Nowe podejście do szczepienia pracowników opieki zdrowotnej

Skróty: VPD – choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, OIT – oddział intensywnej terapii, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Dzięki realizacji programów powszechnych szczepień w ciągu kilkudziesięciu lat w Europie udało się wyeliminować niektóre choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (VPD), lub uzyskać nad nimi kontrolę. Mimo to zachorowania na VPD nadal wstępują, nawet w krajach z długą historią szczepień. W ostatnich latach Europa doświadczyła kilku epidemii odry, krztuśca i ognisk epidemicznych wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu A.^1-3 Ogniska VPD nie ominęły również placówek opieki zdrowotnej.^4-6 Aby zapobiec transmisji VPD, kluczowe jest stałe utrzymanie dużego odsetka zaszczepionej populacji, co od pewnego czasu stwarza istotny problem. W jego rozwiązaniu pomocna może być zmiana podejścia do realizacji szczepień, polegająca na odejściu od paradygmatu szczepień dzieci na rzecz szczepień wszystkich grup i w każdym wieku.⁷

Szczególną i niemałą grupę docelową szczepień stanowią pracownicy opieki zdrowotnej (szacuje się, że aktualnie w Europie w placówkach opieki zdrowotnej zatrudnionych jest >25 mln osób, w tym >50% w lecznictwie szpitalnym).⁸ Odpowiednio dobrane programy szczepień pracowników opieki zdrowotnej stanowią zasadniczy element profilaktyki i kontroli zakażeń w placówkach medycznych, którym przyświeca realizacja czterech głównych celów: (1) indywidualna ochrona osób zaszczepionych, (2) ochrona pacjentów przed przeniesieniem zakażenia od pracowników (3) zmniejszenie ryzyka wybuchu ognisk VPD w placówkach opieki zdrowotnej, a także (4) ograniczenie zjawiska nieobecności w pracy (absenteizm) lub obecności pomimo choroby (prezenteizm).^9-11

Wprawdzie dysponujemy uniwersalnymi zaleceniami dotyczącymi szczepień pracowników opieki zdrowotnej,¹² jednak wydaje się, że z uwagi na różnice w lokalnej epidemiologii VPD, przepisach prawnych i organizacji systemów opieki zdrowotnej trudno mówić o jednym uniwersalnym programie szczepień we wszystkich krajach europejskich.

Programy szczepień pracowników opieki zdrowotnej w Europie

Pod koniec 2019 roku międzynarodowy zespół ekspertów opublikował wyniki przeglądu zaleceń dotyczących szczepień pracowników opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach europejskich.¹³ Jakiekolwiek zalecenia dotyczące szczepień pracowników opieki zdrowotnej istnieją we wszystkich 36 krajach uwzględnionych w przeglądzie. Różnią się one jednak między sobą pod względem rodzaju uwzględnionych szczepień, grup docelowych (wszyscy pracownicy vs wybrane grupy) oraz ram prawnych dotyczących ich stosowania (zalecane vs obowiązkowe).

Szczepienia obowiązkowe

Obowiązkowe szczepienia ochronne pracowników opieki zdrowotnej nie są powszechnym zjawiskiem. Funkcjonują one tylko w niektórych krajach europejskich, w odniesieniu do wybranych szczepień lub grup pracowników (p. tab. i ryc.). Najwięcej szczepień obowiązkowych dla pracowników opieki zdrowotnej wprowadziła Albania, Chorwacja, Portugalia i Słowenia, a najczęstszym szczepieniem obowiązkowym jest szczepienie przeciwko WZW typu B. Jest ono obligatoryjne dla pracowników opieki zdrowotnej w 12 krajach, jednak w niektórych z nich dotyczy tylko wybranych grup personelu medycznego. Tylko w Serbii od pracowników należących do grup ryzyka oraz opiekujących się pacjentami z grup ryzyka grypy przy zatrudnieniu wymaga się szczepienia przeciwko grypie. W Serbii, jako w jedynym kraju w Europie, pracownicy laboratoriów narażeni na kontakt z materiałem zakaźnym są zobligowani do szczepienia przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y.¹³ Wszystkie obowiązkowe szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach w Europie wymieniono w tabeli.

Wybrane szczepienia zalecane

W Europie najbardziej uniwersalne są zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko grypie i WZW typu B. Coroczne szczepienie przeciwko grypie zaleca się wszystkim pracownikom placówek opieki zdrowotnej niemal we wszystkich krajach, z wyjątkiem Danii, gdzie pracowników opieki zdrowotnej obowiązują takie same zalecenia jak populację ogólną (p. ryc.). W Finlandii, Norwegii i na Słowacji szczepienie przeciwko grypie zaleca się osobom sprawującym bezpośrednią opiekę nad pacjentami, a w Szwecji opiekującym się pacjentami z ciężkimi niedoborami odporności. Podobnie, niemal we wszystkich krajach, z wyjątkiem Szwecji, pracownikom placówek opieki zdrowotnej zalecane jest szczepienie przeciwko WZW typu B. (p. ryc.). W niektórych krajach szczepienie to zaleca się tylko w wybranych grupach pracowników, głównie osobom szczególnie narażonym na zakażenie, czyli pracownikom laboratoriów (Estonia, Norwegia, Wielka Brytania), mającym kontakt z krwią lub jej preparatami (Finlandia, Litwa), wykonującym procedury inwazyjne (Norwegia, Litwa), pracownikom oddziałów dializ, intensywnej terapii (OIT [Norwegia]), położniczych, a także osobom zatrudnionym przy utrzymaniu czystości i sterylizacji sprzętu medycznego (Norwegia, Litwa). W 17 krajach szczepienie przeciwko odrze zaleca się wszystkim pracownikom opieki zdrowotnej (p. ryc.), a w niektórych państwach tylko wybranym grupom, głównie pracownikom laboratoriów (Wielka Brytania, Norwegia), OIT (Norwegia, Słowacja), oddziałów chirurgii, dializ, położniczych, osobom wykonującym procedury inwazyjne (Wielka Brytania, Norwegia), sprawującym opiekę nad dziećmi (Estonia, Słowacja), pracownikom oddziałów zakaźnych, szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) oraz izb przyjęć (Słowacja). W żadnym kraju szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie jest obligatoryjne dla pracowników opieki zdrowotnej. W 12 krajach zaleca się je wszystkim pracownikom (p. ryc.), a w 6 tylko wybranym grupom, w tym pracownikom oddziałów pediatrycznych (Belgia, Estonia, Norwegia), hematologiczno-onkologicznych (Estonia), osobom opiekującym się pacjentami z grup ryzyka (Grecja, Węgry), pracownikom oddziałów ginekologiczno-położniczych, zakaźnych i OIT (Norwegia). W 10 krajach szczepienie przeciwko krztuścowi jest zalecane wszystkim pracownikom, a w 9 wybranym grupom, tzn. osobom opiekującym się noworodkami (Finlandia, Holandia, Irlandia), kobietami w ciąży (Finlandia, Irlandia) i pacjentami z niedoborami odporności (Irlandia), a w Hiszpanii dodatkowo pracownikom SOR. W 17 krajach nie ma natomiast swoistych zaleceń dotyczących szczepienia przeciwko krztuścowi dla personelu medycznego. Szczepienia przeciwko meningokokom należą do grupy szczepień zalecanych pracownikom opieki zdrowotnej. W Albanii zaleca się, aby wszyscy pracownicy zaszczepili się przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y, a w Słowenii dodatkowo zalecane jest uodpornienie przeciwko meningokokom grupy B. W 12 krajach szczepienie przeciwko meningokokom grupy B i/lub A, C, W i Y jest zalecane w wybranych grupach pracowników, głównie laboratoriów mikrobiologicznych (Austria, Czechy, Niemcy, Grecja, Węgry, Włochy, Norwegia, Portugalia, Rumunia, Hiszpania, Szwajcaria, Wielka Brytania), ale także personelowi medycznemu sprawującemu bezpośrednią opiekę nad zakażonymi N. meningitidis (Czechy), pracownikom SOR (Włochy, Austria, Malta), OIT (Węgry, Austria, Malta) i oddziałów zakaźnych (Węgry, Austria, Malta). Do rzadziej zalecanych należy szczepienie przeciwko polio, które dotyczy głównie pracowników laboratoriów (Litwa, Hiszpania, Niemcy, Szwajcaria, Wielka Brytania). Tylko w Niemczech i na Litwie wszystkim pracownikom opieki zdrowotnej zaleca się szczepienie przeciwko WZW typu A. W kilku krajach zalecenie dotyczy wybranych grupy pracowników, głównie laboratoriów (Austria, Belgia, Bułgaria, Francja, Włochy, Malta, Szwajcaria, Wielka Brytania), a także personelu sprzątającego (Austria, Malta), lekarzy rodzinnych oraz specjalistów gastroenterologii i chorób zakaźnych (Słowacja). W Albanii i we Włoszech wszystkim pracownikom opieki zdrowotnej zaleca się szczepienie przeciwko gruźlicy, a w Norwegii i Wielkiej Brytanii – personelowi szpitali sprawującemu opiekę nad pacjentami chorymi na gruźlicę płuc. Szczepienie przeciwko pneumokokom zaleca się wybranym grupom pracowników w Austrii (dla pracowników w wieku >50 lat i należących do innych grup ryzyka, w tym dla pracowników laboratoriów), Rumunii (dla pracowników laboratoriów) oraz w Hiszpanii (zalecenie dotyczy pracowników w wieku >60 lat, ale zamieszkujących tylko w wybranych regionach). Szczepienie przeciwko HPV jest zalecane tylko w Belgii i tylko pracownikom laboratoriów, którzy mają kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym.¹³

Finansowanie szczepień

W 26 krajach szczepienia dla pracowników ochrony zdrowia są finansowane przez rząd (ze środków publicznych) lub przez pracodawcę. W Czechach i Polsce oraz na Słowacji i Litwie bezpłatne są tylko szczepienia obowiązkowe, a zalecane opłaca pracownik lub pracodawca (jeżeli ma taką wolę). Na Ukrainie bezpłatne jest tylko szczepienie przeciwko odrze. Na Islandii szczepienie przeciwko grypie finansuje rząd, a przeciwko WZW typu B zazwyczaj pracodawca.¹³

Wspólny program szczepień

Zalecenia dotyczące szczepień personelu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach europejskich mają wprawdzie pewien wspólny mianownik, jednak są zróżnicowane.¹³ Wyszczepialność jest często niewystarczająca, nawet w krajach z szerokim programem szczepień dla pracowników, i znacząca liczba personelu pozostaje podatna na zachorowanie na VPD w miejscu pracy. Maltezou i Poland, autorzy artykułu opublikowanego w czasopiśmie „Vaccine”, zwrócili uwagę, że pewna uniwersalizacja polityki szczepień na poziomie międzynarodowym pozwoliłaby wyeliminować różnice między krajami w uodpornieniu wobec niektórych VPD, co jest istotne ze względu na powszechną migrację zawodową pracowników opieki zdrowotnej w Europie. Zaproponowali oni utworzenie wspólnego dla wszystkich krajów, obowiązkowego programu szczepień dla pracowników opieki zdrowotnej, obejmującego obowiązkowe szczepienia przeciwko odrze (także śwince i różyczce), grypie, ospie wietrznej i WZW typu B.^8,14

Dane z ostatnich epidemii odry w Europie pokazują, że zachorowania dotyczą głównie osób nieszczepionych (lub zaszczepionych w niepełnym schemacie), a w sposób szczególny dotknęły pracowników opieki zdrowotnej.^15-19 Powstawanie ognisk epidemicznych odry ułatwia wysoka zakaźność wirusa (1 chory może zarazić nawet 12–18 osób podatnych na zakażenie), często duże stłoczenie pacjentów i personelu oraz to, że osoba chora na odrę jest zakaźna już 4 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych.^20,21 Placówki opieki zdrowotnej, zwłaszcza SOR, w ostatnich latach wielokrotnie stanowiły ogniska zachorowań. ^15,17,21 Wprowadzenie obowiązku szczepienia przeciwko odrze zapewnia też uodpornienie wobec świnki i różyczki (aktualnie w Europie dostępne są skojarzone szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce [MMR] lub dodatkowo ospie wietrznej [MMRV]), co stanowi dodatkową korzyść, ponieważ w ⅓ krajów europejskich szczepienia przeciwko tym chorobom nie uwzględniono w zaleceniach dotyczących pracowników opieki zdrowotnej.

Polityka szczepień przeciwko grypie pracowników opieki zdrowotnej jest spójna w większości krajów europejskich (ryc.), jednak mimo swojej >30-letniej historii wskaźniki wyszczepialności są bardzo małe i rzadko kiedy przekraczają 40%.^22,23 Wiemy, że szczepienie personelu opieki zdrowotnej przeciwko grypie zmniejsza ryzyko zgonu i zachorowania na choroby grypopodobne u pacjentów tych placówek,²⁵ ale potrzebna jest do tego odpowiednio duża wyszczepialność.^26,27 Zachęcające doświadczenia amerykańskie pokazują, że wprowadzenie obowiązku szczepienia przeciwko grypie dla pracowników opieki zdrowotnej przyniosło istotne i długotrwałe korzyści, bowiem wskaźniki wyszczepialności wśród personelu zatrudnionego w szpitalach wynoszą nawet >90%.²² Dodatkową korzyścią jest znaczne ograniczenie zjawiska prezenteizmu w tej grupie osób.²⁸ Ponieważ polityka dobrowolnych szczepień przeciwko grypie w zasadzie się nie sprawdza, autorzy artykułu proponują, aby szczepionkę przeciwko grypie uwzględnić we wspólnym, obowiązkowym programie szczepień dla personelu medycznego w całej Europie.

W przyszłości wspólną politykę szczepień można rozszerzyć także na inne VPD lub grupy pracowników, choćby obowiązkowe szczepienia przeciwko krztuścowi dla personelu opiekującego się noworodkami, kobietami w ciąży i pacjentami oddziałów pediatrycznych, czy obowiązkowe szczepienie przeciwko meningokokom dla pracowników laboratoriów.¹⁴

Problemy i wyzwania

Pomysł ujednolicenia polityki szczepień personelu placówek opieki zdrowotnej niesie za sobą pewne problemy i wyzwania, a wśród najważniejszych autorzy artykułu wymieniają:¹⁴

1. Utworzenie rejestru szczepień personelu opieki zdrowotnej, który na poziomie danej placówki medycznej, krajowym i ogólnoeuropejskim niemal w czasie rzeczywistym będzie dostarczał potrzebnych informacji (status uodpornienia danego pracownika, odsetki wyszczepialności), a także przypominał o zaległych szczepieniach i terminach podania dawek przypominających.
2. Ujednolicenie definicji „pracownik opieki zdrowotnej”. Przykładem mogą być tutaj studenci kierunków medycznych odbywający zajęcia kliniczne, którzy nie we wszystkich krajach są uznawani za „pracowników opieki zdrowotnej”, a mogą być źródłem VPD w placówkach medycznych.
3. Eliminację barier w dostępie do szczepień, organizacyjnych, a zwłaszcza finansowych. W niektórych krajach, także w Polsce, pracownicy opieki zdrowotnej muszą większość szczepień finansować z własnych środków, które nie są tanie. Na przykład w Polsce komplet szczepień dla lekarza kosztuje >2000 zł.²⁹ Autorzy proponują również utworzenie w placówkach medycznych systemu szczepień pracowniczych i umożliwienie ich wykonywania w miejscu pracy. W badaniu ankietowym lekarze rodzinni wskazali, że jednym z głównych czynników motywujących ich do zaszczepienia się przeciwko grypie jest jego bezpłatny i łatwy dostęp.³⁰
4. Prowadzenie skutecznej komunikacji na temat szczepień i VPD, w tym także współpraca w tym zakresie z towarzystwami naukowymi i uczelniami medycznymi kształcącymi przyszłe kadry. Okazuje się, że niektórzy lekarze wątpią w skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki przeciwko grypie.³⁰

Podsumowanie

W ciągu ostatnich lat rozszerzono programy szczepień dla personelu placówek opieki zdrowotnej, a w niektórych krajach wprowadzono obowiązek szczepienia przeciwko wybranym chorobom.¹³ Niestety w wielu z nich nie zaleca się szczepień przeciwko takim chorobom, jak odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna czy krztusiec, które mogą być przyczyną zwiększonej chorobowości i umieralności wśród pacjentów (często należących do grup ryzyka tych chorób), a także ognisk epidemicznych w placówkach opieki zdrowotnej, generujących istotne koszty (opanowanie ogniska epidemicznego odry w jednym z niemieckich szpitali kosztowało niemal 700 000 euro, a ⅓ tych kosztów związana była z odsunięciem od pracy części personelu).¹⁸

Dane dotyczące stanu uodpornienia pracowników opieki zdrowotnej przeciwko VPD są ograniczone i zazwyczaj dotyczą personelu zatrudnionego w szpitalach. Jednak wynika z nich, że znaczący odsetek pracowników nie jest w pełni zaszczepiony przeciwko odrze (8,8–62,5%), śwince i różyczce (9,7–57,8%), ospie wietrznej (1,9–40,4%), WZW typu A (3,6–5,8%) oraz dawką przypominającą szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi (15,5–36,6%) oraz krztuścowi (48,7%).²² Wydaje się zatem, że jest sporo do zrobienia w kwestii szczepień pracowników opieki zdrowotnej, a rozwiązanie zaproponowane przez Maltezou i Poland zasługuje choćby na zainteresowanie instytucji odpowiedzialnych za politykę zdrowotną, w tym kształt programów szczepień na poziomie krajowym i ogólnoeuropejskim. A może też na osobistą refleksję?