Błędy wykonawcze przy realizacji szczepień

13.06.2018
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy i zmniejszone dawki toksoidu błoniczego oraz bezkomórkowych komponentów krztuśca, Hib – Haemophilus influenzae typu b, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych

Streszczenie

W dobie zmniejszającego się zaufania do immunizacji czynnej dbałość o prawidłową realizację szczepień ochronnych powinna być priorytetem lekarzy i pielęgniarek. W niniejszym artykule przedstawiono najważniejsze z punktu widzenia pediatry przykłady błędów popełnianych przy wykonywaniu szczepień ochronnych oraz zaproponowano metody ich zapobiegania w codziennej praktyce lekarskiej i pielęgniarskiej.

Wprowadzenie

Realizacja szczepień ochronnych, jako procedury stosowanej rutynowo, obowiązkowej dla całej populacji, wiąże się z ryzykiem popełniania różnych błędów medycznych. Jednymi z najczęstszych są błędy wykonawcze. Termin „błąd wykonawczy” jest praktycznie tożsamy z pojęciem „błąd techniczny” i często zastępuje to pojęcie w aktualnym piśmiennictwie dotyczącym błędów medycznych.1 Należy podkreślić, że choć w przypadku szczepień ochronnych takie błędy najczęściej popełniają pielęgniarki realizujące podanie szczepionki, to jednak błąd wykonawczy/techniczny może dotyczyć również lekarza kwalifikującego pacjenta do szczepienia ochronnego. Nieprawidłowa procedura wykonywania szczepienia przez personel medyczny może mieć związek z występowaniem niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) i ich niekorzystnych konsekwencji dla pacjenta. W obliczu obserwowanego w ostatnich latach nasilenia postaw antyszczepionkowych w społeczeństwie i zmniejszenia zaufania do szczepień, dążenie do ograniczenia występowania NOP wynikających – bądź co bądź – z niedopatrzenia personelu wydaje się szczególnie istotne.
Nie wiadomo, jak często przy podawaniu szczepionek w Polsce powstają błędy wykonawcze. Według danych brytyjskich dotyczyły one 3,7% wszystkich szczepień ochronnych wykonanych w Wielkiej Brytanii w latach 2009–2011.2 Bundy i wsp., którzy badali zjawisko błędu medycznego, proponują uwzględniać w analizie zdarzeń związanych z realizacją szczepień ochronnych 5 czynników (z ang. the 5 rights – pięć zasad): right patient, right medication, right dosage, right time, right route, czyli właściwy pacjent, właściwy lek, właściwa dawka, właściwy czas i właściwa droga podania.3 W niniejszym artykule opisano wybrane błędy wykonawcze oraz wynikające z nich NOP, z którymi najczęściej spotykają się lekarze POZ zajmujący się szczepieniami ochronnymi w naszym kraju. Skoncentrowano się na najważniejszych sytuacjach praktycznych wynikających z przeglądu piśmiennictwa, obserwacji klinicznych i doświadczeń autorów nabytych w poradni konsultacyjnej do spraw szczepień ochronnych działającej w ramach Poradni Chorób Zakaźnych przy Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych we Wrocławiu.

Zaszczepienie niewłaściwego pacjenta

Sporadycznie przy podawaniu szczepionki zdarza się pomylić pacjentów, zwykle rodzeństwo (ok. 50% przypadków).3 Obecność więcej niż jednego dziecka na wizycie szczepiennej jest uznanym czynnikiem ryzyka błędu medycznego, co wynika z konieczności przeprowadzenia dwóch konsultacji na raz oraz specyfiki pacjentów z tej grupy wiekowej (zwykle trudno jest prowadzić wywiad i badanie, a nawet wykonać samo szczepienie, jeśli w gabinecie jednocześnie przebywa dwoje lub więcej dzieci). Jeśli w gabinecie pediatry lub pielęgniarki rzeczywiście musi jednocześnie przebywać więcej niż jedno dziecko, warto postępować ściśle według określonego schematu, wykonując wszystkie działania po kolei – najpierw należy zebrać wywiad dotyczący jednego dziecka, zbadać je, zakwalifikować do szczepienia, wypełnić dokumentację i zlecić szczepienie, a dopiero po zakończeniu tych działań analogiczną procedurę przeprowadzić u kolejnego dziecka. Podobna zasada powinna dotyczyć pracy pielęgniarki – najpierw szczepienie i wypełnianie pełnej dokumentacji jednego dziecka, a po zakończeniu całego procesu przejście do szczepienia drugiego dziecka. Przed samym szczepieniem warto jeszcze raz sprawdzić dane osobowe dziecka. W celu zmniejszenia ryzyka pomyłek w trakcie zbierania wywiadu czasami konieczne jest również umiejętne pokierowanie wypowiedzi rodziców/opiekunów dzieci, którzy mają tendencję do opowiadania o wszystkich dzieciach na raz.

Inny lub niewłaściwie przygotowany preparat szczepionki

Stosunkowo często zdarzają się także błędy związane z zastosowaniem niewłaściwego preparatu (ok. 1/3 wszystkich błędów technicznych).2 Według danych brytyjskich najczęściej wynikają one z pomylenia preparatów, których nazwy zaczynają się na tę samą literę, a w dalszej kolejności z podobieństwa opakowań, nieuporządkowanego przechowywania szczepionek w lodówce oraz niewystarczającego przygotowania merytorycznego personelu (z niewiedzy na temat preparatu zalecanego dla danego wieku zdarza się, że dzieci otrzymują preparat przeznaczony dla dorosłych). Ostatnio bardzo częstym błędem w Polsce jest niewłaściwa kwalifikacja wiekowa do wykonania szczepienia. Zwykle dotyczy to podania szczepionki zawierającej toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca (dTpa, zarejestrowana od 4. rż.) jako szczepienia przypominającego w 6. roku życia. Ta niezalecana praktyka była usprawiedliwiona przejściowym brakiem dostępu bezkomórkowych preparatów z „dużą” dawką komponentów krztuśca (DTPa) zalecanych u dzieci w 6. roku życia. Decyzję o podaniu mniej immunogennej szczepionki dTpa zamiast DTPa można podjąć w ostateczności, gdy rzeczywiście w najbliższym czasie zastosowanie DTPa będzie niemożliwe. Z obserwacji autorów artykułu wynika jednak, że w niektórych przychodniach (również prywatnych) dzieci w 6. roku życia nadal otrzymują szczepionkę dTpa mimo dostępności preparatu DTPa (przede wszystkim w sektorze państwowym), co jest niezgodne z zapisami w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) i zaleceniami Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2017, s. 31–33 – przyp. red.).4 Takie praktyki zapewne wynikają z usankcjonowania suboptymalnego postępowania, które było konieczne i uzasadnione jakiś czas temu.
Mnogość szczepionek nieskojarzonych przewidzianych w polskim PSO sprzyja powstawaniu pomyłek. Przypadkowe zastosowanie niewłaściwego preparatu szczepionki, na przykład podanie na pierwszej wizycie szczepiennej inaktywowanej szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) zamiast przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), zwykle nie wiąże się z większym ryzykiem NOP. Nawet przypadkowe podanie więcej niż jednej dawki tego samego preparatu podczas jednej wizyty raczej nie skutkuje poważnymi konsekwencjami. Mimo braku danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania podwójnych dawek większości preparatów, od wielu lat postępuje się tak u pacjentów z upośledzeniem układu immunologicznego (np. podaje się im podwójne dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B, które są dobrze tolerowane). Pewne ryzyko pomyłki związane jest także ze stosowaniem preparatów wysoce skojarzonych. Wykazano, że preparaty typu „6 w 1” (DTPa-Hib-IPV-HBV), które są dostępne w postaci ampułkostrzykawek gotowych do podania, wiążą się z mniejszym ryzykiem popełnienia błędu niż preparaty wymagające przygotowania szczepionki przed podaniem (rozpuszczenia liofilizowanej komponenty Hib załączonej w osobnej fiolce w postaci proszku). Wiadomo, że preparaty wymagające rekonstytucji, w porównaniu z preparatami gotowymi do podania, realnie zwiększają ryzyko ominięcia komponenty Hib (ok. 1 przypadek na 47 szczepień) jak również wydłużają czynności pielęgniarskie (o 34 s, czyli prawie o 50%).5

Niewłaściwe przechowywanie szczepionek

Preparaty szczepionek należy przechowywać i transportować w ściśle określonych warunkach chłodniczych (tzw. łańcuch chłodniczy), a niezachowanie tej zasady może skutkować poważnymi konsekwencjami dla pacjenta. Jednym z bardziej spektakularnych przykładów takich sytuacji jest epidemia polio, która wybuchła w 2010 roku w Tadżykistanie w wyniku zmniejszenia odporności zbiorowiskowej związanej z powszechnym stosowaniem źle przechowywanych i stąd nieaktywnych doustnych szczepionek przeciwko poliomyelitis (OPV). W konsekwencji przerwania łańcucha chłodniczego i zdezaktywowania szczepionki na polio chorowały dzieci zaszczepione zgodnie z zaleceniami.6 Choć trudno za to wydarzenie winić lekarzy czy pielęgniarki, którzy nieświadomie podawali pacjentom nieaktywną szczepionkę OPV, przykład ten uzmysławia, że praktycznie każdy etap związany ze szczepieniami ochronnymi – począwszy od produkcji, przez jego dystrybucję, a skończywszy na jego podaniu – wiąże się z ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Kwalifikacja do szczepienia jako źródło błędu wykonawczego

Błędy wykonawcze dotyczące szczepień ochronnych nie są wyłączną domeną personelu pielęgniarskiego, bezpośrednio odpowiedzialnego za wykonanie wstrzyknięcia, lecz również lekarzy kwalifikujących do szczepienia. W szeroko rozumianej definicji błędu technicznego/wykonawczego należy również uwzględnić nieprawidłową kwalifikację pacjenta do szczepienia, które jest niewskazane lub wręcz przeciwwskazane.

Zaszczepienie mimo przeciwwskazań

Kwalifikacja do szczepienia pacjentów z przeciwwskazaniami do jego przeprowadzenia wiąże się z potencjalnym niebezpieczeństwem (np. podanie „żywej” szczepionki pacjentowi w głębokiej immunosupresji, zaszczepienie preparatem, po którym w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna). W piśmiennictwie opisano tragicznie przypadki, w których bezpieczeństwo szczepienia określono jako kontrowersyjne. W 2007 roku Schrauder i wsp. opisali przypadek 4-letniej dziewczynki z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) w trakcie leczenia reindukcyjnego (intensywna faza chemioterapii), u której miesiąc po zaszczepieniu przeciwko ospie wietrznej wystąpiło ciężkie zakażenie szczepionkowym szczepem Oka.7 Mimo szybkiego rozpoczęcia leczenia u pacjentki rozwinął się zespół niewydolności wielonarządowej i nastąpił zgon. Być może dziewczynkę zakwalifikowano do szczepienia zgodnie z obowiązującymi wówczas wytycznymi (liczba limfocytów >1500/µl, zalecana przerwa w chemioterapii), jednak od czasu tego zdarzenia zaostrzono kryteria kwalifikacji do szczepienia przeciwko ospie wietrznej u dzieci z chorobami nowotworowymi i aktualnie wszyscy eksperci są zgodni, że szczepionkę tę można podać dopiero po zakończeniu intensywnej fazy chemioterapii.8,9 W świetle tego wydarzenia niepokojący jest obecny od wielu lat w polskim PSO zapis dotyczący kwalifikacji do bezpłatnego, obowiązkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej: „Obowiązek dotyczy dzieci do ukończenia 12. roku życia (…) z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji.” Ponieważ w większości przypadków remisję hematologiczną sensu stricto osiąga się w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia (zaplanowanego zazwyczaj na łącznie 2 lata), niedoświadczony lekarz może uznać, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest bezpieczne (zgodnie z PSO „obowiązkowe”) u każdego dziecka z ALL w remisji. Nietrudno sobie wyobrazić sytuację, w której wyrywkowe i dosłowne przestrzeganie cytowanego zapisu w PSO prowadzi do tragicznych wydarzeń jak w przytoczonym przykładzie. Należy więc pamiętać, że kwalifikacja do szczepień pacjentów przewlekle chorych wymaga odpowiedniej wiedzy i powinna przebiegać we współpracy z doświadczonym specjalistą (poradnia konsultacyjna ds. szczepień ochronnych, ew. z lekarzem prowadzącym pacjenta).

Niezaszczepienie mimo wskazania

Należy z całą mocą podkreślić, że niewykonanie szczepienia mimo wskazań można rozpatrywać w kategorii błędu medycznego. Taka sytuacja może mieć poważne konsekwencje dla pacjenta i jego otoczenia, na przykład w razie niezakwalifikowania do szczepienia przeciwko wściekliźnie po pogryzieniu przez dzikie zwierzę czy niedopilnowania immunizacji przeciwko WZW typu B u osoby dializowanej. Praktyka kliniczna wskazuje, że najwięcej problemów z wykonaniem szczepień przysparzają szczepienia obowiązkowe w wybranych grupach ryzyka zdefiniowanych w części I.B PSO (Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi). Szczególnie często obserwuje się niedopełnienie obowiązku szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci z wadami serca oraz przewlekłymi chorobami płuc (choć w związku z wprowadzeniem obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom od 1 stycznia 2017 r. dla wszystkich niemowląt takie sytuacje będą coraz rzadsze), a także niedopełnienie obowiązku szczepienia przeciwko ospie wietrznej u zdrowych dzieci z otoczenia dzieci z upośledzeniem odporności (niezależnie od przyczyny niedoboru odporności). Potwierdzeniem tych obserwacji są nadal występujące zachorowania na ospę wietrzną wśród dzieci w immunosupresji (np. w trakcie leczenia onkologicznego) po kontakcie domowym z generalnie zdrowym rodzeństwem chorym na ospę wietrzną. Biorąc pod uwagę jednoznaczny zapis w PSO, takie sytuacje w ogóle nie powinny mieć miejsca. Pamiętajmy, że obowiązkiem lekarza jest przynajmniej poinformowanie o szczepieniach wskazanych dla danego pacjenta, do czego obliguje go zapis Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczeniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi: „Kto (…) wbrew obowiązkowi nie zawiadamia pacjenta lub osoby sprawującej prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną o obowiązku poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub nie informuje o ochronnych szczepieniach zalecanych – podlega karze grzywny”. Należy podkreślić, że niedopełnienie obowiązkowego szczepienia w grupie ryzyka (wymienionego w cz. I.B PSO) jest takim samym błędem jak niedopilnowanie szczepienia, na przykład przeciwko tężcowi u dziecka w 1. roku życia, i tak powinno być postrzegane przez lekarzy zajmujących się szczepieniami ochronnymi. Inną sytuację stanowi brak zgody rodziców/opiekunów na wykonanie szczepienia (fakt ten należy koniecznie odnotować w dokumentacji lekarskiej).

Błędny wybór okolicy anatomicznej do podania szczepionki

Jednymi z najczęściej obserwowanych powikłań poszczepiennych będących konsekwencją błędu wykonawczego są powikłania miejscowe. Mogą one wynikać z błędnej techniki podania szczepionki, w tym zbyt głębokiego lub zbyt płytkiego wykonania wstrzyknięcia, niezachowania zasad aseptyki itp. (p. niżej), a także z suboptymalnego wyboru okolicy anatomicznej do wykonania szczepienia. Choć ten ostatni czynnik intuicyjnie wydaje się być mniej prawdopodobnym źródłem błędu, ponieważ zależy od przestrzegania aktualnych zaleceń, a nie praktycznego doświadczenia we wstrzykiwaniu szczepionek, ten rodzaj NOP nadal obserwuje się u wielu pacjentów. Na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” 2/2017 (p. Jak podawać jednocześnie kilka szczepionek u niemowląt?) szczegółowo omówiono problem niewłaściwego wyboru miejsca szczepienia w przypadku wykonywania wielu wstrzyknięć w czasie jednej wizyty. Warto przypomnieć, że u niemowląt zarówno podskórne, jak i domięśniowe wstrzyknięcia należy wykonywać w mięsień udowy. Niestety w praktyce niektóre dzieci szczepionki domięśniowe i podskórne nadal otrzymują w ramię, co jest niezgodne z zaleceniami.

Błędna technika wstrzyknięcia

Znakomitą większość szczepionek stosowanych u dzieci podaje się w postaci wstrzyknięcia domięśniowego, ewentualnie podskórnego. Zagadnienia związane z wykonywaniem szczepień domięśniowych u dzieci dokładnie opisano we wspomnianym już numerze 2/2017 niniejszego czasopisma. Jedynym wyjątkiem jest szczepienie BCG, które podaje się śródskórnie, i to właśnie ono w polskich realiach przysparza najwięcej trudności technicznych. Powszechnie wiadomo, że właściwe podawanie szczepionki BCG wymaga wprawy, a nieprawidłowa technika jego wykonania wiąże się z występowaniem łagodnych powikłań miejscowych (ryc. 1.A i B). Powikłania miejscowe występują z częstością około 1:1000 dawek szczepionki,10 w większości przypadków u dzieci przed ukończeniem 6. miesiąca życia. Niektórzy autorzy uważają, że ryzyko powikłań jest większe u młodszych niemowląt w związku z niedojrzałością limfocytów Th1 we wczesnym okresie życia, jednak autorzy niniejszego artykułu mają pewne wątpliwości co do tej kwestii. Wydaje się, że w warunkach polskich podanie BCG w późniejszym wieku paradoksalnie wiąże się obecnie z częstszym występowaniem powikłań miejscowych. Przyczyną tego zjawiska jest zapewne sposób organizacji szczepień ochronnych, ponieważ szczepienie przeciwko gruźlicy rutynowo wykonuje się na oddziałach noworodkowych jako obowiązkowe w 1. dobie życia, a w placówkach POZ rzadko (tylko w przypadku dzieci, które z jakichś powodów nie zostały zaszczepione na oddziale noworodkowym). W Polsce szczepienie przeciwko gruźlicy jest obowiązkowe do ukończenia 15. roku życia. W związku z tym pielęgniarki pracujące w przychodniach POZ wykonują je znacznie rzadziej (albo wcale) niż położne i pielęgniarki na oddziałach noworodkowych, a co za tym idzie, mają o wiele mniej okazji do „trenowania” techniki wstrzyknięcia. Szczepienie BCG jest trudne technicznie, a zatem ryzyko popełnienia błędu przez pielęgniarkę, która wykonuje je rzadko, jest o wiele większe niż w przypadku pielęgniarki wykonującej to szczepienie na co dzień na oddziale noworodkowym. W praktyce wcale nierzadkim zjawiskiem jest również odmowa ze strony POZ podania BCG dziecku dotąd nieszczepionemu, właśnie ze względu na ryzyko nieprawidłowego wykonania szczepienia. Występowanie NOP po BCG zależy również od rodzaju szczepu BCG użytego do produkcji szczepionki.10 Jednak za najczęstszą przyczynę NOP po szczepieniu BCG uznaje się zbyt głębokie wkłucie, czyli podanie podskórne zamiast śródskórnego. W takim przypadku szczep BCG może spowodować rozwój miejscowego stanu zapalnego (ryc. 2.), który rozszerza się, tworząc rozległy naciek miejscowy skóry i okolicznych struktur tkankowych, najczęściej węzłów pachowych, a ostatecznie ich nieropne lub ropne zapalenie (ryc. 3. oraz 4.A i B.). Należy podkreślić, że takie powikłanie może się również rozwinąć w przypadku prawidłowego śródskórnego podania szczepionki, stanowiąc indywidualne uwarunkowania pacjenta. Miejscowe NOP po szczepieniu BCG o charakterze nieropnym zazwyczaj nie wymagają żadnej interwencji medycznej poza baczną obserwacją pacjenta i właściwą pielęgnacją miejsca wkłucia. W przypadku zropienia węzła chłonnego lub zmiany skórnej można rozważyć aspirację treści ropnej igłą, natomiast w razie niezadowalającej poprawy lub wystąpienia limfadenopatii upośledzającej ruchomość kończyny konieczna jest interwencja chirurgiczna.11,12 Nie wykazano skuteczności rutynowego stosowania antybiotykoterapii ani leczenia przeciwprątkowego w przypadku zmian miejscowych po BCG.11 Leczenie przeciwdrobnoustrojowe ma zastosowanie jedynie we wtórnej infekcji bakteryjnej (najczęściej o etiologii gronkowcowej lub S. pyogenes) lub w rozsianym BCG-itis towarzyszącym niedoborom odporności.12 Decyzję o interwencji chirurgicznej należy podejmować ostrożnie, ponieważ ona też jest obaczona ryzykiem powikłań. Aktualnie pod obserwacją poradni ds. szczepień działającej przy Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych we Wrocławiu pozostaje chłopiec, u którego w trzeciej dobie po nacięciu w warunkach sali operacyjnej węzła pachowego powiększonego po szczepieniu BCG rozwinęła się posocznica gronkowcowa.
Wystąpienie odczynów miejscowych po BCG, nawet znacznie nasilonych, nie jest przeciwwskazaniem do wykonania innych szczepień. W takiej sytuacji nie należy odraczać szczepień, a dzieci z NOP po BCG należy szczepić zgodnie z obowiązującym PSO.


Ryc. 1.A i B. Nasilone A B odczyny miejscowe kilka miesięcy po szczepieniu BCG. Oprócz odczynu miejscowego nie występowały inne objawy, dzieci rozwijały się prawidłowo. W trakcie retrospektywnej konsultacji można jedynie przypuszczać, że wystąpienie NOP mogło mieć związek z nieprawidłową techniką podania BCG, nie można jednak wykluczyć indywidualnej reakcji pacjenta na prawidłowo podane szczepienie. W obu przypadkach zmiany ustąpiły samoistnie po kilku miesiącach obserwacji (fot. Agnieszka Matkowska-Kocjan).


Ryc. 2. Nasilony naciek po zbyt głębokim szczepieniu BCG. Dodatkowo szczepienie wykonano w kończynę przeciwną do zalecanej (fot. Leszek Szenborn)


Ryc. 3. Limfadenopatia okolicy pachowej lewej po szczepieniu BCG. Takie powikłanie zazwyczaj ustępuje samoistnie i nie wymaga żadnego postępowania medycznego. Jeśli zmiana upośledza ruchomość kończyny górnej lub ulega zropieniu, konieczne bywa nakłucie igłą lub interwencja chirurgiczna. Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych (w tym przeciwprątkowych) jest niecelowe, o ile nie występują cechy zakażenia uogólnionego (fot. Leszek Szenborn)


Ryc. 4.A i B. Zropienie węzła nadobojczykowego (A) u niemowlęcia po zbyt wysokim (B) podaniu szczepionki BCG (zdjęcie dzięki uprzejmości dr Kamili Ludwikowskiej)

Podsumowanie

Historia medycyny zna przypadki, w których pozornie błahe niedopatrzenia personelu zajmującego się szczepieniami ochronnymi skutkowały poważnymi konsekwencjami – nie tylko dla pacjenta jako jednostki, ale również całej populacji. W celu ograniczenia ryzyka pomyłek podczas wykonywania procedur medycznych warto opracować jednolite standardy postępowania (tab.).

Tabela. Działania pomocne w zmniejszaniu ryzyka błędów związanych z wykonywaniem szczepień ochronnycha
kwalifikacja do szczepienia (czynności lekarskie)
1. sprawdź tożsamość pacjenta
2. na jakie szczepienie pacjent się zgłosił/jakiego szczepienia oczekuje?
3. sprawdź dokumentację szczepień
4. zweryfikuj, które szczepionki należy podać pacjentowi (czy oczekiwania pacjenta są zgodne ze wskazaniami do szczepień, czy można zaproponować mu jeszcze inne szczepienia)
5. sprawdź, czy występują przeciwwskazania do szczepień (dokładny wywiad + badanie przedmiotowe)
6. poinformuj pielęgniarkę, do jakich szczepień zakwalifikowano pacjenta (informacja na piśmie z uwzględnieniem dokładnej nazwy preparatu i drogi podania)
wybór preparatu (czynności pielęgniarskie)
1. wyjmij odpowiednie preparaty z lodówki
2. sprawdź daty ważności
3. sprawdź stan szczepionek
4. sprawdź dawkę
5. przygotuj preparat do podania zgodnie z zaleceniami wynikającymi z ChPL
podanie szczepionki (czynności pielęgniarskie)
1. czy to na pewno właściwy pacjent?
2. czy to na pewno właściwa szczepionka?
3. w jaką okolicę ciała należy wykonać szczepienie?
4. podaj szczepionkę z zastosowaniem właściwej drogi podania (i.m., s.c., p.o. itd.)
5. natychmiast wyrzuć igłę lub ampułkostrzykawkę do odpowiedniego pojemnika na odpadki medyczne (jeśli na ampułkostrzykawce są naklejki z numerem serii szczepionki, zdejmij je przed wykonaniem szczepienia, gdy igła jest jeszcze zabezpieczona)
6. odnotuj podanie szczepionki w dokumentacji pacjenta i pielęgniarskiej
a zmodyfikowano i dostosowano do polskich warunków na podstawie 2. pozycji piśmiennictwa?

Piśmiennictwo:

1. Kit-Wojciechowska M., Przybylski Z.: Błąd medyczny. Homines Hominibus, 2011; 7: 127–141
2. Lang S., Ford K.J., John T. i wsp.: Immunisation errors reported to a vaccine advice service: intelligence to improve practice. Qual. Prim. Care, 2014; 22 (3): 139–146
3. Bundy D.G., Shore A.D., Morloxk L.L., Miller M.R.: Pediatric vaccination errors: application of the “5 rights” framework to a national error reporting database. Vaccine, 2009; 27 (29): 3890–3896
4. Stanowisko Zarządu PTW w sprawie zamiennego stosowania szczepionek DTPa i dTpa w 6. roku życia w ramach Programu Szczepień Ochronnych www.ptwakc.org.pl
5. De Coster I., Fournie X., Faure C. i wsp.: Assessment of preparation time with fully-liquid versus non-fully liquid paediatric hexavalent vaccines. A time and motion study. Vaccine, 2015; 33: 3976–3982
6. UNICEF, WHO: National Immunization Programme Review 2012, Tajikistan
7. Schrauder C., Henke-Gendo K.S.C., Sasse M. i wsp.: Varicella vaccination in a child with acute lymphoblastic leukemia. Lancet, 2007; 369 (9568): 1232–1234
8. Esposito S., Cecinati V., Brescia L., Principi N.: Vaccinations in children with cancer. Vaccine, 2010; 28: 3278–3284
9. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (3): e44–e100
10. Venkataraman A., Yusuff M., Liebsecheutz S.: Management and outcome of Bacille Calmette-Guérin vaccine adverse reactions. Vaccine, 2015; 33 (41): 5470–5474
11. Cuello-García C.A., Pérez-Gaxiola G., Jiménez Gutiérrez C.: Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; (1): CD008 300
12. Elsidig N., Alshahrani D., Alshehri M.: Bacillus Calmette–Guérin vaccine related lymphadenitis in children: Management guidelines endorsed by the Saudi Pediatric Infectious Diseases Society (SPIDS). Int. J. Pediatr. Adolesc. Med., 2015; 2: 89–95

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 7–8 września 2018 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2018 – Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań