Porażenie nerwu twarzowego typu Bella

08.09.2021
lek. Dominik Wawrzuta
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

Streszczenie

Rzadki NOP w postaci porażenia typu Bella można rozpoznać u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego po wykluczeniu jego innych przyczyn neurologicznych, zakaźnych i urazowych. W większości dotychczas przeprowadzonych badań nie wykazano związku między szczepieniem a zwiększonym ryzykiem wystąpienia porażenia Bella. W ostatnich miesiącach w piśmiennictwie medycznym i popularnonaukowym opublikowano opisy przypadków obwodowego porażenia nerwu twarzowego u osób zaszczepionych przeciwko COVID-19 preparatami mRNA. Mimo tych doniesień nie wydaje się, aby ryzyko wystąpienia porażenia nerwu twarzowego typu Bella w okresie po szczepieniu preparatami mRNA było większe niż ryzyko w populacji ogólnej i takie stanowisko aktualnie zajmują instytucje monitorujące bezpieczeństwo leków.

Wprowadzenie

Porażenie nerwu twarzowego jest mononeuropatią obwodową, w przebiegu której obserwuje się osłabienie mięśni twarzy w postaci asymetrii twarzy, opadającego kącika ust, utraty zdolności gwizdania, mrugania, zamykania oka, marszczenia czoła, dmuchania i szczerzenia zębów. Ponadto dochodzi do gromadzenia się jedzenia między dziąsłami a policzkiem, zaburzenia czucia głębokiego obszaru twarzy i upośledzenia łzawienia. Znacznie rzadziej obserwuje się porażenie obustronne. Najczęściej spotykane jest porażenie samoistne, na cześć Sir Charlesa Bella, brytyjskiego chirurga, który jako pierwszy opisał ten stan w latach 20. XIX wieku, nazywane również porażeniem typu Bella lub porażeniem idiopatycznym. Jego przyczyny są zwykle trudne do ustalenia. Uważa się, że ryzyko wystąpienia tej choroby zwiększa się w okresie ciąży (szczególnie w III trymestrze), w połogu, u chorych na cukrzycę oraz z zakażeniem górnych dróg oddechowych.1 W Polsce w ostatnich latach ważną przyczyną porażenia nerwu twarzowego stała się borelioza.2 Porażenie nerwu twarzowego typu Bella pojawia się przeważnie samoistnie i jest stosunkowo łatwe do rozpoznania, ponieważ u chorego można bez trudu zauważyć jednostronne opadanie lub niedomykanie powieki, brak możliwości zmarszczenia czoła i szczerzenia zębów, czasem łzawienie oka oraz problemy z gryzieniem i odczuwaniem smaku.3 Należy pamiętać, że rozpoznanie idiopatycznego porażenia nerwu twarzowego ustala się przez wykluczenie. Pacjentów zgłaszających się do gabinetu z charakterystycznymi objawami, często widocznymi w trakcie pierwszego kontaktu, należy bardzo szczegółowo zbadać, aby wykluczyć najważniejsze znane przyczyny tego stanu chorobowego. Najczęstsze przyczyny porażenia nerwu twarzowego opisane przez Phan i wsp. wymieniono w tabeli.4 Lista czynników odpowiedzialnych za występowanie porażenia nerwu jest długa i obejmuje m.in. uszkodzenia mechaniczne, ucisk oraz choroby infekcyjne i zapalne. W przypadku rozpoznania jednego ze stanów wymienionych w tabeli należy zastosować leczenie przyczynowe.

Tabela. Przyczyny porażenia nerwu twarzowegoa
neurologiczne udar mózgu
stwardnienie rozsiane
zespół Guillaina i Barrégo
laryngologiczne ostre lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego
guz schwannoma
guz cholestatoma
złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego
zakaźne borelioza z Lyme
świnka
różyczka
EBV
wirus ospy wietrznej i półpaśca
układowe sarkoidoza
onkologiczne guzy mózgu
nowotwory głowy i szyi
guzy ślinianek
przerzuty nowotworów
chłoniaki
urazowe złamania kości skroniowej
uszkodzenia w wyniku interwencji chirurgicznych
idiopatyczne porażenie typu Bella
a Opracowano na podstawie 4. pozycji piśmiennictwa.
EBV – wirus Epsteina i Barr

Mimo tak wielu różnych czynników sprzyjających rozwojowi obwodowego porażenia nerwu twarzowego jest to stosunkowo rzadka choroba, z którą lekarz rodzinny spotyka się średnio raz na 2 lata.5 Należy podkreślić, że z perspektywy pacjenta porażenie nerwu twarzowego jest bardzo groźnym stanem chorobowym, który powoduje znaczne zmiany w wyglądzie i istotnie upośledza psychologiczny dobrostan chorego,6 co tłumaczy silny niepokój towarzyszący jego wystąpieniu.

Jedną z możliwych, omawianych w piśmiennictwie przyczyn porażenia nerwu twarzowego są szczepienia.7 Przeprowadzone do tej pory badania często dawały wzajemnie wykluczające się lub niejednoznaczne wyniki, pozwalając jedynie w nielicznych przypadkach na powiązanie szczepienia z występowaniem tej rzadkiej mononeuropatii. Temat poszczepiennych porażeń nerwu twarzowego typu Bella zyskał popularność w czasie obecnych masowych szczepień przeciwko COVID-19, kiedy to przypadki jego wystąpienia nagłośniono w mediach.8 W niniejszym opracowaniu przedstawiamy obecny stan wiedzy na temat związku porażenia nerwu twarzowego typu Bella ze szczepieniami ochronnymi, ze szczególnym uwzględnieniem aktualnych doniesień na temat bezpieczeństwa szczepionek przeciwko COVID-19.

Patofizjologia i leczenie

Patomechanizm idiopatycznego obwodowego porażenia nerwu twarzowego wciąż pozostaje niejasny. Według najpopularniejszej teorii, która znajduje potwierdzenie w wynikach badań obrazowych (MRI), przyczyną porażenia jest obrzęk nerwu twarzowego.9 Obrzęknięty nerw, biegnący w wąskim kanale kości skroniowej, ulega zaklinowaniu, a następnie niedotlenieniu. W efekcie dochodzi do zaburzeń przewodzenia i wtórnie wypadnięcia czynności unerwianych przez niego mięśni twarzy oraz części komórek czuciowych języka. Kolejnym dowodem na teorię obrzęku jest korzystny wpływ glikokortykosteroidów (GKS). Chociaż u zdecydowanej większości pacjentów objawy ustępują samoistnie, zauważalną korzyść, w postaci istotnie szybszego powrotu do pełnego wyzdrowienia, przynosi doustne podanie GKS w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów.10,11 Korzystne jest także odbarczenie chirurgiczne. Objawy porażenia najczęściej zaczynają ustępować między 2. tygodniem a 6. miesiącem od wystąpienia choroby.12 U większości pacjentów ustępują całkowicie, jednak czasami długotrwale mogą się utrzymywać zaburzenia czuciowe lub ruchowe. W takich sytuacjach konieczna jest dalsza terapia i rehabilitacja prowadzona przez neurologów, otolaryngologów lub lekarzy chirurgii plastycznej.

Szczepienia a porażenie nerwu twarzowego typu Bella

Szczepienia przeciwko COVID-19

Po wprowadzeniu na rynek szczepionek przeciwko COVID-19 i rozpoczęciu programów masowych szczepień z ich użyciem zarówno w czasopismach medycznych, jak i popularnonaukowych ukazały się opisy przypadków porażenia nerwu twarzowego typu Bella po szczepieniu.13,14

Dane z przedklinicznych badań rejestracyjnych

Aby dokładnie zrozumieć, jak często występuje porażenie nerwu twarzowego typu Bella i zyskać właściwą perspektywę, warto w pierwszej kolejności przyjrzeć się wynikom przedrejestracyjnych badań klinicznych. W badaniach z randomizacją (RCT; III faza) szczepionek Comirnaty (Pfizer/BioNTech) i mRNA Moderna porażenie nerwu twarzowego typu Bella obserwowano nieco częściej u osób szczepionych niż w grupie kontrolnej (placebo). Były to jednak nieliczne przypadki podatne na wpływ losowy. W RCT preparatu Comirnaty zdarzenie to zgłoszono u 4 z 21 720 osób w grupie szczepionej, a w badaniu szczepionki mRNA Moderna u 3 z 15 185 osób w grupie szczepionej oraz u 1 z 15 166 osób w grupie placebo. Niemal u wszystkich pacjentów objawy wystąpiły po podaniu drugiej dawki i ustępowały po standardowym leczeniu.15-18 Co istotne, częstość porażenia nerwu twarzowego typu Bella obserwowana w grupie szczepionej nie przekraczała notowanego dotychczas podstawowego współczynnika zapadalności w ogólnej populacji dorosłych.19,20 Późniejsze szczegółowe analizy pozwoliły oszacować, że szczepionki mRNA mogą zwiększać ryzyko wystąpienia porażenia 3,5–7-krotnie21 albo 1,5–3-krotnie22 w stosunku do ogólnego ryzyka populacyjnego. Różnice w szacunkach spowodowane są przyjętymi przez autorów analiz założeniami metodologicznymi. W badaniach klinicznych szczepionek wektorowych Vaxzevria (AstraZeneca) i Janssen/Johnson&Johnson nie zgłoszono takich zdarzeń.

Dane z populacyjnego nadzoru nad bezpieczeństwem

W związku z obserwacjami z badań klinicznych występowanie porażenia nerwu twarzowego typu Bella objęto szczególnym monitorowaniem podczas masowych szczepień przeciwko COVID-19. Populacyjny nadzór nad bezpieczeństwem szczepień umożliwia ocenę częstości występowania danego zdarzenia w znacznie większej populacji niż w RCT, ale należy pamiętać, że tylko badania z randomizacją, w przeciwieństwie do porejestracyjnego monitorowania działań niepożądanych, umożliwiają wyciągniecie jednoznacznych wniosków na temat związku przyczynowego.

W marcu 2021 roku przeanalizowano dane dotyczące działań niepożądanych leków gromadzone w bazie VigiBase nadzorowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). W analizie uwzględniono 133 883 działania niepożądane zgłoszone w okresie po szczepieniu przeciwko COVID-19 preparatami mRNA (tj. Pfizer/BioNTech i Moderna), spośród których 844 (0,6%) stanowiły różnego rodzaju zdarzenia niepożądane związane z zaburzeniami czynności nerwu twarzowego (częściej dotyczyły kobiet [68%]).23 Autorzy analizy wyciągnęli wniosek, że nawet jeżeli istnieje związek między szczepieniem przeciwko COVID-19 preparatami mRNA a występowaniem porażenia nerwu twarzowego typu Bella, to ryzyko to jest prawdopodobnie bardzo małe, podobnie jak w przypadku innych szczepionek przeciwko chorobom wirusowym, w przypadku których zdarzenie to stanowi zwykle około 0,5% wszystkich zgłaszanych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Na początku programu powszechnych szczepień przeciwko COVID-19 w Stanach Zjednoczonych amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) zalecił dodatkowe monitorowanie częstości występowania porażenia nerwu twarzowego Bella u osób szczepionych preparatami mRNA.24 W przeprowadzonej analizie nie ujawnono żadnych sygnałów alarmowych dotyczących bezpieczeństwa szczepionek mRNA, m.in. w odniesieniu do występowania porażenia nerwu twarzowego typu Bella.25 W aktualnym stanowisku FDA podkreśla, że częstość występowania porażenia nerwu twarzowego typu Bella po szczepieniu preparatami mRNA nie przekracza częstości obserwowanej w populacji ogólnej, dlatego nie można uznać, że zgłoszone przypadki wywołało szczepienie.26 Podobne wnioski z analizy danych z nadzoru populacyjnego wyciągnął brytyjski Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA).27 Sygnał alarmowy dotyczący występowania porażenia nerwu twarzowego typu Bella po szczepieniu przeciwko COVID-19 jakimkolwiek preparatem nie pojawił się także w żadnym z dotychczas opublikowanych comiesięcznych raportów Komitetu ds. Bezpieczeństwa Farmakoterapii i Oceny Ryzyka (PRAC) działającego przy Europejskiej Agencji Leków.28

Pozostałe szczepienia

Przed pandemią COVID-19 występowanie porażenia nerwu twarzowego typu Bella najczęściej wiązano ze stosowanymi powszechnie u dorosłych szczepieniami przeciwko grypie. Jeden z najgłośniejszych przypadków dotyczył nowej, donosowej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie wprowadzonej do stosowania w Szwajcarii w 2000 roku.29 W okresie jej stosowania zarejestrowano 46 przypadków porażenia nerwu twarzowego typu Bella, co skłoniło władze do przeprowadzenia dokładniejszych badań. Po zebraniu i przeanalizowaniu wszystkich przypadków, które wystąpiły w ciągu 6 miesięcy po wprowadzeniu nowej szczepionki, wykazano, że szczepionka 19-krotnie zwiększała ryzyko porażenia nerwu twarzowego typu Bella, dlatego ostatecznie wycofano ją z rynku. Nie udało się jednak jednoznacznie ustalić patomechanizmu rozwoju porażenia nerwu twarzowego po szczepieniu tym preparatem. W badaniach na zwierzętach wykazano, że użyta w szczepionce jako adiuwant termolabilna toksyna E. coli mogła pełnić rolę mediatora stanu zapalnego błony śluzowej i sprzyjać obrzękowi nerwu twarzowego. W odpowiedzi na doniesienia ze Szwajcarii, w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania, które miały sprawdzić bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie w odniesieniu do występowania porażenia Bella. Po przeanalizowaniu działań niepożądanych zgłoszonych w ciągu 10 lat uznano, że związek przyczynowy pomiędzy szczepieniami przeciwko grypie a przypadkami porażenia Bella jest możliwy.7 Jednak analizy prowadzone w kolejnych latach już go nie potwierdziły.30,31 Występowanie porażenia nerwu twarzowego typu Bella oceniono także w odniesieniu do 4-walentnych skoniugowanych szczepionek przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y (MenACWY). Tseng i wsp.32 wykazali, że jednoczesne podanie MenACWY i innych szczepionek może 5-krotnie zwiększyć ryzyko wystąpienia porażenia nerwu twarzowego typu Bella. W analogicznym badaniu Hansen i wsp.33 nie potwierdzili jednak tej zależności, mimo że większość (59%) analizowanych dawek MenACWY podano jednoczasowo z innymi preparatami. W badaniach dotyczących pozostałych szczepionek, w tym donosowej atenuowanej szczepionki przeciwko grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, wściekliźnie, poliomyelitis, boreliozie z Lyme, tężcowi, błonicy i krztuścowi, meningokokom grupy C, odrze, śwince i różyczce (MMR), ospie prawdziwej, skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom, HIV, jak również uwzględniających różne adiuwanty, nie wykazano związku między szczepieniami a występowaniem porażenia nerwu twarzowego typu Bella.21,31,34

Podsumowanie

Choć obwodowe porażenie nerwu twarzowego jest rzadką chorobą, zazwyczaj nie sprawia lekarzom problemów diagnostycznych. Należy jednak pamiętać, że rozpoznanie porażenia nerwu twarzowego typu Bella wymaga wykluczenia licznych potencjalnych przyczyn (p. tab.). Dotychczasowe wyniki badań naukowych nie wykazały jednoznacznie związku między szczepieniami a występowaniem porażenia nerwu twarzowego typu Bella. W czasie epidemii COVID-19 temat ponownie zyskał na popularności, jednak mimo opisanych pojedynczych przypadków, dane z badań klinicznych i populacyjnego nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień wskazują, że porażenie nerwu twarzowego typu Bella po szczepieniu przeciwko COVID-19 występuje z podobną częstością jak w ogólnej populacji. Na takim samym stanowisku stoją również agencje dopuszczające szczepionki do powszechnego stosowania, m.in. amerykański FDA i brytyjski MHRA.26,27 Rozpoznanie porażenia nerwu twarzowego typu Bella jako NOP bywa nadużywane, a niektórzy autorzy badający związek między szczepieniami a występowaniem tego zdarzenia często stosują własne, zbyt szerokie jego definicje,26 co może zawyżać częstość i w konsekwencji wprowadzać opinię publiczną w błąd. Nawet w przypadku teoretycznego związku między szczepieniem przeciwko COVID-19 preparatami mRNA a występowaniem porażenia nerwu twarzowego typu Bella bilans korzyści i ryzyka związany ze szczepieniem pozostaje jednoznacznie pozytywny.

Piśmiennictwo:

1. Bell’s palsy – symptoms and causes. Mayo Clinic. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bells-palsy/symptoms-causes/syc-20370028 (dostęp: 10.06.2021)
2. Dąbrowska J., Sendrowski K., Olchowik B. i wsp.: Neuroborelioza jako częsta przyczyna porażenia nerwu twarzowego u dzieci. Analiza retrospektywna z lat 2004–2010. Neurol. Dziec., 2011; 20 (41): 55–63
3. Baugh R.F., Basura G.J., Ishii L.E. i wsp.: Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. Otolaryngol. Neck Surg., 2013; 149: S1–S27
4. Phan N.T., Panizza B., Wallwork B.: A general practice approach to Bell’s palsy. Aust. Fam. Physician, 2016; 45: 794–797
5. Glass G.E., Tzafetta K.: Bell’s palsy: A summary of current evidence and referral algorithm. Fam. Pract., 2014; 31: 631–642
6. Hultcrantz M.: Rehabilitation of Bells palsy from a multi-team perspective. Acta Otolaryngol., 2016; 136: 363–367
7. Zhou W., Pool V., DeStefano F. i wsp.: A potential signal of Bell’s palsy after parenteral inactivated influenza vaccines: Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – United States, 1991–2001. Pharmacoepidemiol. Drug Saf., 2004; 13: 505–510
8. Can getting the Coronavirus vaccine lead to Bell’s palsy? www.forbes.com/sites/ninashapiro/2020/12/16/can-getting-the-coronavirus-vaccine-lead-to-bells-palsy/ (dostęp: 10.06.2021)
9. Wang Y., Tang W., Chai Y., Zhu W., Li X., Wang Z.: Diagnostic value of dynamic contrast-enhanced MRI in Bell’s palsy: initial experience. Clin. Radiol., 2021; 76: 237.e9–237.e14
10. Sullivan F.M., Swan I.R.C., Donnan P.T. i wsp.: Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1598–1607
11. Engström M., Berg T., Stjernquist-Desatnik A. i wsp.: Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol., 2008; 7: 993–1000
12. Bell’s palsy. Johns Hopkins Medicine. www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/bells-palsy (dostęp: 10.06.2021)
13. Nishizawa Y., Hoshina Y., Baker V.: Bell’s palsy following the Ad26.COV2.S COVID-19 vaccination. QJM An. Int. J. Med., 2021. 10.1093/qjmed/hcab143
14. Repajic M., Lai X.L., Xu P., Liu A.: Bell’s palsy after second dose of Pfizer COVID-19 vaccination in a patient with history of recurrent Bell’s palsy. Brain Behav. Immun. Heal., 2021; 13: 100 217
15. Baden L.R., El Sahly H.M., Essink B. i wsp.: Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N. Engl. J. Med., 2021; 384 (5): 403–416
16. Polack F.P., Thomas S.J., Kitchin N. i wsp.: Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N. Engl. J. Med., 2020; 383 (27): 2603–2615
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego mRNA Moderna
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Comirnaty
19. FDA review of efficacy and safety of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine emergency use authorization request. www.fda.gov/media/144337/download (dostęp: 10.06.2021)
20. Centers for Disease Control and Prevention: Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently authorized in the United States. www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html (dostęp: 17.06.2021)
21. Ozonoff A., Nanishi E., Levy O.: Bell’s palsy and SARS-CoV-2 vaccines. Lancet Infect. Dis., 2021; 21: 450–452
22. Cirillo N., Doan R.: Bell’s palsy and SARS-CoV-2 vaccines – an unfolding story. Lancet Infect. Dis., 2021, 0. 10.1016/S1473-3099(21)00273–5
23. Renoud L., Khouri C., Revol B. i wsp.: Association of facial paralysis with mRNA COVID-19 Vaccines: a disproportionality analysis using the World Health Organization Pharmacovigilance Database. JAMA Intern. Med., 2021: 10.1001/jamainternmed. 2021.2219
24. FDA staff recommends watching for Bell’s palsy in Moderna and Pfizer vaccine recipients. www.cnbc.com/2020/12/15/fda-staff-recommends-watching-for-bells-palsy-in-moderna-and-pfizer-vaccine-recipients.html (dostęp: 10.06.2021)
25. Shimabukuro T.: COVID-19 vaccine safety update. www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03-01/05-covid-Shimabukuro.pdf (dostęp: 18.06.2021)
26. COVID-19 Vaccines for People with Underlying Medical Conditions | CDC. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html (dostęp: 10.06.2021)
27. MHRA. Coronavirus Vaccine – summary of Yellow Card reporting. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/994726/20210616_Coronavirus_vaccine_-_summary_of_Yellow_Card_reporting__v2_-_clean.pdf (dostęp:17.06.2021)
28. PRAC: Agendas, minutes and highlights. www.ema.europa.eu/en/committees/prac/prac-agendas-minutes-highlights (dostęp: 23.06.2021)
29. Mutsch M., Zhou W., Rhodes P. i wsp.: Use of the Inactivated Intranasal Influenza Vaccine and the Risk of Bell’s Palsy in Switzerland. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 896–903
30. Wijnans L., Dodd C.N., Weibel D., Sturkenboom M.: Bell’s palsy and influenza (H1N1) pdm09 containing vaccines: A self-controlled case series. PLoS One, 2017: 12. 10.1371/ journal.pone.0175539
31. Stowe J., Andrews N., Wise L., Miller E.: Bell’s palsy and parenteral inactivated influenza vaccine. Hum. Vaccin., 2006; 2: 110–112
32. Tseng H.F., Sy L.S., Ackerson B.K. i wsp.: Safety of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine in 11- to 21-year-olds. Pediatrics, 2017: 139. 10.1542/peds.2016–2084
33. Hansen J., Zhang L., Klein N.P. i wsp.: Post-licensure safety surveillance study of routine use of quadrivalent meningococcal diphtheria toxoid conjugate vaccine. Vaccine, 2017; 35: 6879–6884
34. Sejvar J.J., Labutta R.J., Chapman L.E., Grabenstein J.D., Iskander J., Lane J.M.: Neurologic adverse events associated with smallpox vaccination in the United States, 2002–2004. J. Am. Med. Assoc., 2005; 294: 2744–2750
35. Rath B., Linder T., Cornblath D. i wsp.: All that palsies is not Bell’s-The need to define Bell’s palsy as an adverse event following immunization. Vaccine, 2007; 26: 1–14

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań