Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych po szczepieniu przeciwko gruźlicy

08.08.2022
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: BCG (Bacillus Calmette-Guérin) – szczepionka/szczepienie przeciwko gruźlicy, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

Niemowlę w wieku 9 tygodni, ogólnie zdrowe. Po urodzeniu zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz przeciwko gruźlicy (BCG). Przed tygodniem zauważono ropny odczyn węzłowy w okolicy pachowej po stronie lewej (strona podania BCG). W badaniu podmiotowym i przedmiotowym nie stwierdzono innych niepokojących objawów. Czy dziecko należy skierować na konsultację chirurgiczną? Jak kontynuować szczepienia? Czy należy je odroczyć do czasu ustąpienia tego niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP)?


Ryc. 1. Powiększony węzeł chłonny pachowy po stronie lewej u niemowlęcia po szczepieniu przeciwko gruźlicy

Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych jest znanym NOP po podaniu BCG i zazwyczaj pojawia się 2–3 miesiące po szczepieniu. Najczęściej stwierdza się powiększenie węzłów pachowych po stronie lewej, rzadko węzłów nadobojczykowych (p. ryc. 1–3). Dane z piśmiennictwa wskazują, że powiększenie węzłów chłonnych obserwuje się u <1% zaszczepionych osób bez niedoboru odporności. Częstość limfadenopatii zależy od podszczepu prątka szczepionkowego (szczepionki zawierające podszczep Moreau i Tokio wiążą się z mniejszym ryzykiem wystąpienia takiego NOP).


Ryc. 2. Powiększony węzeł chłonny pachowy po stronie lewej z widoczną przetoką u niemowlęcia po szczepieniu przeciwko gruźlicy

Natomiast przywołany w pytaniu termin „ropny odczyn węzłowy” najczęściej jest mylący w odniesieniu do limfadenopatii po BCG, ponieważ sugeruje typową etiologię bakteryjną (np. wywołaną gronkowcem). Zazwyczaj jednak to, co wygląda jak ropa (prześwieca przez cienką skórę, a potem wydziela się na zewnątrz, gdy wytworzy się przetoka), w istocie jest serowatą treścią, która powstaje wskutek zakażenia węzła prątkami pochodzącymi z BCG. Świadczą o tym wyniki badań mikrobiologicznych materiału pobranego z takich węzłów, które zazwyczaj nie wykazują obecności bakterii typowych dla zmian ropnych (gronkowców lub paciorkowców), ale są dodatnie na obecność prątków (prątki BCG). U zdecydowanej większości dzieci limfadenopatia po BCG wymaga jedynie obserwacji (wyjątkiem jest powiększenie węzłów nadobojczykowych – p. dalej). Choć w piśmiennictwie można znaleźć propozycje bardziej inwazyjnego postępowania (np. aspirację zmiany, interwencję chirurgiczną, leczenie przeciwprątkowe), nie ma jednoznacznych danych naukowych przemawiających za ich stosowaniem.


Ryc. 3. Powiększony węzeł chłonny nadobojczykowy po stronie lewej u niemowlęcia po szczepieniu przeciwko gruźlicy

Praktyka kliniczna wskazuje, że zazwyczaj zupełnie wystarczające jest postępowanie zachowawcze. Taki NOP nie wymaga rutynowej diagnostyki w kierunku niedoboru odporności, a pozostałe szczepienia należy wykonywać terminowo, uspokoiwszy rodziców, że limfadenopatia o takim przebiegu jest odczynem właściwym wyłącznie dla BCG. Inne szczepionki po prostu nie są w stanie wywołać takiego stanu zapalnego węzła. Interwencja chirurgiczna jest potrzebna w absolutnie wyjątkowych sytuacjach, na przykład gdy zmiana jest naprawdę duża i upośledza zakres ruchu w stawie barkowym lub gdy istnieje podejrzenie innej przyczyny limfadenopatii (np. rozrost nowotworowy [zwłaszcza jeżeli zajęte są węzły nadobojczykowe]). Jeśli natomiast zmiana jest niewielka (najczęściej do 1–2 cm), to zazwyczaj wystarczy wyłącznie czujna obserwacja medyczna dziecka (za NOP należy uznać powiększenie węzłów chłonnych do rozmiaru >1 cm).

Możliwe są 3 formy ustąpienia zmiany:

  1. najczęściej powstaje przetoka węzłowo-skórna i dochodzi do samoistnego opróżnienia zmiany (zanim to nastąpi w tkankach miękkich dołu pachowego stwierdza się powiększony węzeł chłonny, który stopniowo „przybliża się” do skóry; skóra nad węzłem stopniowo się zaczerwienia i ulega ścieńczeniu, a węzeł chłonny wyraźnie się uwypukla ponad jej poziom; następnie na szczycie zmiany pojawia się niewielka przetoka, przez którą zaczyna wydzielać się serowata treść węzła)
  2. węzeł stopniowo się zmniejsza aż do całkowitego ustąpienia (zmiana wchłania się)
  3. zmiana ustępuje częściowo z następowym zwłóknieniem węzła w tkankach miękkich.

Rokowanie w każdej z tych sytuacji zazwyczaj jest dobre. Izolowana limfadenopatia po szczepieniu BCG nie jest też wskazaniem do leczenia przeciwprątkowego (choć w piśmiennictwie medycznym można znaleźć publikacje sugerujące takie postępowanie). W przypadku wytworzenia się przetoki i wypływu treści serowatej należy dbać o higienę (preparat dezynfekujący i antyseptyczny, gazik jałowy) aż do czasu jej zaschnięcia i wygojenia się. Czasami przetoka opróżnia się stopniowo, uaktywniając się kilka razy przed całkowitym zanikiem.

Natychmiastowej konsultacji lekarskiej wymagają natomiast dzieci z objawami sugerującymi nadkażenie bakteryjne, takimi jak powiększenie węzłów nadobjczykowych (diagnostyka różnicowa w kierunku choroby rozrostowej), nagłe zaczerwienienie w fazie ewakuacji treści poprzez przetokę, rozprzestrzeniające się poza pierwotne granice zmiany, i/lub zmiana charakteru sączącej się wydzieliny. Niepokój powinna wzbudzić również gorączka. Należy jednak podkreślić, że takie sytuacje zdarzają się bardzo rzadko. Potwierdzają to również doświadczenia własne. W trakcie 12-letniej praktyki w poradni konsultacyjnej ds. szczepień ochronnych nie spotkałam się nigdy z przypadkiem nadkażenia bakteryjnego przetoki węzłowo-skórnej lub niepomyślnym ustępowaniem zmiany (miałam natomiast do czynienia z 1 przypadkiem sepsy wywołanej gronkowcem będącej powikłaniem chirurgicznej ewakuacji zmiany).

Piśmiennictwo:

1. Tuberculosis vaccines. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 2017
2. The Green Book: Tuberculosis. Chapter 32. www.gov.uk/government/publications/tuberculosis-the-green-book-chapter-32
3. Cuello-García C.A., Pérez-Gaxiola G., Jiménez Gutiérrez C.: Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 2013 (1): CD008300
4. Goraya, J.S., Virdi V. S.: Bacille Calmette-Guerin lymphadenitis. Postgrad. Med. J., 2002; 78: 327–329
5. Ko D., Han J.W., Youn J. i wsp.: Clinical Course of Bacillus Calmette-Guerin Lymphadenitis. Children, 2022; 9: 610
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Zakażenia układu moczowego u dzieci
  • Toksoplazmoza u dzieci
  • Odma opłucnowa u dzieci
  • Zakażenia grzybicze u dzieci
  • Zaburzenia somatyzacyjne u dzieci i młodzieży
  • Opryszczka u dzieci
  • Obrzęk naczynioruchowy u dziecka
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci
  • Podgłośniowe zapalenie krtani (krup wirusowy)
  • Wszawica u dzieci

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań