Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Małgorzata Inglot
Skróty: CI* – przedział ufności, HBsAg – antygen powierzchniowy
HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCC – rak
wątrobowokomórkowy, HR* – hazard względny, ITT* – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem,
IR – współczynnik zapadalności, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Metodyka: badanie z randomizacją klasterową (randomizacji poddano 41 miast, a nie poszczególnych pacjentów), analiza ITT
Populacja: prawie 80 000 zdrowych niemowląt urodzonych w latach 1983–1990
Interwencja: 3 dawki (0, 1, 6 mies.) szczepionki plazmatycznej przeciwko WZW typu B, pierwsza dawka w ciągu 1. doby życia (39 292 niemowląt – grupa zaszczepionych)
Kontrola: bez interwencji kontrolnej (34 441 niemowląt – grupa nieszczepionych)
Wyniki: Kompletny 3-dawkowy schemat szczepienia otrzymało 98% niemowląt z grupy zaszczepionych (9,7% matek było HBsAg-dodatnich, a urodzone przez nie dzieci oprócz szczepienia nie otrzymały swoistej immunoglobuliny przeciwko HBV). W trakcie badania 23 368 (68%) dzieci z grupy kontrolnej (urodzone po 1986 r.) otrzymało w wieku 10–14 lat 3 dawki szczepienia wychwytującego przeciwko WZW typu B (0, 1, 6 mies.), a 28 988 (73,8%) dzieci z grupy zaszczepionych 1 dawkę szczepienia przypominającego. Mediana czasu obserwacji w obu grupach wyniosła około 25 lat.
W grupie zaszczepionych, w porównaniu z grupą nieszczepionych, stwierdzono (p. tab. 1.):
- ponad 6-krotnie mniejsze ryzyko rozwoju HCC;
- ponad 3-krotnie mniejsze ryzyko zgonu z powodu schyłkowej niewydolności wątroby;
- ponad 3-krotnie mniejsze ryzyko zgonu z powodu piorunującego zapalenia wątroby;
- ponad 4-krotnie mniejszy odsetek osób HBsAg-dodatnich w grupie wiekowej 10–11 lat (2,16 vs 9,03%; OR: 0,22 [95% CI: 0,2–0,25]) oraz ponad 3-krotnie mniejszy w grupie wiekowej 19–28 lat (1,83 vs 6,73%; OR: 0,28 [95% CI: 0,25–0,32]); skuteczność szczepienia wyniosła odpowiednio: 78% (95% CI: 75–80) i 72% (95% CI: 68–75).
Skuteczność szczepienia wychwytującego nastolatków (10–14 lat) wynosiła natomiast zaledwie 21% (95% CI: 10–30).
W grupie dzieci urodzonych przez matki HBsAg-dodatnie, w porównaniu z dziećmi matek HBsAg-ujemnych, stwierdzono prawie 16-krotnie większe ryzyko zakażenia HBV pomimo szczepienia (OR: 15,94 [95% CI: 12,63–20,12]). Podanie tym dzieciom 1 dawki przypominającej szczepionki przeciwko WZW typu B w wieku 10–14 lat zmniejszyło ryzyko zakażenia HBV o 44% (OR: 0,66 [95% CI: 0,46–0,95]).
| Tabela 1. Skuteczność szczepienia niemowląt przeciwko WZW typu B w zapobieganiu zachorowaniom na raka wątrobowokomórkowego (HCC) oraz zgonom z powodu schyłkowej niewydolności wątrobya lub piorunującego zapalenia wątroby w pierwszych 3 dekadach życia | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Punkty końcowe | Czas obserwacjib | Liczba przypadków | IR | HR (95% CI) | Skuteczność szczepienia (95% CI) |
| HCC | |||||
| nieszczepieni | 850 255 | 12 | 1,41 | - | - |
| zaszczepieni | 954 886 | 2 | 0,21 | 0,16 (0,03–0,77) | 84% (23–97) |
| zgon z powodu schyłkowej niewydolności wątrobya | |||||
| nieszczepieni | 850 258 | 17 | 2 | - | - |
| zaszczepieni | 954 886 | 5 | 0,52 | 0,30 (0,11–0,85) | 70% (15–89) |
| zgon z powodu piorunującego zapalenia wątroby | |||||
| nieszczepieni | 101 667 | 28 | 27,54 | - | - |
| zaszczepieni | 114 689 | 12 | 10,46 | 0,31 (0,15–0,66) | 69% (34–85) |
| a w tym, w przebiegu HCC b osobolata | |||||
Wnioski:
Program szczepień przeciwko WZW typu B w okresie niemowlęcym zmniejszył w pierwszych trzech dekadach życia zapadalność na raka wątrobowokomórkowego, a także ryzyko zgonu z powodu schyłkowej niewydolności wątroby (w tym w przebiegu raka wątroby) lub piorunującego zapalenia wątroby. Wyniki badania sugerują również, że należy rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki dzieciom matek HBsAg-dodatnich w celu zwiększenia skuteczności ochrony przed zakażeniem.* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik) oraz w Med. Prakt. Szczepienia. 1/2015, s. 44–45.
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Inglot
Klinka Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów
Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Zapobieganie zakażeniom HBV poprzez szczepienie noworodków należy do priorytetów zdrowia publicznego w wielu krajach, gdyż wirus ten stwarza duże ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby, które po wielu latach może doprowadzić do marskości, a także raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC).
Wskaźniki zachorowalności na HCC różnią się znacznie w zależności od położenia geograficznego (największe są w krajach Afryki Subsaharyjskiej i w południowo-wschodniej Azji – 20–150/100 000). W Polsce nowotwór ten występuje rocznie u 2000– 3000 chorych (wskaźnik zachorowalności wynosi ok. 5/100 000, przeważają mężczyźni).
Qu i wsp. ocenili epidemiologiczną skuteczność szczepień przeciwko HBV w aspekcie ich wpływu na ograniczenie poważnych następstw przewlekłego zakażenia HBV – m.in. zmniejszenie liczby zachorowań na HCC. Badanie przeprowadzono w chińskiej prowincji Qidong, gdzie częstość występowania HCC jest bardzo duża – zachorowalność w analizowanym okresie wynosiła 79,6/100 000 mężczyzn i 23,1/100 000 kobiet.
Autorzy wykazali, że w populacji objętej szczepieniem zachorowalność na HCC w ciągu 30 lat obserwacji zmniejszyła się o 84%, a umieralność z powodu schyłkowej niewydolności wątroby lub piorunującego zapalenia wątroby typu B odpowiednio o 70 i 69%.
Wyniki badania jednoznacznie dowodzą, że program szczepień przeciwko HBV (zwłaszcza rozpoczętych wcześnie, w okresie noworodkowym) jest bardzo skuteczny w profilaktyce zachorowań na HCC. Należy jednak podkreślić, że dotyczy to populacji, w której większość przypadków HCC (70%) wiąże się etiologicznie z zakażeniem HBV.
Korzyści wynikające ze szczepień przeciwko HBV zaobserwowano już wcześniej na Tajwanie, gdzie program szczepień wdrożono w 1983 roku. W opublikowanych analizach wykazano nie tylko zmniejszenie liczby zakażeń HBV, ale także zachorowalności na HCC.
Obowiązkowe szczepienia przeciwko WZW typu B w Polsce wprowadzono w 1997 roku i od tego czasu notuje się wyraźne zmniejszenie zachorowalności: z 23/100 000 w 1995 roku do 4/100 000 w 2013 roku. Jednak, czy obowiązkowe szczepienia przeciwko HBV w Polsce będą miały wpływ na epidemiologię HCC w długoterminowej perspektywie? Należy przypuszczać, że tak, ale prawdopodobnie nie udałoby się potwierdzić spektakularnego efektu, jaki osiągnięto w populacji azjatyckiej, ponieważ w ostatnich latach w Polsce obserwuje się inne czynniki etiologiczne HCC – zwiększa się liczba zakażeń HCV i zaburzeń metabolicznych, nie maleje spożycie alkoholu. Mimo wyraźnego zmniejszenia liczby zakażeń HBV, z roku na rok rejestruje się coraz więcej przypadków HCC. Przeprowadzenie podobnego badania w Polsce byłoby obecnie niemożliwe. W komentowanym badaniu randomizację prowadzono w chińskiej prowincji w latach, gdy dostępność szczepionki była mocno ograniczona i nie budziło to wątpliwości etycznych. Powtórzenie takiego badania w Polsce uniemożliwia krótszy czas od wprowadzenia programu obowiązkowych szczepień ochronnych, istotnie mniejsza zapadalność na HCC oraz znacznie mniejsza liczba przypadków HCC związanych etiologicznie z zakażeniem HBV.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Chang M., You S., Chen C. i wsp.: Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J. Natl. Cancer Inst., 2009; 101: 1348–13552. Habior A.: Rak wątroby – wzrastające zagrożenie. Czy można je zmniejszyć? Medical Science Review – Hepatologia, 2011; 11: 75–80
3. Krupińska O.: Rak wątrobowokomórkowy (HCC) w Polsce – epidemiologia, diagnostyka, realne możliwości terapeutyczne. Rozprawa doktorska, Warszawa, 2015
