Czy zapalenie ślinianek to nowe powikłanie grypy?

01.04.2019
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Skróty: EBV – wirus Ebsteina i Barr, HHV – ludzki wirus herpes

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu,
zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Wprowadzenie

Zapalenie ślinianek o etiologii wirusowej przywodzi na myśl przede wszystkim świnkę, jednak w sporadycznych przypadkach wywołują je także inne wirusy, takie jak niektóre enterowirusy, wirus Epsteina i Barr (EBV) czy ludzki wirus herpes (HHV) typu 6. Do niedawna jako jeden z czynników etiologicznych zapalenia ślinianek sporadycznie wymieniano wirus grypy – w starszym piśmiennictwie dostępnych jest kilka doniesień o pojedynczych zachorowaniach tego typu i jedno opisujące 12 takich przypadków, które wystąpiły w Stanach Zjednoczonych podczas sezonu epidemicznego 1975–1976.1-7 Jednak w ostatnich latach zaobserwowano nowe (?), zaskakujące zjawisko, które rzuca inne światło na zagadnienia związane z wirusowym zapaleniem ślinianek. W 2018 roku pojawiło się kilka publikacji, w których opisano niespotykaną do tej pory liczbę przypadków zapalenia ślinianek wywołanego przez wirus grypy, zidentyfikowanych w sezonie epidemicznym 2014–2015.

„Grypowe” zapalenie ślinianek

Dane amerykańskie

Z doniesienia Elbadawi i wsp.8 wynika, że w grudniu 2014 do Centers for Disease Control and Prevention w Stanach Zjednoczonych zgłoszono 5 przypadków zapalenia ślinianek u pacjentów z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem wirusem grypy. W związku z tą sytuacją w styczniu 2015 roku w Stanach Zjednoczonych podjęto działania mające na celu dokładniejsze zbadanie tego zjawiska. Zalecono, aby wszystkich pacjentów z zapaleniem ślinianek niezwiązanym ze świnką badać w kierunku zakażenia wirusem grypy lub innymi wirusami wywołującymi infekcje dróg oddechowych. Pacjentów, których poddawano dalszym badaniom, identyfikowano według następujących kryteriów: utrzymywanie się od >2 dni objawów klinicznych typowych dla ostrego zapalenia przyusznic (lub obrzęk innych ślinianek), ujemny wywiad w kierunku kontaktu z osobą z potwierdzonym laboratoryjnie zachorowaniem na świnkę oraz (1) potwierdzone laboratoryjnie zakażenie wirusem innym niż wirus świnki (zalecany test polimerazowej reakcji łańcuchowej z odwrotną transkryptazą [RT-PCR], hodowla) LUB (2) dostępny wymaz z policzka odpowiedni do dalszych badań wirusologicznych. W ramach diagnostyki różnicowej przeprowadzono badania w kierunku zakażenia wirusem świnki, ludzkimi wirusami paragrypy (HPIV) 1–4, adenowirusami, wirusami z rodziny Herpesviridae – wirusem cytomegalii (CMV), EBV, wirusem opryszczki zwykłej (HSV) typu 1 i 2, HHV typu 6A i 6B oraz wirusem grypy. Łącznie w okresie od 1 października 2014 roku do 31 maja 2015 roku w 21 stanach potwierdzono 294 przypadki zapalenia ślinianek niezwiązanego ze świnką: u 156 (53%) osób stwierdzono zakażenie wirusem grypy A(H3N2), u 42 (14%) wirusem HHV typu 6B, u 32 (13%) EBV oraz pojedyncze przypadki zakażeń wirusami HPIV typu 2 lub 3, adenowirusami, HSV typu 1 i 2 (u żadnego pacjenta nie wykryto zakażenia wirusem świnki, CMV, HHV typu 6A oraz HPIV typu 1 i 4). U niektórych pacjentów stwierdzono współwystępowanie zakażenia wirusem grypy A(H3N2), HHV typu 6B lub EBV (łącznie koinfekcje dotyczyły 13% przypadków).

Rolfes i wsp.9 podali natomiast, że w podobnym okresie do analizowanego w badaniu Elbadawi i wsp., w Stanach Zjednoczonych wystąpiło jeszcze więcej potwierdzonych przypadków zapalenia ślinianek związanego z zakażeniem wirusem grypy (w 27 stanach stwierdzono 256 zachorowań, najprawdopodobniej w grupie tej byli również pacjenci uwzględnieni w analizie Elbadawi i wsp.). Większość z tych zachorowań dotyczyła pacjentów w wieku do 20 lat (73%), głównie płci męskiej (69%). Autorzy przeprowadzili badanie kliniczno-kontrolne, do którego zakwalifikowali 50 pacjentów z zapaleniem ślinianek niezwiązanym ze świnką i potwierdzonym zakażeniem wirusem grypy oraz 124 osoby bez zapalenia ślinianek z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem wirusem grypy odpowiednio dobrane pod względem wieku, obszaru zamieszkania, daty pobrania próbki do badań oraz historii hospitalizacji. U wszystkich pacjentów z grupy przypadków oraz u 95% osób z grupy kontrolnej stwierdzono zakażenie wirusem grypy A(H3N2) (w grupie kontrolnej u 1 osoby potwierdzono zakażenie krążącym nadal wirusem grypy A(H1N1)pdm09, a u 5 zakażenie wirusem grypy typu B). U większości pacjentów zakażonych wirusem A(H3N2) przeprowadzono dokładniejsze badanie wirusa (analiza filogenetyczna genu hemaglutyniny [HA], w której badano warianty HA: 3C.2a, 3C.3, 3C.3a, 3C.3b), wykazując, że 100% pacjentów z zapaleniem ślinianek oraz 97% osób z grupy kontrolnej (różnica nieistotna statystycznie) było zakażonych wirusem o wariancie genetycznym 3C.2a (32/32). Większość pacjentów z zapaleniem ślinianek zgłaszała ból ślinianki (86%). U większości z nich zapalenie przebiegało jednostronnie (68%). Objawy zapalenia ślinianek występowały średnio 4 dni (0–16) po wystąpieniu objawów ogólnych lub ze strony układu oddechowego i utrzymywały się przez około 4 dni (3–6). 7 osób z grupy przypadków wymagało hospitalizacji, w tym 2 osoby na oddziale intensywnej terapii (nie odnotowano zgonów). Co ciekawe, autorzy badania wykryli pewien związek między wcześniejszym zachorowaniem na świnkę a wystąpieniem zapalenia ślinianek w przebiegu zakażenia wirusem grypy (zachorowanie na świnkę w wywiadzie zgłosiło 11% osób z grupy przypadków i 2% z grupy kontrolnej). Pacjenci z grupy przypadków rzadziej otrzymywali leki przeciwwirusowe, ale częściej byli leczeni antybiotykami.

Dane brytyjskie

Podobne badania w analogicznym sezonie grypowym przeprowadzono w Wielkiej Brytanii.10 Thompson i wsp. przeanalizowali retrospektywnie próbki materiałów pobranych z gruczołów ślinowych od 107 dzieci w wieku 2–12 lat z zapaleniem ślinianek niezwiązanym ze świnką (w sezonie epidemicznym grypy 2014/2015). U 15% badanych wykryto wirusa grypy A(H3N2). Nie stwierdzono zakażeń wirusem grypy A(H1N1)pdm09 ani typu B. W większości przypadków oznaczenie wariantów genetycznych wirusa okazało się niemożliwe (u 1 pacjenta, u którego przeprowadzono to badanie, zidentyfikowano wariant 3C.2a).

Dane kanadyjskie

W odpowiedzi na obserwacje amerykańskie, Chambers i wsp. opublikowali również dane z Kolumbii Brytyjskiej (prowincja Kanady) dotyczące sezonu epidemicznego grypy 2014/2015.11 W 16 (13%) ze 122 próbek pobranych w okresie od 1 września 2014 roku do 17 lutego 2015 roku od pacjentów z zapaleniem ślinianek niezwiązanym ze świnką potwierdzono obecność wirusa grypy A. U 13 z 16 badanych wykryto wirus A(H3N2) wariant 3C.2a, który dominował w tym sezonie epidemicznym.

Wątpliwości

Opisane doniesienia należy traktować jako zupełnie wstępne, które należy dokładnie ocenić w prospektywnym badaniu. Nie wiadomo, czy faktycznie zapalenie ślinianek w przebiegu grypy jest zjawiskiem nowym, czy też występowało już wcześniej, ale pozostawało niezauważone – w końcu kilkaset zachorowań opisanych w Stanach Zjednoczonych to przysłowiowa kropla w morzu wszystkich przypadków grypy w tym kraju. Być może podobne zachorowania występowały już wcześniej, ale nie zgłaszano ich ze względu na ograniczone możliwości diagnostyczne i komunikacyjne. Niespotykana dotąd wykrywalność „grypowego zapalenia ślinianek” może częściowo wynikać z piorunującego postępu informatycznego i diagnostycznego, jaki nastąpił w ciągu ostatnich lat. Nie wiadomo również, czy obserwacje te są charakterystyczne wyłącznie dla wirusa grypy A(H3N2) i jego wariantu genetycznego 3C.2a. Należy również zwrócić uwagę, że opisane przypadki zapalenia ślinianek rozpoznawano wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego – nie wiemy natomiast, jakie były wyniki badań dodatkowych u tych pacjentów, w tym stężenie amylazy (enzymu, którego zwiększone stężenie przemawia za potwierdzeniem zapalenia ślinianki), oraz wyniki badania ultrasonograficznego. Nie można więc wykluczyć, że u niektórych pacjentów zapalenie ślinianek pomylono na przykład z powiększeniem węzłów chłonnych tej okolicy. Możliwe jest również, że zapalenie ślinianek miało wyłącznie koincydencję czasową z zakażeniem wirusem grypy, a nie zależność przyczynowo-skutkową. Zakażenia wirusem grypy występują powszechnie i być może istniał jakiś inny czynnik wywołujący zapalenie ślinianek, na który nałożyło się zakażenie wirusem grypy, lub zakażenie wirusem grypy było jedynie czynnikiem spustowym do rozwoju stanu zapalnego ślinianki w jakimś innym mechanizmie.

Znaczenie kliniczne

Istnieje wiele możliwych scenariuszy wyjaśniających to zjawisko. Niemniej jednak ostatnio opublikowane dane są niezwykle interesujące w kontekście postępowania z pacjentami z objawami zapalenia gruczołów ślinowych. W świetle tych obserwacji wskazane jest, aby u każdego pacjenta z zapaleniem ślinianek rozważać m.in. etiologię grypową. Ma to duże znaczenie kliniczne – w przypadku potwierdzenia zakażenia wirusem grypy możemy zastosować leczenie przeciwwirusowe (oseltamiwirem). Może to również mieć wpływ na decyzję o rozpoczęciu antybiotykoterapii, która w erze powszechnych szczepień przeciwko wirusowi świnki jest zazwyczaj rozważana jako leczenie empiryczne u pacjentów z rozpoznaniem zapalenia ślinianek, a w przypadku potwierdzenia etiologii grypowej i niestwierdzenia cech zakażenia bakteryjnego będzie zbędna.

Podsumowanie

Niewątpliwie omówione wyniki zwróciły już uwagę świata naukowego na występowanie zapalenia ślinianek w przebiegu grypy. Można się spodziewać, że kolejne sezony grypowe dostarczą dalszych doniesień, które – miejmy nadzieję – pozwolą wyjaśnić to zjawisko.

Piśmiennictwo:

1. Brill S.J., Gilfillan R.F.: Acute parotitis associated with influenza type A: a report of twelve cases. N. Engl. J. Med., 1977; 296: 1391–1392
2. Battle S., Laudenbach J., Maguire J.H.: Influenza parotitis: a case from the 2004 to 2005 vaccine shortage. Am. J. Med. Sci., 2007; 333: 215–217
3. Krilov L.R., Swenson P.: Acute parotitis associated with influenza A infection. J. Infect. Dis., 1985; 152: 853
4. Bastien N., Bowness D., Burton L. i wsp.: Parotitis in a child infected with triple-reassortant influenza A virus in Canada in 2007. J. Clin. Microbiol., 2009; 47: 1896–1898
5. Hatchette T.F., Mahony J.B., Chong S., LeBlanc J.J.: Difficulty with mumps diagnosis: what is the contribution of mumps mimickers? J. Clin. Virol., 2009; 46: 381–383
6. Vinagre C., Martínez M.J., Avendano L.F. i wsp.: Virology of infantile chronic recurrent parotitis in Santiago de Chile. J. Med. Virol., 2003; 70: 459–462
7. Barrabeig I., Costa J., Rovira A. i wsp.: Viral etiology of mumps-like illnesses in suspected mumps cases reported in Catalonia, Spain. Hum Vaccin Immunother, 2015; 11: 282–287
8. Elbadawi L.I., Talley P., Rolfes M.A.: Non-mumps viral parotitis during the 2014–2015 influenza season in the United States. Clin. Infect. Dis., 2018; 67: 493–501
9. Rolfes M.A., Millman A.J., Talley P. i wsp.: Influenza-associated parotitis during the 2014–2015 influenza season in the United States. Clin. Infect. Dis., 2018; 67: 485–492
10. Thompson C.I., Ellis J., Galiano M. i wsp.: Detection of influenza A(H3N2) virus in children with suspectedmumps during winter 2014/15 in England. Euro. Surveill., 2015; 20: pii: 21 203
11. Chambers C., Skowronski D.M., Sabaiduc S. i wsp.: Detection of influenza A(H3N2) clade 3C.2a viruses in patients with suspected mumps in British Columbia, Canada, during the 2014/15 influenza season. Euro. Surveill., 2015; 20: doi: 10.2807/1560–7917. ES.2015.20.36.30015
Wybrane treści dla pacjenta
  • Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (prostaty)
  • Zapalenie mięśnia sercowego
  • Przeziębienie, grypa czy COVID-19?
  • Zapalenie gruczołu łzowego
  • Zapalenie najądrza
  • Zaciskające zapalenie osierdzia
  • Zanokcica
  • Szczepienie przeciwko grypie – niepożądane odczyny poszczepienne (NOP)
  • Grypa
  • Szczepienie przeciwko grypie - cena

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań