Czy szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom było skuteczne?

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Skróty: CI* – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, OR* – iloraz szans, PCV-7 – skoniugowana 7-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: badanie kliniczno-kontrolne obejmujące okres 4 lat
Populacja: około 3,8 mln dzieci mieszkających w 10 stanach objętych aktywnym nadzorem epidemiologicznym nad zakażeniami bakteryjnymi Centers for Disease Control and Prevention (Active Bacterial Core surveillance – ABCs)
Przypadki (chorzy): 722 dzieci w wieku 2–59 miesięcy (mediana 21 mies., 54% chłopcy), które w latach 2010–2014 zachorowały na IChP potwierdzoną laboratoryjnie (wyizolowanie S. pneumoniae z krwi lub innego płynu ustrojowego jałowego w prawidłowych warunkach)
Kontrola: 2991 zdrowych dzieci odpowiednio dobranych z populacji wyjściowej
Ekspozycja: ≥1 dawka PCV-13
Wyniki: ≥1 dawkę PCV-13 otrzymało 67% dzieci z grupy przypadków oraz 76% dzieci z grupy kontrolnej. Za 30% zachorowań w grupie dzieci z potwierdzoną IChP odpowiedzialne były typy pneumokoka uwzględnione w PCV-13, w tym najczęściej typ 19A, 3 oraz 7F (odpowiednio: 18, 6 i 4% przypadków). Przeprowadzona analiza wykazała, że PCV-13 skutecznie zapobiegała zachorowaniom na IChP niezależnie od typu pneumokoka, który ją wywołał, na IChP wywołaną przez typy pneumokoka uwzględnione w PCV-13 oraz na IChP wywołaną przez szczepy niewrażliwe na antybiotyki, w tym penicylinę (p. tab.).

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przy rejestracji PCV-13 oparto się na wynikach badań dotyczących immunogenności, przyjmując na podstawie wcześniejszych doświadczeń z PCV-7, że stężenie swoistych przeciwciał przeciwko polisacharydowym antygenom otoczkowym wynoszące co najmniej 0,35 µg/ml zapewnia ochronę przed IChP wywołaną danym typem serologicznym pneumokoka.^1,2 Wiadomo już jednak, że to ochronne stężenie w przypadku poszczególnych serotypów może się znacznie różnić,³ dlatego tak ważna jest ocena skuteczności rzeczywistej oszacowana na podstawie badań epidemiologicznych prowadzonych w krajach, w których szczepionkę wprowadzono do szczepień masowych. W 2014 roku ukazała się publikacja Andrewsa i wsp., w której wykazano, że ochronne stężenie przeciwciał jest bardzo zróżnicowane dla poszczególnych typów serologicznych: od 0,14 µg/ml dla serotypu 18C aż do 2,83 µg/ml dla serotypu 3 (p. Typowo swoista skuteczność rzeczywista PCV-13 – przyp. red.).⁴ Wykazano także, że w Anglii, Walii i Północnej Irlandii skuteczność rzeczywista w zapobieganiu IChP po podaniu 2 dawek PCV-13 przed ukończeniem 12. miesiąca życia lub po podaniu jednej dawki PCV-13 po ukończeniu 12. miesiąca życia wyniosła 75% (95% CI: 58–84). Skuteczność rzeczywista wyniosła 90% (95% CI: 34–98) dla serotypów pneumokokowych zawartych w PCV-7 i 73% (95% CI: 55–84) dla sześciu dodatkowych serotypów zawartych w PCV-13, przy czym w szczegółowej analizie nie wykazano rzeczywistej efektywności dla serotypu 3, a ze względu na brak przypadków IChP wywołanej serotypem 5, nie można było ocenić skuteczności PCV-13 dla tego typu serologicznego.

Komentowane badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone w populacji objętej aktywnym systemem nadzoru potwierdza dużą skuteczność rzeczywistą PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypami 7F i 19A, a także skuteczność wobec serotypu 3, co budziło wątpliwości we wcześniejszych badaniach. Badanie zrealizowano na podstawie danych z systemu aktywnego nadzoru nad istotnymi zakażeniami bakteryjnymi działającego na terenie zamieszkałym przez 3,8 miliona dzieci w wieku 2–59 miesięcy. Wiarygodność tego badania wynika z dużej populacji objętej obserwacją oraz stosunkowo dużej liczby przypadków IChP, natomiast ograniczeniem jest jego kliniczno-kontrolna metoda. Należy jednak uznać, że badanie przeprowadzono bardzo starannie.

W badaniu tym wykazano skuteczność rzeczywistą PCV-13 w zapobieganiu IChP u dzieci w wieku 2–59 miesięcy. Bardzo istotna jest skuteczność wobec serotypu 19A, co wiąże się z zapobieganiem IChP wywołanej przez szczepy pneumokoków niewrażliwe na penicylinę, niewrażliwe na wiele antybiotyków oraz na wszystkie antybiotyki analizowane w tej pracy (penicylina, erytromycyna, klindamycyna, kotrimoksazol, tetracyklina, chloramfenikol, lewofloksacyna, ceftriakson, cefotaksym, wankomycyna). Bardzo ważną praktyczną implikacją tego badania jest potwierdzenie skuteczności w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3. Co prawda, w porównaniu z innymi serotypami, precyzja oszacowania efektu jest znacznie mniejsza (szeroki zakres 95% CI: 30,3–94,8), a stężenie ochronne przeciwciał jest bardzo duże (2,83 µg/ml), to jednak wobec ciężkiego obrazu klinicznego zakażeń wywołanych tym serotypem uzyskane wyniki mogą mieć potencjalnie duże znaczenie praktyczne. Autorzy badania słusznie zaznaczyli jednak w dyskusji, że z powodu względnie niedużej liczby przypadków i małej prezycji oszacowania efektu zaobserwowana skuteczność PCV-13 wobec IChP wywołanej przez pneumokoka typu 3 wymaga potwierdzenia w innych badaniach.