Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Czy lekarz ma prawo odmówić opieki nad nieszczepionym dzieckiem?

08.08.2017
Małgorzata Solecka

Odstąpienie przez lekarza od udzielania świadczeń w ramach umowy z NFZ wyłącznie z powodu braku szczepienia może stanowić ograniczenie w dostępie do świadczeń zdrowotnych – uważa p.o. Rzecznika Praw Pacjenta (RPP) Krystyna Kozłowska. I proponuje Ministrowi Zdrowia oraz samorządowi lekarskiemu dyskusję, jak zabezpieczyć interes zdrowotny dzieci, których rodzice, odmawiając zgody na szczepienie, wchodzą w permanentny konflikt z lekarzem.

Fot. Mikołaj Kuraś / Agencja Gazeta

Problem narasta

Jeszcze kilka lat temu problem był marginalny, bo rodziców odmawiających zgody na zaszczepienie dziecka było relatywnie niewielu. Jednak już w 2013 roku służby przeciwepidemiczne zanotowały 10 000 odmów szczepień. W ubiegłym roku – niemal 30 000. Problem narasta, a nieszczepiący dzieci rodzice stają się codziennością poradni POZ, zwłaszcza w dużych miastach, w których rezygnacji ze względu na przekonanie o rzekomej szkodliwości szczepionek jest – według raportów sanepidu – najwięcej. Niektóre przychodnie – zarówno publiczne, jak i NZOZ – zaczęły więc prowadzić politykę zamkniętych drzwi i odmawiać rodzicom opieki nad niezaszczepionym dzieckiem. Czy mają do tego prawo?

Kto ma prawo do odmowy opieki?

Lekarze – tak. Przyznaje to nawet RPP w swoim piśmie skierowanym m.in. do Ministra Zdrowia i Okręgowych Izb Lekarskich, podkreślając, że nie zamierza podważać ustawowego prawa lekarza do odstąpienia od leczenia. Krystyna Kozłowska nie kryje jednak, że jej zdaniem lekarze, odmawiając zajmowania się nieszczepionym dzieckiem, przekraczają ustawowe ramy owego prawa.

Prawa lekarzy do odmowy prowadzenia dziecka, którego rodzice odmawiają zgody na szczepienie ze względu na przekonania, zdecydowanie broni Radosław Tymiński, adwokat specjalizujący się w prawie medycznym, w tym w kwestiach szczepień ochronnych i praw lekarzy. Na swoim blogu prawalekarzy.pl już latem 2016 roku przypomniał, że wprawdzie przepisy „...wprost nie ustanawiają prawa lekarza do odmowy opieki długoplanowej w ramach POZ. Niemniej w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty uregulowano zasady odmowy leczenia pacjenta. Zgodnie art. 38 tej ustawy, lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki”.

Co powinien zrobić lekarz, który z jakichś powodów nie chce wziąć odpowiedzialności za opiekę nad dzieckiem niezaszczepionym? Po pierwsze, jeśli rodzice zgłaszają się z takim dzieckiem do gabinetu, musi je dokładnie zbadać, aby wykluczyć „przypadek niecierpiący zwłoki”. Jeśli dziecko jest chore, potrzebuje pomocy lekarza – zgodnie z prawem i etyką lekarską lekarz nie może odstąpić od leczenia. Natomiast jeśli nie zachodzi potrzeba udzielenia pomocy, lekarz powinien poinformować rodziców lub opiekunów prawnych o zamiarze odstąpienia od prowadzenia dziecka i wskazać innego lekarza lub podmiot leczniczy, w którym dziecko będzie mogło zostać objęte opieką lekarską. Fakt odstąpienia od prowadzenia dziecka należy odnotować w dokumentacji i uzasadnić. Wystarczy stwierdzenie, że rodzice dziecka nie stosują się do zaleceń, czyli wykonania szczepień obowiązkowych. Jeśli lekarz pracuje na podstawie umowy o pracę, na odstąpienie od leczenia musi uzyskać zgodę przełożonego.

Przychodnie? Nie. O ile w przypadku konkretnych lekarzy, jak wynika z pisma RPP, odmowa objęcia opieką dziecka nieszczepionego może być bardziej kwestią oceny etycznej niż prawnej, o tyle w przypadku podmiotów leczniczych – poradni POZ – można mówić już wręcz o złamaniu przepisów. Powód? W ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ani w żadnych innych przepisach nie ma zastrzeżenia, że poradnia POZ może odmówić pacjentowi wpisania go na listę aktywną, poza jednym, wymienionym wprost przypadkiem, czyli brakiem miejsc na listach aktywnych. RPP nie wspomina o tym, że takie odmowy – ze względu na brak miejsc na listach aktywnych – zdarzają się w poradniach POZ sporadycznie. Jest to jednak, w świetle przepisów, jedyna przesłanka pozwalająca podmiotowi leczniczemu na odmówienie pacjentowi świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

RPP niejednokrotnie radziła rodzicom, których spotkała odmowa opieki ze strony placówki POZ ze względu na brak szczepień, złożenie skargi do NFZ oraz wysłanie deklaracji wyboru lekarza POZ pocztą za potwierdzeniem odbioru – taka forma zapisania się na listę aktywną jest również skuteczna.

Argumenty „za” i „przeciw”

Aktywiści ruchów antyszczepionkowych fakt, że niektórzy lekarze odmawiają zajmowania się dziećmi nieszczepionymi, próbują przedstawić jako argument przeciwko lekarzom, zarzucając im postępowanie wbrew etyce lekarskiej. Ma to być też dowód na istnienie „terroru szczepionkowego” ze strony instytucji publicznych, w tym podmiotów systemu ochrony zdrowia. – Zawsze w takich przypadkach zastanawiam się, czego szuka u mnie rodzic, który konsekwentnie przez kilkanaście i więcej miesięcy odmawia zgody na szczepienie dziecka – mówi anonimowo pediatra, przyjmujący pacjentów w jednym z podwarszawskich NZOZ-ów. Poradnia, w której pracuje, nie zamyka drzwi przed nieszczepiącymi dzieci rodzicami, właśnie ze względu na argumenty, które podnoszą zgodnie RPP i Rzecznik Praw Dziecka: dziecko nie powinno być „zakładnikiem” w sporze między lekarzem a rodzicami.

– Problem polega na tym, że rodzice wrogo nastawieni do szczepień najczęściej mają również własne poglądy na leczenie dziecka. Często kwestionują moje zalecenia, na przykład dotyczące podawania leków w przypadku choroby infekcyjnej dziecka. Oczywiście, chwała rodzicom, że nie domagają się antybiotyków, gdy dziecko ma wirusowe zapalenie oskrzeli. Ale już w razie zapalenia płuc u niespełna 2-latka twierdzenie, że „bez antybiotyku się obejdzie” to lekkomyślność i brawura – mówi lekarz, dodając że dziecko ostatecznie wylądowało w szpitalu, ale i wtedy matka chłopca dała się we znaki personelowi. – Wielu rodziców myli podmiotowość pacjenta, która w przypadku dzieci obejmuje ich opiekunów, z postawą skrajnego braku zaufania do profesjonalizmu lekarza. Jestem przygotowany na rozmowę z rodzicami i wyjaśnianie np. kwestii bezpieczeństwa i skuteczności szczepień, ale nie podejmuję się rozważań na temat tego, co w internecie napisał jeden czy drugi „guru” antyszczepionkowy.

Lekarze, którzy skłaniają się do odmawiania prowadzenia dzieci nieszczepionych, na samym końcu wymieniają argument, że perspektywa braku opieki pediatrycznej może skłonić rodziców do zmiany stanowiska i zgody na szczepienie. Kładą nacisk przede wszystkim na względy praktyczne.

Po pierwsze, rodzice „antyszczepionkowi” są „trudni”. – Aby przyjąć wszystkich pacjentów w godzinach pracy, na jedno dziecko mam średnio 15–20 minut. Pierwsza wizyta szczepienna trwa dłużej. Przedstawiam na niej informację o szczepionkach, o chorobach, którym zapobiegają, ale też o możliwych niepożądanych odczynach poszczepiennych i o tym, jak zmniejszyć ich ryzyko i postępować, gdy rzeczywiście wystąpią. Część tych informacji podaję rodzicom przy każdym kolejnym szczepieniu, ale trwa to wówczas chwilę – mówi nasz rozmówca, dodając, że w przypadku dzieci niezaszczepionych taką rozmowę „wstępną” musiałby przeprowadzać za każdym razem. – Zwyczajnie nie ma na to czasu. Trudno też poważnie traktować rodziców, jeśli się widzi, jak próbują mnie oszukać. Dziecko jest ewidentnie zdrowe, mogłoby zostać zaszczepione, a matka kolejny raz twierdzi, że właśnie rano przed wizytą miało podwyższoną temperaturę. Albo obiecuje, że na następnej wizycie wrócimy do tematu. Albo mówi, że na pewno zaszczepi MMR, jak dziecko skończy 5 lat i jego organizm „dojrzeje”.

Po drugie, opieka nad dziećmi nieszczepionymi w warunkach wielu poradni stwarza – zdaniem lekarzy – realne niebezpieczeństwo dla innych pacjentów. Tłumaczą, że zachorowania na odrę zdarzają się stosunkowo rzadko, ale np. ospa wietrzna czy różyczka to już częste zagrożenie, zwłaszcza dla kobiet w ciąży, które również zgłaszają się do poradni, do swoich położnych. – Przychodzą też rodzice z niemowlakami. Przypadkowy kontakt z wirusem odry w przypadku dzieci 6–12-miesięcznych może się okazać skrajnie niebezpieczny, podobnie z krztuścem w pierwszych kilku miesiącach życia. Ktoś może powiedzieć, że prawdopodobieństwo takiego kontaktu nie jest wielkie, ale ono jest realne, a jeśli liczba nieszczepionych dzieci będzie się zwiększać, to i prawdopodobieństwo to będzie coraz większe – obawia się pediatra.

Jednak wśród lekarzy, których zapytaliśmy o to, czy odmówiliby prowadzenia dziecka nieszczepionego, wydaje się przeważać pogląd, że taka decyzja jest wątpliwa etycznie. – Lekarz, decydując się na taki krok, twierdzi, że argumentem jest postawa rodziców, którzy stracili do niego zaufanie, bo nie stosują się do jego zaleceń. Gdyby zastosować to do wszystkich pacjentów, leczylibyśmy może kilkanaście procent tych, którzy zgłaszają się do gabinetów. Zdecydowana większość pacjentów lekceważy część zaleceń lekarskich, niektórzy nawet wszystkie. Poza tym, nie rodzicami lekarz ma się opiekować, tylko dzieckiem – mówią. I dodają, że bardziej przemawia do nich argument przeciwepidemiczny o potencjalnym niebezpieczeństwie, jakie stwarza dla innych pacjentów nieszczepione dziecko. – To rzeczywiście jest problem. Coraz częściej pojawia się postulat, aby nieszczepionych dzieci nie przyjmować do żłobków czy przedszkoli. Chodzi o ochronę dzieci z obniżoną odpornością, kobiet w ciąży, dziadków odbierających wnuki, młodsze, jeszcze nieuodpornione rodzeństwo. Ci wszyscy pacjenci pojawiają się też w poradniach lekarzy POZ i mogą się zetknąć z nieszczepionym, chorym dzieckiem – przyznają, dodając jednocześnie, że trudno technicznie sobie wyobrazić, jak miałaby wyglądać organizacja pracy poradni czy też gabinetu, w którym osobno byłyby przyjmowane dzieci nieszczepione.

Co sądzą rodzice?

A co na to najbardziej zainteresowani, czyli sami rodzice? Ci, którzy obawiają się konsekwencji szczepień i albo chcą ich uniknąć, albo przynajmniej maksymalnie opóźnić podanie szczepionek twierdzą, że największym wyzwaniem jest znalezienie lekarza, który będzie tolerował ich poglądy na szczepienia („przymykał na nie oko”). Większość tych, z którymi rozmawiałam, swoje dzieci leczy w prywatnych gabinetach, polecanych pocztą pantoflową na forach internetowych. I wcale nie są to lekarze, którzy publicznie kwestionowaliby zasadność szczepień. Wielu z nich próbuje zresztą przekonać rodziców do szczepień – w prywatnym gabinecie wizyta z reguły trwa dłużej, jest więcej czasu na rozmowę. Ale też rynkowy koszt każdej takiej wizyty jest kilkukrotnie większy, niż roczne stawki oferowane na dziecko przez NFZ w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Z kolei rodzice szczepiący swoje dzieci zgodnie z zaleceniami raczej nie zdają sobie sprawy z problemu. Informację, że lekarz odmawia opieki nad dzieckiem, bez względu na powody, w pierwszej chwili przyjmują z oburzeniem. Pojawiają się argumenty o etyce lekarskiej, przysiędze Hipokratesa. Inaczej reagują tylko ci, którzy zetknęli się już wcześniej z problemem ochrony przeciwepidemicznej osób z obniżoną odpornością. Mama 6-letniej Zuzi, która 2 lata temu zakończyła leczenie onkologiczne mówi, że ona również zrezygnowała z poradni POZ i wybrała prywatnego pediatrę. Takiego, który nie zgadza się na prowadzenie dzieci nieszczepionych.

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 20–21 października 2017 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2017 - Krajowa Konferencja Szkoleniowa, szczegółowe informacje »

Przegląd badań