Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Doraźne leczenie migreny

Doraźne leczenie migrenyOcena: (3.50/5 z 2 ocen)
08.12.2016
Headache management: pharmacological approaches;
Alex J. Sinclair, Aaron Sturrock, Brendan Davies, Manjit Matharu

Praktyka doraźnego leczenia migreny przeszła ewolucję od stopniowego zwiększania intensywności leczenia przerywającego napad bólu głowy do stosowania od razu na początku napadu terapii złożonej niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NSLPZ) lub paracetamolem i tryptanem (ramka).8 Do takiej zmiany podejścia leczniczego przyczyniły się wyniki analizy kosztowej w wytycznych NICE (CG150), w których porównano koszt leczenia i lata życia z poprawką na jego jakość (quality-adjusted life years – QALY).

Doraźne leczenie migreny

Według wytycznych National Institute of Health and Care Excellence (NICE)
1. Leczenie skojarzone: tryptan + NSLPZ lub paracetamol + lek przeciwwymiotny
2. Alternatywnie (na życzenie pacjenta): jeden lek (tryptan, NSLPZ lub paracetamol) ą lek przeciwwymiotny
   1) NSLPZ
     a) kwas acetylosalicylowy 600–900 mg (najlepiej w postaci tabletek musujących)
     b) ibuprofen 600–800 mg
     c) naproksen 500–1000 mg
     d) diklofenak 50–75 mg (lub czopek 100 mg)
     e) kwas tolfenamowy 200 mg
   2) lek przeciwwymiotny – z powodu wymiotów i/lub w celu dzialania prokinetycznego
     a) domperydon 10 mg do 3 ×/dz (lub czopek 60 mga)
     b) metoklopramid 10 mg
     c) prochlorperazyna 3–6 mg (tabletki podpoliczkowe)b


a postać doodbytnicza niedostępna w Polsce – przyp. red.
b W Polsce dostępne są tylko standardowe tabletki przyjmowane doustnie (wchłaniające się w jelitach) – przyp. red.
NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny

Analiza ta wykazała większą skuteczność tryptanu w połączeniu z NSLPZ niż jakiejkolwiek innej metody doraźnego leczenia migreny, w tym monoterapii tryptanem (w tab. 2 podano koszt leczenia różnymi tryptanami). To połączenie leków daje największą szansę na szybkie ustąpienie napadu migreny.9 Wytyczne zalecają również przyjęcie leku przeciwwymiotnego, nawet gdy nudności są mało nasilone, dla przeciwdziałania zaleganiu treści żołądkowej w celu ułatwienia wchłaniania leków. W ubiegłym roku Europejska Agencja ds. Leków (European Medicines Agency – EMA) wydała dotyczące domperydonu, którego stosowanie wiąże się z niewielkim ryzykiem zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca i nagłego zgonu sercowego, szczególnie u osób po 60. roku życia. Zgodnie z zaleceniem EMA należy unikać stosowania domperydonu przewlekle lub w dawce >30 mg/d. Nie powinni stosować go pacjenci przyjmujący leki powodujące wydłużenie odstępu QT, a osoby ze współistniejącymi chorobami serca muszą zachować w czasie leczenia domperydonem ostrożność. Wytyczne NICE zalecają unikanie pochodnych ergotaminy i opioidów.

Tabela 2. Tryptany
TryptanNajwiększe stężenie w surowicyOkres półtrwaniaTypowa dawka (maks. dawka dobowa)Koszt (jednej tabletki)a
almotryptanb 1,5–2 h3,5 h12,5 mg (25 mg) 3,0 GBP (12,5 mg)
eletryptan 1,5–2 h4 h40 mg (80 mg)3,8 GBP (40 mg)
frowatryptanb 2–4 h26 h2,5 mg (5 mg) 2,8 GBP (2,5 mg)
naratryptanb 2–3 h6 h 2,5 mg (5 mg) 3,8 GBP (2,5 mg)
ryzatryptan 1–1,5 h 2 h 10 mg (20 mg); takie same dawki dla
postaci rozpuszczającej się w ustach
4,5 GBP (5 mg)
sumatryptan 2–3 h 2 h 50–100 mg (300 mg) 0,3 GBP (50 mg)
sumatryptan s.c. 12 min 1,9 h 6 mg (12 mg) 21,2 GBP (jedna iniekcja)
sumatryptan donosowo1–1,5 h 2 h 10–20 mg (40 mg) 5,9 GBP (jedna dawka)
zolmitryptan 1–1,5 h 2,5 h 2,5–5 mg (10 mg) 3,8 GBP (2,5 mg)
zolmitryptan donosowoc15 min 3 h 5 mg do jednego nozdrza przedniego11,0 GBP (za jedną aplikację donosową)
Leki wymieniono w kolejności alfabetycznej. Jeżeli nie zaznaczono inaczej, wszystkie dawki odnoszą się do doustnej drogi podania.
a w Wielkiej Brytanii – przyp. red.
b Lek niedostępny w Polsce – przyp. red.
c Donosowa postać leku niedostępna w Polsce – przyp. red.
GBP – funt brytyjski

Tryptany

Pacjentom zalecamy przyjmowanie tryptanu na początku fazy bólu głowy w przebiegu napadu migreny, nie wykazano bowiem skuteczności tryptanu zastosowanego w czasie poprzedzającej ból aury.10 Przyjęcie tryptanu na początku bólu głowy może zmniejszyć częstość nawrotów, zapobiegając niesprawności i zmniejszając być może sensytyzację ośrodkową. Trudności pojawiają się u przewlekle chorych na migrenę, ponieważ wczesne przyjęcie tryptanu może sprzyjać coraz częstszemu stosowaniu leku i rozwojowi bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków. Staramy się pomóc tym chorym rozpoznać wczesne objawy wskazujące na zbliżający się ciężki napad migreny. Powinni oni bowiem stosować tryptan jedynie w takich ciężkich napadach. Ważne znaczenie ma wyjaśnienie pacjentowi, że w celu uniknięcia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków tryptanu nie powinno się przyjmować częściej niż średnio 2 dni w tygodniu (i nie więcej niż 10 dni w miesiącu).
Zgodnie z naszą praktyką każdy lek z grupy tryptanów oceniamy u danego chorego dopiero po zastosowaniu w co najmniej 3 napadach migreny. Mała skuteczność lub słaba tolerancja jednego tryptanu nie musi oznaczać, że inny lek z tej grupy również okaże się nieprzydatny. Warto zatem wypróbować różne tryptany. Wybór odpowiedniego tryptanu w danej sytuacji klinicznej może być jednak trudny, szczególnie w przypadku leku drugiego lub trzeciego wyboru. Rycina 1 i podane niżej informacje mogą pomóc w podjęciu właściwej decyzji.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Wybór tryptanu w doraźnym leczeniu migreny w zależności od cech klinicznych napadów (almotryptan, naratryptan, frowatryptan – niedostępne w Polsce; zolmitryptan donosowo – donosowa postać leku niedostępna w Polsce; domperydon – doodbytnicza postać leku niedostępna w Polsce – przyp. red.)

Jak działają tryptany i który z nich wybrać

Wprowadzone do lecznictwa tryptany – almotryptan, eletryptan, frowatryptan, naratryptan, ryzatryptan, sumatryptan i zolmitryptan – są agonistami receptora 5HT1B/1D, wywołującymi skurcz naczyń krwionośnych. Wybór tryptanu zależy od jego skuteczności, działań niepożądanych, czasu trwania bólu głowy, współwystępowania wymiotów oraz kosztów leczenia (tab. 2).

Skuteczność tryptanów

Dane naukowe wskazują, że najskuteczniejszy po 2 godzinach od zastosowania jest eletryptan. Dalsze miejsca pod tym względem zajmują kolejno: ryzatryptan, zolmitryptan, sumatryptan, almotryptan, naratryptan i frowatryptan. Po 24 godzinach najsilniejszy efekt wykazywał eletryptan przed zolmitryptanem, almotryptanem, ryzatryptanem i sumatryptanem (100 mg).11
Optymalna skuteczność tryptanu zależy częściowo od drogi jego podania. W doraźnym leczeniu migreny najskuteczniejszą postacią sumatryptanu (pod względem wskaźnika NNT [number needed to treat]) po 2 godzinach od podania był preparat podskórny (6 mg). Mniej skuteczny był preparat donosowy (20 mg), a najmniej doustny (100 mg).12 Pomimo największej skuteczności preparat podskórny powoduje częściej skutki niepożądane i kosztuje więcej niż tryptany podawane innymi drogami. Drogę podania tryptanu należy dostosować do indywidualnych cech napadów migreny u danego pacjenta. Na przykład u pacjenta z napadami migreny o nagłym początku można zastosować doustny preparat szybko działającego tryptanu, takiego jak ryzatryptan, zolmitryptan lub eletryptan, albo jeszcze szybciej działający preparat donosowy (zolmitryptan lub sumatryptan). Alternatywą jest sumatryptan podawany podskórnie, wykazujący najszybsze działanie. Na rycinie 1 przedstawiono inne cechy migreny wymagające zastosowania swoistych strategii leczenia.

Bezpieczeństwo i działania niepożądane

Tryptany są na ogół dobrze tolerowane. Poszczególne tryptany nie różnią się istotnie pod względem odnotowanej częstości występowania łagodnych działań niepożądanych, która jednak zależy od szybkości działania. Pacjenci przyjmujący sumatryptan podskórnie zgłaszają skutki niepożądane częściej niż zażywający ten sam lek doustnie. Tryptany o dłuższym okresie półtrwania i późniejszym początku działania, takie jak naratryptan lub frowatryptan, rzadziej powodują działania niepożądane. Skutki niepożądane tryptanów doustnych są podobne, chociaż zawroty głowy i sedacja zdarzają się częściej w przypadku ryzatryptanu i zolmitryptanu niż sumatryptanu i naratryptanu.13
Stosowanie tryptanów budzi obawy o powikłania sercowo-naczyniowe ze względu na występowanie receptorów 5HT1B na komórkach mięśni gładkich naczyń. Z tego powodu unikamy tryptanów u pacjentów z nieopanowanym nadciśnieniem tętniczym, chorobami sercowo-naczyniowymi i/lub chorobami naczyń mózgowych. Niemniej w badaniach klinicznych powikłania sercowo-naczyniowe odnotowano u mniej niż 1 osoby na milion leczonych, a w przeprowadzonym niedawno przeglądzie systematycznym danych dotyczących bezpieczeństwa terapii nie wykazano ryzyka poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.14 Pacjenci dość często odczuwają pieczenie lub łaskotanie w klatce piersiowej (7%), ale można ich uspokoić, że nie są to objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.15
W 2006 roku w USA eksperci Urzędu ds. Żywnosci i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zwrócili uwagę na ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących tryptany łącznie z wybiórczymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonine reuptake inhibitors – SSRI) oraz inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (serotonine/ norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI).16 Dokładniejsza analiza wykazała jednak, że tylko w 10 ze zgłoszonych początkowo 36 przypadków rzeczywiście wystąpił zespół serotoninowy. Ustalono ostatecznie, że nie ma powodu ograniczania stosowania SSRI lub SNRI u pacjentów przyjmujących tryptany.17 U tych pacjentów stosujemy tryptany w zależności od potrzeby, informując jednak o ryzyku wystąpienia zespołu serotoninowego, którego objawami mogą być pobudzenie, nudności, kołatanie serca i poty. Tryptanów nie należy łączyć z ergotaminą (w ciągu 24 h) ani inhibitorami monoaminooksydazy (w ciągu 2 tyg.).

Tryptany w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią

Najpoważniejsze obawy dotyczące stosowania leków przeciwmigrenowych u kobiet w ciąży dotyczą potencjalnego działania teratogennego. W naszej praktyce kontynuujemy leczenie tryptanami w czasie ciąży tylko w sytuacji, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Dane z rejestru kobiet w ciąży przyjmujących sumatryptan (obejmującego 626 ciąż) wskazują, że ryzyko rozwoju wad wrodzonych w I trymestrze wynosi 4,2%, podczas gdy w ogólnej populacji 3–5%.18 Na temat innych tryptanów zebrano mniej danych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi NICE CG150 można i należy rozważyć zastosowanie tryptanów u kobiety w ciąży, która ma powodujące niesprawność napady bólu głowy, nieustępujące pod wpływem innych metod terapii, pod warunkiem udzielenia pacjentce odpowiednich informacji na temat leczenia tryptanami w czasie ciąży. Ogólnie się przyjmuje, że stosowanie tryptanów nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, ponieważ tylko mniej niż 10% dawki przenika do mleka. Niemniej zagadnienie to nie było przedmiotem oceny w dużych badaniach.

Czy powinniśmy stosować tryptany u pacjentów z aurą migrenową?

Za przyczynę aury uznawano dawniej zwężenie naczyń krwionośnych. Stosowanie zwężających naczynia tryptanów budziło zatem obawy, że mogą się one teoretycznie przyczynić do wystąpienia udaru mózgu. Obecnie jednak się uważa, że przyczyną aury jest fala depolaryzacji rozprzestrzeniająca się w obrębie kory mózgu. Z tego powodu aura teoretycznie nie powinna być przeciwwskazaniem do stosowania tryptanów.19 W badaniach dotyczących stosowania tryptanów u pacjentów z rodzinną aurą połowiczoporaźną odnotowano znakomitą odpowiedź kliniczną na tryptany i tylko niewielkie skutki niepożądane.20 Neurolodzy zajmujący się leczeniem bólu głowy mają różne zdania na temat stosowania tryptanów w zależności od typu aury. Tryptany są zwykle przepisywane chorym na migrenę z aurą przebiegającą bez deficytów ruchowych. Neurolodzy są mniej zgodni w odniesieniu do stosowania tryptanów w migrenie połowiczoporaźnej lub podstawnej. Jednak również w tych postaciach migreny korzyści kliniczne tryptanów mogą znacząco przeważać nad teoretycznym ryzykiem.

Piśmiennictwo:

8. NICE: Clinical Guideline (150). Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults. 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg150 (dostęp: 01.2015).
9. Pringsheim T., Becker W.J.: Triptans for symptomatic treatment of migraine headache. BMJ, 2014; 348: g2285
10. Olesen J., Diener H.C., Schoenen J., et al.: No effect of eletriptan administration during the aura phase of migraine. Eur. J. Neurol., 2004; 11: 671–677
11. Thorlund K., Mills E.J., Wu P., et al.: Comparative efficacy of triptans for the abortive treatment of migraine: a multiple treatment comparison metaanalysis. Cephalalgia, 2014; 34: 258–267
12. Derry C.J., Derry S., Moore R.A.: Sumatriptan (all routes of administration) for acute migraine attacks in adults–overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; 5: Cd009108
13. Adelman J.U., Lewit E.J.: Comparative aspects of triptans in treating migraine. Clin. Cornerstone, 2001; 4: 53–64
14. Roberto G., Raschi E., Piccinni C., et al.: Adverse cardiovascular events associated with triptans and ergotamines for treatment of migraine: systematic review of observational studies. Cephalalgia, 2015; 35: 118–131
15. Dodick D., Lipton R.B., Martin V., et al.: Consensus statement: cardiovascular safety profile of triptans (5HT agonists) in the acute treatment of migraine. Headache, 2004; 44: 414–425
16. Evans R.W.: The FDA alert on serotonin syndrome with combined use of SSRIs or SNRIs and triptans: an analysis of the 29 case reports. Med. Gen. Med., 2007; 9: 48
17. Evans R.W., Tepper S.J., Shapiro R.E., et al.: The FDA alert on serotonin syndrome with use of triptans combined with selective serotonin reuptake inhibitors or selective serotonin- norepinephrine reuptake inhibitors: American Headache Society position paper. Headache, 2010; 50: 1089–1099
18. Ephross S.A., Sinclair S.M.: Final results from the 16year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache, 2014; 54: 1158–1172
19. Lauritzen M.: Pathophysiology of the migraine aura. The spreading depression theory. Brain, 1994; 117 (pt 1): 199–210
20. Artto V., Nissila M., Wessman M., et al.: Treatment of hemiplegic migraine with triptans. Eur. J. Neurol., 2007; 14: 1053–1056

Czytaj dalej: Zapobieganie migrenie

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Sponsorem serwisu jest

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości dotyczące leczenia migreny, bólu krzyża i innych rodzajów bólu? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Patronat