Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny

06.08.2014
Omówienie artykułu: Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systematic review of randomized controlled trials
P. Mangtani, I. Abubakar, C. Ariti i wsp.
Clinical Infectious Diseases, 2014; 58 (4): 470–480

Opracowała dr n. med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (http://www.mp.pl/artykuly/slownik) oraz w Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 61–62.

Wprowadzenie

Mimo iż w ramach profilaktyki gruźlicy od dawna powszechnie stosuje się szczepionkę BCG, poglądy dotyczące jej efektywności klinicznej są niejednoznaczne, a wyniki badań oceniających jej skuteczność nie są jednorodne.

Pytanie kliniczne

Jaka jest skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę płuc i gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w porównaniu z nieszczepieniem?

Metodyka

przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją i quasi-randomizacją

Dobór badań

Przeszukano 10 medycznych baz publikacji za okres do 2009 roku.
Analizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją, w których porównywano skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę, z podawaniem placebo lub innej szczepionki (ale nie przeciwko gruźlicy) u osób w każdym wieku.
Z metaanalizy wykluczono badania, w których stosowano inne niż BCG szczepionki przeciwko gruźlicy albo BCG podawano doustnie, albo wykonano powtórne szczepienie przeciwko gruźlicy.

Interwencja

W badaniach zakwalifikowanych do analizy chorzy otrzymywali losowo:

  • szczepionkę BCG;
  • placebo albo inną szczepionkę (nie przeciwko gruźlicy) – grupa kontrolna.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

(1) gruźlica płuc, (2) gruźlica prosówkowa lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Wyniki

Analizą objęto 21 badań opublikowanych w latach 1945–2004, w których uczestniczyło ponad 300 000 osób. W 5 badaniach uczestniczyły noworodki, w 6 – dzieci w wieku szkolnym, a w pozostałych również dorośli. Okres obserwacji wynosił 2,5–63 lat. Wyniki uzyskane w poszczególnych badaniach były niejednorodne.

W grupach szczepionych BCG, w porównaniu z grupami kontrolnymi, stwierdzono (tab.):

  • zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę płuc;
  • zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Tabela. Skuteczność szczepionki BCG, w porównaniu z grupą kontrolną, w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę płuc, gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Punkty końcowe Populacja objęta interwencją Liczba badań Liczba chorych RR (95% CI)
gruźlica płuc cała grupa 18 >300 000 0,50 (0,35–0,72)
   noworodki 5   0,41 (0,29–0,58)
   dzieci w wieku szkolnym po    uprzednim wykonaniu testów    tuberkulinowych 4   0,26 (0,18–0,37)
   dzieci w wieku szkolnym bez    testów tuberkulinowych 2   0,59 (0,35–1,01)
   dorośli po uprzednim wykonaniu    testów tuberkulinowych 3   0,88 (0,59–1,31)
   dorośli bez testów    tuberkulinowych 4   0,81 (0,55–1,22)
gruźlica prosówkowa lub gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych cała grupa 6 160 000 0,15 (0,08–0,31)
   noworodki 2   0,10 (0,01–0,77)
   dzieci w wieku szkolnym po    uprzednim wykonaniu testów    tuberkulinowych 2   0,08 (0,03–0,25)
   dzieci w wieku szkolnym bez    testów tuberkulinowych 1   0,54 (0,08–3,84)
   dorośli bez testów    tuberkulinowych 1   5,28 (0,25–109,94)
Pogrubioną czcionką wyróżniono wyniki istotne statystycznie.

Dodatkowa analiza wykazała, że ryzyko to było istotnie mniejsze, gdy BCG podawano noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym po uprzednim wykonaniu testów tuberkulinowych (w celu wykluczenia wcześniejszego zakażenia prątkiem gruźlicy lub kontaktu z innymi mykobakteriami). Natomiast wśród dzieci, u których nie wykonano testów tuberkulinowych, oraz dorosłych zmniejszenie ryzyka zachorowania na gruźlicę nie było istotne.

Wnioski

Szczepionka BCG podana noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym, które nie są jeszcze zakażone prątkiem gruźlicy, wykazuje dużą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę płuc, gruźlicę prosówkową oraz gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Komentarz

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Co już wiadomo na ten temat?

Wyniki dotychczas przeprowadzonych 3 metaanaliz potwierdzają skuteczność szczepienia BCG w zapobieganiu zachorowaniom na płucną postać gruźlicy (63%, 1 metaanaliza), rozsianą postać gruźlicy (78%, 1 metaanaliza), gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (64%, 1 metaanaliza) oraz zgonom z powodu gruźlicy (71% w 1 metaanalizie, a 65% w kolejnej). W jednym z największych badań z randomizacją przeprowadzonym w Anglii (1 dawka BCG, dzieci 14.–15. rż., 20 lat obserwacji) skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę wynosiła 76%, a w zapobieganiu gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych – aż 100%.1-5

Czego jeszcze nie wiadomo?

Wyniki poszczególnych badań oceniających skuteczność szczepionek BCG są niejednoznaczne, zwłaszcza w zakresie zapobiegania płucnej postaci gruźlicy – od braku skuteczności aż do skuteczności rzędu 80%.1-5 Nie wiadomo, jakie czynniki wpływają na tak duże różnice w wynikach. Mogą one zależeć od jakości badań, miejsca ich prowadzenia (położenie geograficzne, częstość występowania zakażeń prątkami niegruźliczymi na danym terenie), szczepu prątków zawartych w szczepionce oraz od wieku szczepionych pacjentów.

Co nowego wnosi badanie?

W komentowanej metaanalizie uwzględniono badania z randomizacją oraz quasi-randomizacją, a więc badania o największej wartości metodologicznej. Duże zastrzeżenia może wzbudzać fakt, że badania prowadzono na przestrzeni prawie 60 lat i różniły się one pod względem ocenianych punktów końcowych, miejsca ich prowadzenia, kryteriów włączenia i okresu obserwacji, co utrudnia ocenę skuteczności szczepienia BCG. Metaanaliza pozwoliła na wyodrębnienie dwóch grup pacjentów – noworodków i dzieci niezakażonych wcześniej prątkiem – u których potwierdzono skuteczność szczepienia BCG zarówno w zapobieganiu gruźlicy płuc, jak i gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych oraz gruźlicy prosówkowej. Nie potwierdzono natomiast istotnego wpływu szczepienia na ochronę przed wymienionymi postaciami klinicznymi zakażenia prątkiem gruźlicy u dorosłych oraz dzieci w wieku szkolnym bez wcześniejszej weryfikacji statusu zakażenia.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Badanie to potwierdza słuszność aktualnie prowadzonego w Polsce sposobu uodpornienia (szczepienie noworodków oraz szczepienia wychwytujące wśród dzieci do 15. rż.). Należy jednak zwrócić uwagę, że nie stanowi ono argumentu za rutynowym wykonywaniem próby tuberkulinowej w przypadku szczepień wychwytujących u starszych dzieci i młodzieży. Wcześniejsze zakażenie wpływa na nieskuteczność szczepienia, a nie na zwiększenie ryzyka wystąpienia ciężkich odczynów poszczepiennych.6

W tym miejscu warto przypomnieć, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca rutynowe wykonywanie szczepienia przeciwko gruźlicy jak najwcześniej po urodzeniu we wszystkich krajach o wysokiej zapadalności na tę chorobę, w tym również w Polsce (kryteria klasyfikacji kraju określone przez WHO).7

W 2011 roku w naszym kraju zarejestrowano 8478 przypadków gruźlicy. Współczynnik zapadalności wyniósł 22,2/100 000 populacji. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż większa niż średnia w krajach Unii Europejskiej i nie spełniamy jeszcze kryteriów, aby bezpiecznie zrezygnować z powszechnych szczepień BCG noworodków lub niemowląt (p. także s. 68–69 – przyp. red.).8

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Colditz G., Berkey C., Mosteller F. i wsp.: The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics, 1995; 96 (1 Pt 1): 29–35
2. Lanckriet C., Levy-Bruhl D., Bingono E. i wsp.: Efficacy of BCG vaccination of the newborn: evaluation by a follow-up study of contacts in Bangui. Int. J. Epidemiol., 1995; 24 (5): 1042–1049
3. Colditz G., Brewer T., Berkey C. i wsp.: Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271 (9): 698–702
4. Rodrigues L., Diwan V., Wheeler J.: Protective effect of BCG against tuberculous meningitis: meta-analysis of the published literature. Int. J. Epidemiol., 1993; 22: 1154–1158
5. Trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention: first report. Bull World Health Organ., 1979; 57 (5): 819–827
6. Bolger T., O’Connell M., Menon A., Butler K.: Complications associated with the bacille Calmette-Guerin vaccination in Ireland. Arch. Dis. Child., 2006; 91 (7): 594–597
7. WHO: Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children WHO, TB, 2006
8. Korzeniewska-Koseła M.: Gruźlica w Polsce w 2011 roku. Przegl. Epidemiol., 2013; 67: 375

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Przegląd badań