uniknąć tego błędu? Używaj wyraźnych oznaczeń w miejscu składowania szczepionek. Przechowuj szczepionki razem z ich rozpuszczalnikiem, jeżeli warunki przechowywania są takie same. Sprawdź fiolkę i etykietę rozpuszczalnika 3 RAZY przed rekonstytucją szczepionki. Bądź szczególnie ostrożny w przypadku preparatów wymagających mieszania, których antygeny są obecne zarówno w składniku w postaci proszku, jak i roztworu (np. Menveo).

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Błędy wykonawcze związane z rozpuszczalnikiem mogą osłabić skuteczność szczepionki lub pacjent nie odniesie pełnej korzyści ze szczepienia. W przypadku zastosowania niewłaściwego rozpuszczalnika szczepienie należy powtórzyć (wyjątek: wymienne zastosowanie rozpuszczalników do przygotowania szczepionek przeciwko odrze, śwince, różyczce [MMR]; odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej [MMRV] oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej wyprodukowanych przez firmę Merck, które wykorzystują jałową wodę do wstrzykiwań).

W przypadku użycia niewłaściwego rozpuszczalnika do rekonstytucji szczepionki INAKTYWOWANEJ, podaną dawkę należy uznać za nieważną, a szczepienie powtórzyć najszybciej jak to możliwe. Jeżeli natomiast taka sytuacja będzie miała miejsce przy rekonstytucji szczepionki „ŻYWEJ”, dawkę należy uznać za nieważną, a szczepienie powtórzyć w tym samym dniu lub ≥4 tygodnie po podaniu dawki nieważnej. Zachowanie takiego odstępu jest konieczne, ponieważ po błędnie wykonanym szczepieniu może się wytworzyć częściowa odpowiedź immunologiczna, która zahamuje replikację drobnoustroju szczepionkowego zawartego w kolejnej dawce szczepionki.

Menveo (GSK), szczepionka przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y (MenACWY), jest dostępna w postaci 2 fiolek – jedna zawiera roztwór z antygenami meningokoków grupy C, Y i W (MenCYW), a druga proszek z antygenami meningokoków grupy A (MenA). Jeżeli pacjent otrzyma tylko roztwór, nie będzie chroniony przed zakażeniem MenA. W Polsce choroba meningokokowa wywołana przez MenA występuje bardzo rzadko, ale jest częsta w innych krajach. Jeżeli osoba zaszczepiona wyłącznie roztworem zawierającym antygeny MenCYW nie planuje podróży do tych krajów, nie ma konieczności powtarzania szczepienia. W innych przypadkach szczepienie należy powtórzyć prawidłowo przygotowanym preparatem Menveo lub inną szczepionką przeciwko MenACWY w dowolnym odstępie od niewłaściwego podania dawki.

W przypadku preparatu Pentaxim (DTaP-IPV/Hib [Sanofi]) podanie samego roztworu ze składnikiem DTaP-IPV można uznać za ważną dawkę szczepienia przeciwko błonicy, krztuścowi, tężcowi i polio. Nie wolno mieszać niewykorzystanego proszku z antygenami Haemophilus influenzae typu b (Hib) z wodą do wstrzykiwań. Proszek ten można zmieszać jedynie z roztworem szczepionki Pentaxim lub roztworem soli przeznaczonym do rozpuszczania preparatu Act-Hib. Aby uzyskać rozpuszczalnik dla zaległej dawki szczepienia przeciwko Hib, należy się skontaktować z producentem.

Za nieważne należy uznać podanie samego rozpuszczalnika rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi (Shingrix [GSK]). Szczepienie prawidłowo przygotowanym preparatem należy powtórzyć 4 tygodnie po podaniu nieważnej dawki.

Błąd: Podanie szczepionki po upływie terminu ważności

Jak uniknąć tego błędu? Szczepionki nie powinno się używać, nawet jeśli termin ważności minął tylko 1 dzień wcześniej. Zmieniaj ułożenie szczepionek w miejscu ich przechowywania, tzn. upewnij się, czy szczepionki o krótszym okresie ważności umieszczono bardziej z przodu, dzięki czemu łatwiej po nie sięgnąć. Ustal też częstotliwość, z jaką będzie sprawdzana data ważności przechowywanych szczepionek.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Szczepienie przeterminowaną szczepionką należy uznać na nieważne. W przypadku „żywej” szczepionki szczepienie należy powtórzyć w tym samym dniu lub ≥4 tygodnie po podaniu nieważnej dawki, a w przypadku szczepionki inaktywowanej w dowolnym odstępie czasu. Inną opcją jest wykonanie badań serologicznych potwierdzających odporność poszczepienną, ale dotyczy to szczepionek, dla których określono ochronny poziom swoistych przeciwciał (np. przeciwko odrze, tężcowi, różyczce). Takie rozwiązanie może być jednak bardziej kosztowne. Jeżeli wynik badania serologicznego jest ujemny, wskazane jest powtórzenie szczepienia.

Błąd: Podanie szczepionki w nieprawidłową okolicę anatomiczną lub nieprawidłową drogą

Jak uniknąć tego błędu? W miejscu przygotowywania szczepionek umieść instrukcje wskazujące okolicę anatomiczną i drogę podania każdej szczepionki w poszczególnych grupach wiekowych, tak aby osoba podająca szczepionkę mogła łatwo zweryfikować te informacje. Zaznacz drogę podania na opakowaniu szczepionki.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? U dzieci w wieku ≥3 lat i dorosłych do wstrzyknięć domięśniowych preferowany jest mięsień naramienny, a alternatywną okolicą jest przednioboczna powierzchnia uda. U niemowląt i dzieci przed ukończeniem 3. roku życia okolicą z wyboru jest przednioboczna powierzchnia uda, a alternatywną – mięsień naramienny, pod warunkiem że masa mięśnia jest wystarczająca do wykonania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcia w mięsień naramienny należy wykonywać ostrożnie, aby nie wkłuć igły zbyt wysoko, co może skutkować urazem barku (tzw. uraz barku związany z podaniem szczepionki [shoulder injury related to vaccine administration – SIRVA]). Chociaż nie zaleca się podawania szczepionek w mięsień pośladkowy, dawkę podaną w tę okolicę można uznać za ważną. Wyjątkiem są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, wściekliźnie i wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Dawki tych szczepionek podane w inne okolice niż przednioboczna powierzchnia uda lub mięsień naramienny należy uznać za nieważne.

Błąd: Podanie szczepionki przed osiągnięciem zalecanego wieku lub w zbyt krótkim odstępie czasu od poprzedniej dawki

Jak uniknąć tego błędu? Należy znać minimalne odstępy czasu między poszczególnymi dawkami wszystkich schematów szczepień. Pomocne dla personelu będzie umieszczenie w widocznym miejscu przejrzystego kalendarza szczepień oraz tabeli z zalecanymi minimalnymi odstępami. Jeżeli nie jesteś pewny, czy dawka szczepionki będzie ważna, przed jej podaniem sprawdź obowiązujący program szczepień. Uzyskaj dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta, aby sprawdzić, jakie szczepienia przebył (np. poprzez kontakt z placówką, w której pacjent był wcześniej szczepiony).

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Dawkę szczepionki podaną ≥5 dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu czasu od poprzedniej dawki należy uznać za nieważną i powtórzyć (wyjątki – p. Pomocne źródła, pkt 1). Należy zachować minimalny zalecany odstęp pomiędzy powtórną a NIEWAŻNĄ dawką. Dawkę szczepionki podaną ≥5 dni przed osiągnięciem minimalnego wieku dla wykonania tego szczepienia należy uznać za nieważną i powtórzyć, gdy pacjent osiągnie odpowiedni wiek. Jeżeli dotyczy to „żywej” szczepionki, od podania nieważnej dawki musi upłynąć ≥28 dni.

Błąd: Podanie 2 dawek „żywych” szczepionek w postaci wstrzyknięcia lub donosowej w zbyt krótkim odstępie, co wiąże się z interakcją między tymi szczepionkami.

Jak uniknąć tego błędu? W kwestionariuszu wywiadu przesiewowego przed szczepieniem znajdują się m.in. takie pytania: „Czy dziecko otrzymało jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?”; „Czy otrzymał(a) Pan/Pani jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?”. Koniecznie zadaj je przed szczepieniem. Sprawdź też dokumentację szczepień pacjenta.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Jeżeli pacjent otrzyma 2 „żywe” szczepionki podawane we wstrzyknięciu lub donosowo w odstępie <4 tygodni i nie w tym samym dniu, to dawkę szczepionki podanej w drugiej kolejności należy uznać za nieważną i powtórzyć. Powtórzenie szczepienia należy zaplanować ≥4 tygodnie po podaniu NIEWAŻNEJ dawki.

Uwaga! Szczepionki doustne (przeciwko durowi brzusznemu, rotawirusom, cholerze) można podać równocześnie lub w dowolnym odstępie od innej „żywej” szczepionki podawanej we wstrzyknięciu lub donosowo. Jedynym wyjątkiem jest doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu Ty21a (preparat Vivotif) i doustna szczepionka przeciwko cholerze – szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu należy podać w odstępie ≥8 godzin od szczepionki przeciwko cholerze (wg ChPL Vaxchora odstęp ten powinien wynosić 2 h – przyp. red.).

Błąd: Podanie szczepionki w dawce nieodpowiedniej dla wieku (np. przeciwko grypie, WZW typu A lub B)

Jak uniknąć tego błędu? Sprawdź 3 RAZY, jaką szczepionkę podajesz, aby się upewnić, że podajesz dawkę właściwą dla dziecka lub osoby dorosłej! Szczepionki w dawkach pediatrycznych i dla dorosłych przechowuj na oddzielnych półkach i oznacz je wyraźnie „dla dzieci” oraz „dla dorosłych”. Sprawdź wiek pacjenta i wskazania do szczepienia pod kątem wieku w ulotce danego preparatu.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu?

• Jeżeli dawka jest MNIEJSZA od zalecanej dla wieku, należy ją uznać za nieważną. Jeżeli odkryje się ten błąd zanim pacjent wyjdzie z przychodni, można mu podać jeszcze jedną dawkę pediatryczną (czyli drugą „połowę” dawki). Jeżeli ten błąd odkryje się później, należy najszybciej jak to możliwe podać dawkę właściwą dla wieku. Szczepienia nie należy jednak powtarzać w następujących sytuacjach: jeżeli pacjent kichnie po podaniu donosowej szczepionki lub jeśli niemowlę tuż po podaniu szczepionki przeciwko rotawirusom wypluje ją, uleje lub zwymiotuje.
• Jeżeli dawka jest WIĘKSZA od zalecanej dla wieku, na przykład dziecko otrzyma dawkę dla dorosłych lub 2 dawki tej samej szczepionki na jednej wizycie, szczepienie należy uznać za ważne i poinformować o pomyłce pacjenta lub opiekuna. Zastosowanie większej od zalecanej dawki szczepionki może zwiększać ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych z uwagi na zwiększone stężenie lokalne lub systemowe antygenu, lub innego składnika szczepionki. Pacjent powinien kontynuować schemat szczepienia, ponieważ podanie większej od zalecanej dawki szczepionki nie zastępuje pozostałych dawek uwzględnionych w schemacie szczepienia.
• Dotyczy tylko preparatu Shingrix: jeżeli nie poda się pełnej dawki (np. z powodu wysunięcia się igły, nieprawidłowego działania strzykawki), szczepienie pełną dawką należy powtórzyć niezwłocznie, na tej samej wizycie, lub po upływie 4 tygodni od podania niepełnej dawki.

Błąd: Podanie 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23) i skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV) w tym samym dniu.

Jak uniknąć tego błędu? Jeżeli stosuje się skoniugowaną szczepionkę 20- lub 21-walentną (PCV-20 lub PCV-21), PPSV-23 nie jest zalecana. Jeżeli dorosłemu lub dziecku w wieku >2 lat z grupy ryzyka choroby pneumokokowej poda się skoniugowaną szczepionkę 15-walentną (PCV-15) lub 13-walentną (PCV-13), wskazane jest podanie PPSV-23 w odstępie ≥8 tygodni (u większości dorosłych zaleca się odstęp 1 roku).

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) nie opublikował wytycznych, jak postąpić przy podaniu w tym samym dniu PCV-15 i PPSV-23 lub w odstępie <8 tygodni, natomiast w przypadku PCV-13 nie zalecał powtarzania szczepienia PPSV-23 (wytyczne opublikowane w 2015 r. – przyp. red.). Centers For Disease Control And Prevention (CDC) nie zaleca powtarzania dawki PPSV-23. Jest to wyjątek w typowym postępowaniu w przypadku niezamierzonego skrócenia minimalnego odstępu czasu między dawkami.

Błąd: Podanie szczepionki niezgodnie z zalecanym wiekiem lub schematem szczepienia

Jak uniknąć tego błędu? Jeżeli nie jesteś pewny, czy danemu pacjentowi można podać szczepionkę, sprawdź ulotkę. Szczepionki powinno się podawać zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, chyba że istnieją wskazania do ich podania poza zarejestrowanymi wskazaniami.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Na ogół podanie szczepionki poza zarejestrowanymi wskazaniami nie wymaga powtarzania dawki, jeżeli spełniono warunki co do wielkości dawki, minimalnego wieku i minimalnego odstępu od poprzedniej dawki. Należy jednak sprawdzić, czy dawka zostanie uznana za ważną w realizacji szczepienia obowiązkowego.

Błąd: Użycie do szczepienia igły o niewłaściwej długości.

Jak uniknąć tego błędu? W miejscu przygotowywania szczepionek umieść instrukcje dotyczące technicznych aspektów szczepień, tak aby osoba wykonująca szczepienie mogła łatwo sprawdzić rozmiar igły właściwy dla rodzaju wstrzyknięcia oraz wieku i masy ciała pacjenta.

Co zrobić, jeśli dojdzie do takiego błędu? Długość igły (nie grubość) ma kluczowe znaczenie w aplikacji szczepionki na odpowiednią głębokość. Wstrzyknięcie domięśniowe igłą zbyt krótką dla masy ciała pacjenta należy traktować jako wstrzyknięcie podskórne. Jednak ACIP nie zaleca powtarzania dawki szczepionki podanej podskórnie zamiast domięśniowo, z wyjątkiem szczepionek przeciwko WZW typu B, HPV i wściekliźnie.