Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa z metaanalizą oceniono skuteczność szczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) w zapobieganiu zakażeniom odbytu, śródnabłonkowej neoplazji odbytu (AIN) oraz kłykcinom kończystym odbytu związanym przyczynowo z tym wirusem.
Przeszukano 3 elektroniczne bazy publikacji medycznych za okres od 1 stycznia 2006 roku do 31 stycznia 2022 roku. Analizę przeprowadzono zgodnie z wytycznymi PRISMA.
Ostatecznie do przeglądu zakwalifikowano 14 badań obejmujących łącznie 10 763 osób, w tym 6 badań z randomizacją (RCT) i 8 obserwacyjnych z grupą kontrolną, w których oceniono skuteczność kliniczną lub rzeczywistą szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu zakażeniom odbytu (również przetrwałym – 2-krotne potwierdzenie zakażenia tym samym typem HPV w próbce pobranej z odbytu w odstępie ≥4 mies.), AIN co najmniej pierwszego (AIN1+) lub drugiego stopnia (AIN2+), kłykcinom kończystym odbytu oraz zmianom nawracającym wywołanym przez genotypy wirusa uwzględnione w składzie szczepionek (6, 11 i/lub 16, 18). W 12 badaniach oceniono skuteczność 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-4), a w 2 badaniach szczepionki 2-walentnej (HPV-2).
Skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu zakażeniom odbytu oceniono w 3 RCT i 4 badaniach obserwacyjnych. Populację stanowiły głównie osoby w wieku do 26 lat, w większości niezakażone HIV (98%; tylko w 1 RCT do badania rekrutowano mężczyzn w wieku >26 lat zakażonych HIV, mających kontakty seksualne z mężczyznami [MSM]). U osób w wieku ≤26 lat szczepienie przeciwko HPV znacznie zmniejszało ryzyko zakażenia, również przetrwałego, choć obserwowany efekt ochronny był większy w RCT, w analizie per protocol (uwzględniano osoby wyjściowo bez wykładników wcześniejszego zakażenia HPV, które otrzymały 3 dawki szczepionki) niż analizie ITT (uwzględniono osoby, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki, niezależnie od wyjściowego statusu zakażenia HPV [analiza ITT zapewnia bardziej równomierny rozkład czynników zakłócających i z większą pewnością oddaje rzeczywisty efekt szczepienia – przyp. red.]), oraz w badaniach obserwacyjnych (oceniających skuteczność szczepionek po ich wprowadzeniu do stosowania w praktyce). W zapobieganiu zakażeniom odbytu skuteczność szczepienia przeciwko HPV wyniosła 84% (95% CI: 77–90) w 2 RCT w analizie per protocol (łącznie 2390 osób), 55% (95% CI: 39–67) w 2 RCT w analizie ITT (łącznie 4885 osób) oraz 77% (95% CI: 40–91) w 4 badaniach obserwacyjnych (2735 osób). Z kolei skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu przetrwałym zakażeniom odbytu wyniosła 98% (95% CI: 87–100) w 2 RCT w analizie per protocol. Tylko w 1 RCT zastosowano analizę ITT i skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu zakażeniom przetrwałym wyniosła 59% (95% CI: 43–71). Skuteczność szczepienia była podobna niezależnie od zastosowanego preparatu i wyniosła: 66% (95% CI: 23–85) dla HPV-4, 77% (95% CI: 23–93) dla HPV-2. Natomiast nie wykazano skuteczności szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu zakażeniom odbytu (również przetrwałym) u osób szczepionych w wieku >26 lat.
Skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu AIN oceniono w 4 RCT (kwalifikowano również osoby wyjściowo z AIN). W 2 RCT populację stanowili MSM w wieku ≤26 lat niezakażeni HIV, a w pozostałych 2 RCT głównie MSM (85%) i kobiety (15%) w wieku >26 lat zakażeni HIV. U osób w wieku ≤26 lat szczepienie przeciwko HPV zmniejszało ryzyko AIN1+ o 82% (95% CI: 39–94 [2 RCT, analiza per protocol, łącznie 668 osób]), natomiast ryzyko AIN2+ o 75% (95% CI: 14–93 [2 RCT, analiza per protocol, łącznie 402 osoby]). Skuteczność szczepienia była mniejsza w analizie ITT i wyniosła: dla AIN1+ 50% (95% CI: 26–67 [1 RCT, 551 osób]), dla AIN2+ 54% (95% CI: 21–73 [1 RCT, 551 osób]). Natomiast nie wykazano skuteczności szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu AIN u osób szczepionych w wieku >26 lat. W żadnym badaniu obserwacyjnym nie oceniono skuteczności rzeczywistej szczepienia wobec tych punktów końcowych.
Skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu kłykcinom kończystym oceniono w 1 RCT w populacji MSM niezakażonych HIV w wieku ≤26 lat i 1 badaniu obserwacyjnym w populacji MSM niezakażonych HIV w wieku >26 lat. W obu badaniach wykazano, że szczepienie znacznie zmniejsza ryzyko kłykcin kończystych odbytu, choć obserwowany efekt był większy w analizie per protocol niż ITT i w badaniu obserwacyjnym, i wyniósł odpowiednio: 100% (95% CI: 8–100), 57% (95% CI: 16–80) oraz 55% (95% CI: 8–78).
Skuteczność szczepienia przeciwko HPV w zapobieganiu nawracającym zakażeniom odbytu i AIN oceniono w 1 RCT i 3 badaniach obserwacyjnych, w populacji osób w wieku 37–50 lat. W metaanalizie tych badań nie potwierdzono skuteczności szczepionki w odniesieniu do tego punktu końcowego.
Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że u osób w wieku ≤26 lat wyjściowo bez wykładników zakażenia HPV szczepienie znacznie zmniejszało ryzyko zakażenia odbytu i AIN. Na tej podstawie można się spodziewać, że w przyszłości szczepienie przeciwko HPV może mieć istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka raka płaskonabłonkowego odbytu. Autorzy zwracają uwagę, że progresja zakażenia HPV odbytu do zmian nowotworowych tej okolicy jest bardzo długa, dlatego ocena skuteczności rzeczywistej szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na raka odbytu (istotny klinicznie punkt końcowy) w badaniach obserwacyjnych może zająć dekady (znacznie więcej czasu niż w przypadku raka szyjki macicy, ponieważ rak płaskonabłonkowy odbytu zwykle występuje w późniejszym okresie życia i znacznie rzadziej niż rak szyjki macicy). Dlatego monitorowanie wpływu szczepienia przeciwko HPV na ryzyko zakażenia odbytu oraz AIN (zastępcze punkty końcowe) związanych z typem 16 i 18 wirusa, które odpowiadają za większość przypadków raka płaskonabłonkowego odbytu, pozwoli uzyskać zastępcze dane do oszacowania wpływu szczepienia na ryzyko raka odbytu w przyszłości. Mniejszy efekt ochronny szczepienia w analizie ITT niż per protocol, a także brak efektu u osób w wieku ≥26 lat zakażonych HIV sugeruje, że szczepionki mogą być skuteczniejsze w populacjach mniej eksponowanych na zakażenie HPV tej okolicy anatomicznej.
