Szczepienie małych dzieci przeciwko grypie: pamiętajmy o drugiej dawce

W niniejszym numerze „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” znajdą Państwo opracowanie wytycznych Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczących zapobiegania zachorowaniom na grypę za pomocą szczepień w aktualnym sezonie epidemicznym 2020/2021 (p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2020/2021?).¹ Chciałbym zwrócić szczególną uwagę na zalecenie dotyczące szczepienia przeciwko grypie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie (przypominam, że 6 mies. ma dziecko, które jest w 7. mż., a 9 lat dziecko będące po 9. urodzinach). Dzieci w tym wieku, które wcześniej nie były szczepione przeciwko grypie sezonowej, powinny otrzymać 2 dawki aktualnej szczepionki w odstępie ≥4 tygodni. Jeżeli dziecko w przeszłości otrzymało szczepionkę, w wybranych przypadkach określonych przez ACIP wystarczy podać 1 dawkę (p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2020/2021?). Dlaczego przestrzeganie tego zalecenia jest takie ważne?

To już wiemy z dotychczasowych badań

Zalecenie 2-dawkowego schematu szczepienia dla dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat oparto na wynikach badań dotyczących 3-walentnych szczepionek inaktywowanych,^2-5 a podobne dotyczą również 3-walentnej „żywej” szczepionki donosowej.⁶ W badaniach dotyczących szczepionki inaktywowanej wykazano, że 2 dawki, w porównaniu z 1 dawką, zapewniają:

1. większą immunogenność wobec każdego antygenu uwzględnionego w preparacie u dzieci w wieku 5–8 lat²
2. większą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na chorobę grypopodobną lub zapalenie płuc u dzieci w wieku 6–21 miesięcy – u dzieci zaszczepionych 2 dawkami szczepionki, w porównaniu z dziećmi nieszczepionymi, obserwowano o 69% mniejsze ryzyko zachorowania na chorobę grypopodobną wymagającą porady lekarskiej i o 87% mniejsze ryzyko zapalenia płuc. Natomiast 1 dawka szczepionki nie zapewniała ochrony w odniesieniu do tych punktów końcowych.³
3. większą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na chorobę grypopodobną i zapalenie płuc w przebiegu grypy u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat. U dzieci w wieku 6–23 miesięcy zaszczepionych w pełnym 2-dawkowym schemacie skuteczność szczepionki w zapobieganiu chorobie grypopodobnej i zapaleniu płuc w przebiegu grypy wyniosła odpowiednio 25 i 49%. Takiego efektu nie obserwowano po podaniu 1 dawki szczepionki. U dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat zaszczepionych w pełnym 2-dawkowym schemacie skuteczność szczepionki wyniosła odpowiednio 23 i 51%. W przypadku szczepienia w niepełnym schemacie efekt ochronny obserwowano jedynie wobec zapalenia płuc będącego powikłaniem grypy.⁴
4. większą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wymagającą porady ambulatoryjnej lub na oddziale ratunkowym u dzieci w wieku 6–59 miesięcy. W zależności od sezonu epidemicznego grypy skuteczność 2-dawkowego schematu wyniosła 57 lub 44%, natomiast nie wykazano skuteczności schematu 1-dawkowego u dzieci w tym wieku.⁵

Skuteczność szczepionek przeciwko grypie ogólnie różni się m.in. od przyjętego punktu końcowego (zapobieganie zachorowaniom, hospitalizacjom i zgonom) oraz stopnia dopasowania składu szczepionki do szczepów krążących w populacji w danym sezonie epidemicznym. Znaczenie tych czynników potwierdzili w swoim badaniu Eisenberg i wsp.⁵ Nie wiemy, jakie znaczenie dla skuteczności szczepienia przeciwko grypie ma ekspozycja na wirusy grypy w środowisku oraz odstęp czasu między szczepieniem a ostatnim kontaktem z wirusem grypy. Interesujące jest, czy wiek, w którym pacjent ma kontakt z krążącymi w populacji wirusami grypy, wpływa nie tylko na odpowiedź na kolejne dawki szczepionki, ale też przebieg choroby, który jest najważniejszym punktem końcowym oceny skuteczności szczepień. Jak wspomniałem powyżej, większą skuteczność schematu szczepienia najmłodszych dzieci udowodniono w odniesieniu do szczepionek 3-walentnych, różnych punktów końcowych i konkretnych sezonów epidemicznych. Najpewniej pojawią się badania dotyczące stosowania 4-walentnej szczepionki inaktywowanej oraz „żywej” szczepionki donosowej i bardziej aktualnych sezonów grypowych.

Nowe, ważne doniesienie

Niedawno wyniki takiego badania opublikowano w czasopiśmie „JAMA Pediatrics”. Oceniono w nim skuteczność rzeczywistą szczepionki inaktywowanej (w tym 4-walentnej) podanej zgodnie z pełnym lub niepełnym schematem w zapobieganiu zachorowaniom na grypę u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat (p. Dwie dawki szczepionki przeciwko grypie zapewniają większą ochronę u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat.⁷ Analizą objęto cztery sezony epidemiczne grypy (od 2014/2015 do 2017/2018). Badanie jest metodologicznie bez zarzutu. Jego autorzy wyznaczyli konkretne cele, a uzyskane wyniki potwierdzają, że nieprzestrzeganie 2-dawkowego schematu szczepienia może być przyczyną zmniejszenia skuteczności szczepionki przeciwko grypie sezonowej u dzieci w badanej grupie wiekowej, zwłaszcza szczepionych po raz pierwszy. Autorzy wykazali m.in., że wśród dzieci w wieku od 6 miesięcy do 2 lat, które w poprzednich sezonach epidemicznych nie były szczepione przeciwko grypie, skuteczność 2-dawkowego schematu szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wymagającą porady w placówce pozaszpitalnej wyniosła 53%, a niepełnego – zaledwie 23% (wynik był nieistotny statystycznie). Ryzyko zachorowania na grypę było >40% mniejsze u dzieci, które otrzymały zalecane 2 dawki szczepionki, niż u dzieci, które otrzymały 1 dawkę.

Uwagę zwraca również to, że wszystkie należne dla wieku dawki szczepionki przeciwko grypie otrzymało niespełna 40% dzieci zakwalifikowanych do badania. Podobne wnioski płyną z wcześniejszych badań, w których wykazano, że 2 dawki szczepionki otrzymało jedynie 50% dzieci, które kwalifikowały się do takiego schematu.⁸ Jak z przestrzeganiem tego zalecenia radzimy sobie w Polsce? Nie dysponujemy danymi na ten temat, ale wydaje się, że ten problem dotyczy również nas. Z doświadczenia Poradni Szczepień działającej przy Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wynika, że wiele konsultowanych dzieci, które kwalifikowały się do podania 2 dawek szczepionki przeciwko grypie w danym sezonie epidemicznym, otrzymało tylko 1 dawkę. Oczywiście przyczyny tego mogą być różne i nie na wszystkie, jako lekarze, mamy wpływ. Pamiętajmy jednak o tym zaleceniu i wyraźnie podkreślajmy w rozmowie z rodzicem, jak ważne jest, aby zgłosił się z dzieckiem na podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko grypie. Informujmy, że od tego w dużym stopniu zależy skuteczność szczepienia u dzieci wieku od 6 miesięcy do 8 lat, zwłaszcza szczepionych przeciwko grypie po raz pierwszy – to ważny argument.

Podsumowanie

Małe dzieci, zwłaszcza do ukończenia 2 lat, należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i jej powikłań (p. Profilaktyka grypy – jakie zalecenia obowiązują w sezonie epidemicznym 2020/2021?). Dzieci są też istotnym źródłem zakażenia wirusem grypy dla osób z bliskiego kontaktu (np. członków rodziny), które również mogą należeć do grup ryzyka (np. dziadkowie). Zachorowaniom na grypę i jej powikłaniom możemy skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia, a skuteczność takiego postępowania zależy od przestrzegania zaleceń opartych na wiarygodnych badaniach. I za takie należy uznać wspomniane powyżej badanie Chung i wsp. Warto być skrupulatnym. Dzieciom w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie, które szczepione są po raz pierwszy lub które w przeszłości otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki, należy podać 2 dawki szczepionki aktualnej na dany sezon w odstępie ≥4 typugodni, nawet jeśli między otrzymaniem pierwszej i drugiej dawki skończą 9 lat. Zalecenie to dotyczy zarówno szczepionek inaktywowanych, jak i „żywej” szczepionki donosowej. 2 dawki szczepionki stosuje się też u dzieci z nieznaną lub niepewną historią szczepień przeciwko grypie. 2-dawkowy schemat szczepienia dzieci uwzględniono w Charakterystyce Produktu Leczniczego wszystkich dostępnych w Polsce szczepionek przeciwko grypie sezonowej.^6,9-12 U dorosłych i dzieci w wieku ≥9 lat stosuje się tylko 1 dawkę szczepionki przeciwko grypie. Wszystkim pacjentom należy podać pełną dawkę szczepionki inaktywowanej, tj. 0,5 ml. Bardzo ważna pozostaje kontynuacja corocznych szczepień (niezależnie od rodzaju szczepionki). Pamiętajmy, że „oszczędne” podejście do tematu szczepienia przeciwko grypie ze strony lekarza za kilka miesięcy będzie skutkowało utratą zaufania do skuteczności tego postępowania profilaktycznego. Coraz częściej wykonuje się bowiem badania molekularne (metodą PCR) w kierunku zakażenia wirusem grypy.