Zapalenia płuc wywiało na Łysą Górę

Z Anną Duszą-Ciechanowską, z Referatu Promocji Zdrowia i Profilaktyki Urzędu Miasta w Kielcach, i dr. n. med. Marianem Patrzałkiem, specjalistą chorób dziecięcych i zakaźnych, pomysłodawcą programu szczepień przeciwko pneumokokom, rozmawia Jerzy Dziekoński

Anna Dusza-Ciechanowska, główny specjalista Referatu Ochrony Zdrowia i Profilaktyki Wydziału Edukacji, Kultury i Sportu Urzędu Miasta w Kielcach. Pod nadzorem dyrektora wydziału, Mieczysława Tomali, zajmuje się wdrażaniem programów profilaktyki zakażeń ludzkim wirusem brodawczaka (HPV), meningokokami, pneumokokami oraz profilaktyki grypy. Razem z dr. Marianem Patrzałkiem wdrażała w Kielcach program powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom.

Dr n. med. Marian Patrzałek, emerytowany pediatra i specjalista chorób zakaźnych, wieloletni pracownik Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach, pomysłodawca jednego z pierwszych na świecie programów szczepień przeciwko pneumokokom.

Jerzy Dziekoński: Kto był inicjatorem pierwszego programu szczepień przeciwko pneumokokom? Kiedy po raz pierwszy padła propozycja napisania takiego programu profilaktyki i ile czasu minęło od pomysłu do realizacji?

Anna Dusza-Ciechanowska (ADC): Pomysł programu zrodził się w 2005 roku, a jednym z jego inicjatorów był dr n. med. Marian Patrzałek. Od marca 2006 roku program był już realizowany i dotyczył dzieci urodzonych w 2006 roku. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się w 3. miesiącu życia dziecka, dlatego fizycznie program rozpoczął się w marcu.

Czy był to program pilotażowy?

ADC: Nie. Od początku dotyczył całej populacji dzieci z danego rocznika.

Która edycja programu realizowana jest w tym roku, jaką liczbę dzieci udało się zaszczepić do tej pory?

ADC: Program realizowany jest od 2006 roku. Pierwszą uchwałę przyjęto na lata 2006–2008, a następnie na lata 2008–2012 oraz obecnie obowiązująca na lata 2013–2016. Rocznie szczepionych jest około 1700 dzieci.

Ile pieniędzy miasto już na to wydało?

ADC: Koszt to około 1,4 mln zł rocznie.

17 marca Jarosław Pinkas, wiceminister zdrowia, zapowiedział w Sejmie, że refundacją zostaną objęte szczepienia przeciw pneumokokom. Jak Pan ocenia tę decyzję?

Marian Patrzałek (MP): To świetna decyzja. W końcu zbliżamy się do świata.

Kielce były jednym z pierwszych miast na świecie, które zdecydowały się na powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom.

MP: Byliśmy pierwsi na świecie razem z Włochami z Ligurii, którzy wprowadzili schemat 2+1, czyli o jedną czwartą tańszy niż schemat 3+1. Amerykanie pierwsi wprowadzili to szczepienie, ale w schemacie 3+1, czyli 3 dawki, a później w ciągu 6–12 miesięcy dawka uzupełniająca. W tym czasie ukazały się dwie prace eksperymentalne, w których wykazano, że schemat 2+1 zapewnia taką samą serokonwersję jak schemat 3+1. Zastanawialiśmy się wtedy z prezydentem Kielc, panem Lubawskim, kogo szczepić, bo przeznaczono na to określoną pulę pieniędzy. Czy mają to być dzieci z domów dziecka, czy z innych ograniczonych grup? Kiedy jednak okazało się, że można to zrobić o 25% taniej, miasto zadeklarowało wprowadzenie powszechnych szczepień w schemacie 2+1. Taki program jest realizowany w Kielcach do teraz. No i trzeba przyznać, że cały świat, z nielicznymi wyjątkami, szczepi w taki sposób dzieci.

Kiedy się okazało, że środków wystarczy na całą populację, ile dzieci zostało zaszczepionych?

MP: 3500 dzieci w ciągu pierwszych dwóch lat. W polskim kalendarzu szczepień w 6. tygodniu życia podajemy drugą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B, którą również wprowadziliśmy jako pierwsi w Polsce, dajemy też szczepionkę DTP. W Polsce niestety wciąż nie refundujemy szczepionek skojarzonych. Dzieci otrzymują szczepionki w osobnych wkłuciach, co jest uciążliwe i dla maluchów, i dla rodziców, i dla pracowników ochrony zdrowia. Stwierdziliśmy więc, że podamy pierwszą dawkę szczepionki przeciwko pneumokokom wraz z drugą dawką DTP, bo już nie będzie szczepienia przeciwko WZW typu B. Z tego powodu wprowadziłem taki model „z opóźnieniem o jeden poziom”. Szczepimy przeciwko pneumokokom przy okazji podawania drugiej i trzeciej dawki DTP. Trzecią dawkę dzieci dostają w 14. miesiącu życia. W Kielcach kalendarz szczepień jest realizowany bardzo rygorystycznie, na pierwsze urodziny dzieci dostają szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce, a 6 tygodni później – przeciwko pneumokokom. Wprowadziliśmy również szczepienia przeciwko meningokokom. Pierwszą dawkę podajemy łącznie z ostatnią dawką szczepionki przeciwko pneumokokom, a drugą dawkę w pierwszej klasie gimnazjum.

Inwestycja, jaką są szczepienia, procentuje w przyszłości i przynosi duże oszczędności.

MP: Niestety nie miastu. Na tym polega szlachetność miasta, że inwestuje w swoich obywateli, ponieważ chce ich chronić. Z pozytywnych skutków tego działania korzysta państwo polskie, a nie miasto. NFZ płaci za znacznie mniejszą liczbę hospitalizacji dzieci i dorosłych, a miasto tylko wydaje pieniądze. Ten altruizm trzeba podkreślić. To jest dalekowzroczna troska, dlatego ważne jest, aby Polska jako państwo zaczęła refundować szczepienia, a nie pozostawiać to w gestii gmin, które często stają przed wyborem zakupu szczepień lub budową 100-metrowego odcinka chodnika.

Czy efekty programu szczepień przeciw pneumokokom są monitorowane? Jakie korzyści przyniosły szczepienia w Kielcach?

ADC: Efekty programu są monitorowane. Wszystkie z 14 placówek realizujących program co miesiąc przedkładają do urzędu fakturę za wykonane świadczenia profilaktyczne z dwoma załącznikami. Pierwszy stanowi wykaz dzieci, które faktycznie są mieszkańcami Kielc. Drugi to załącznik merytoryczny dotyczący m.in. liczby dzieci zaszczepionych w danym miesiącu z podziałem na podanie 1., 2. i 3. dawki szczepionki, liczby osób, które zrezygnowały ze szczepień, oraz liczby dzieci z grup ryzyka zaszczepionych preparatami zakupionymi z budżetu państwa.
Ponadto w 2007 roku analizę wdrożonego programu rozpoczął dr n. med. Marian Patrzałek.

MP: Zestawiliśmy dwie populacje – kielecką i z Ostrowca Świętokrzyskiego. Ostrowiec jest blisko 80-tysięcznym miastem, więc stanowił dobre porównanie. W Kielcach z powodu zapalenia płuc do szpitala rocznie trafiało średnio 136 dzieci. Rok po wprowadzeniu szczepień liczba hospitalizacji zmniejszyła się o 60%. Odzwierciedlają to kolejne publikacje z całego świata. Skuteczność szczepienia jest nadzwyczajnie duża. W Ostrowcu Świętokrzyskim liczba dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc nie zmieniła się.
W Kielcach wskaźnik zapadalności dzieci do 2. roku życia na zapalenie płuc wynosił 25 na tysiąc. W 2009 roku, czyli 4 lata po wprowadzeniu szczepień, zapadalność wyniosła już 6,6. Rok później, kiedy przeszliśmy ze szczepionki 7-walentnej na 13-walentną, zapadalność dalej się zmniejszyła.
Dzisiaj do szpitala z powodu zapalenia płuc trafia kilkoro dzieci rocznie. To jest oszałamiający sukces. Niezwykle ważny jest też ostatni element moich badań, który nie jest jeszcze w całości opublikowany. Kielce są miastem średniej wielkości, tradycyjnym, z silnymi relacjami rodzinnymi. Dziadkowie w dużym procencie pomagają w wychowywaniu wnuków i mają kontakt z dziećmi. Dorośli nie byli szczepieni, tylko kontaktowali się ze swoimi wnukami. Warto tutaj zaznaczyć, że rodzice są w sile wieku i bardzo rzadko chorują, są odporni. Odporność jednak z wiekiem jest słabsza.
Rozwój odporności wygląda następująco – do 2. roku życia organizm nie potrafi sobie radzić z pneumokokami, między 2. a 5. rokiem życia uczy się je rozpoznawać, a po 5. roku życia dobrze już sobie radzi z zakażeniami pneumokokowymi. I tak jest do 55.–60. roku życia, kiedy odporność znacznie się zmniejsza. W grupie seniorów w Kielcach zapadalność na zapalenie płuc wynosiła około 20 na tysiąc. Trzeba tu jednak powiedzieć, że śmiertelność w tym wypadku jest znacznie większa. Mówimy o osobach słabszych, chorujących przewlekle. Przez pierwsze 3 lata od momentu wprowadzenia szczepień statystyki pozostawały na tym samym poziomie. W czwartym roku nastąpiła redukcja o połowę. Kiedy w 2010 roku wprowadziliśmy „trzynastkę”, to już w 2011 roku wskaźnik ten zmniejszył się do 6,5. To jest czysta korzyść. Przecież ci ludzie nie byli szczepieni, tylko kontaktowali się z zaszczepionymi dziećmi, swoimi wnukami. Zamiast „dostawać” od wnuków agresywne typy pneumokoków, dostawali saprofity pneumokokowe.

Na ponad 90 rozpoznawanych obecnie typów pneumokoków około 35 to typy zjadliwe. Pozostałe to saprofity, których nosicielstwo w błonie śluzowej gardła spełnia funkcję szczególnie korzystną, ponieważ nie pozwala, aby w ich miejscu zasiedliły się zjadliwe typy pneumokoka.
Sprawdziliśmy też nosicielstwo pneumokoków w porównywalnych grupach w Kielcach i Ostrowcu. Wyniki posiewów, które zaskoczyły mnie najbardziej, pokazują, że nosicielstwo nie uległo żadnej zmianie. Co trzecie dziecko było nosicielem pneumokoka i tak jest po wprowadzeniu szczepień. Pozostaje tylko pytanie o typy pneumokoków. Sprawdziliśmy oporność na penicylinę – w Kielcach wynosi 11%, a w Ostrowcu – 50%. Dzięki szczepieniom odzyskujemy pneumokoki dla farmakoterapii. 40% pneumokoków odzyskujemy do leczenia tak banalnym lekiem, jakim jest penicylina.
Jeżeli przyjrzymy się wynikom badań na nosicielstwo typów uwzględnionych w PCV-13, to okazuje się, że w Kielcach stwierdza się je tylko u 5% badanych, podczas gdy w Ostrowcu Świętokrzyskim wskaźnik ten wynosił 57%. Wnioski są oczywiste – zmniejsza się ogólna liczba szczepów opornych na penicylinę i dodatkowo mamy znacznie mniejszą liczbę szczepów agresywnych. Warto zaznaczyć, że do badań wybraliśmy dzieci, które miały wielogodzinne kontakty z dziadkami przynajmniej dwa razy w tygodniu.
Kolejna sprawa to grypa. Wyniki wielu badań wskazują, że 80% śmiertelnych powikłań grypy stanowią zachorowania na pneumokokowe zapalenie płuc. Szczepienie dzieci pozwala zmniejszyć liczbę zachorowań na zapalenie płuc u ich babć i dziadków, co dodatkowo chroni ich w okresach epidemii grypy przed ciężkimi powikłaniami. Za jeden wydatek mamy wiele korzyści.
Żeby jednak je uzyskać, należy zaszczepić 95% populacji. W Kielcach szczepi się około 99%. Na samym początku wskaźnik ten wynosił ponad 100%, ponieważ mieszkańcy okolicznych gmin meldowali dzieci w Kielcach, aby skorzystać z programu. Dzisiaj okoliczne gminy mają już własne programy szczepień.

Co ciekawe, z Kielc pochodzi poseł Piotr Liroy- Marzec, który nie tylko kwestionuje skuteczność szczepionek, ale nawet z trybuny sejmowej mówi o tym, że są szkodliwe.

MP: Chodzimy z żoną do opery. Nie słuchamy jego muzyki.

Nie można jednak lekceważyć działań ruchów antyszczepionkowych, ponieważ przynoszą tragiczne skutki.

MP: My, lekarze, za mało mówimy o tym, że szczepionka to też lek, a każdy lek ma działania niepożądane. Nie wstrzykujemy dziecku soli fizjologicznej, tylko biologiczny preparat, który pobudza organizm do odpowiedzi. Jednak większość reakcji poszczepiennych to jedynie wzrost temperatury czy zaczerwienienie w miejscu nakłucia. Poważne i ciężkie NOP zdarzają się bardzo rzadko. Ruchy antyszczepionkowe operują informacjami z agencji JPP, czyli „jedna pani powiedziała”. I te informacje niestety idą w świat. I po części jest to wina lekarzy. Za mało mówimy o tym, co jest oczywistością – że każdy lek, także szczepionka, może mieć działania niepożądane. Musimy powiedzieć – u 27% szczepionych występuje zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, u 15–20% w dniu szczepienia (wieczorem) pojawia się gorączka 38^oC.
Na szczęście w większości przypadków ludzie dostrzegają efekty szczepień. W Kielcach ludzie widzą, że ich dzieci nie chorują. Wystarczy zapytać pierwszego z brzegu rodzica z Kielc, który to potwierdzi. Pozwalam sobie czasami żartować, że zapalenia płuc i zapalenia uszu poszły na wycieczkę w Góry Świętokrzyskie i do tej pory po tych górach wędrują. Na szczęście zapomniały wrócić do Kielc.
A jeżeli ktoś z przeciwników szczepień przedstawia jakieś informacje, niech poda również wiarygodne źródło.

Czy były protesty przeciwko szczepieniom?

ADC: Nie było żadnych protestów.

Czy rodzice chętnie korzystają z możliwości darmowego zaszczepienia dzieci?

ADC: Tak. W pierwszych latach po wprowadzeniu szczepień przeciwko pneumokokom rodzice meldowali dzieci w Kielcach, aby skorzystać z bezpłatnych szczepień.

Jakie prowadzą jeszcze Państwo programy?

ADC: Program profilaktyki zakażeń meningokokowych, który skierowany jest do dzieci w wieku 16–18 miesięcy oraz do dzieci przed pójściem do I klasy gimnazjum – dzieci szczepione są rocznikami, w bieżącym roku szczepiony jest rocznik 2003. Rocznie program obejmuje około 2600 dzieci, a jego koszt to około 350 000 zł. Kolejny program dotyczy profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Skierowany jest do 12-letnich dziewczynek. Z programu korzysta około 500 dziewczynek rocznie, a jego koszt wynosi około 220 000 zł. Mamy też program szczepień przeciwko grypie przeznaczony dla starszych mieszkańców – od 55. roku życia. Z tych szczepień co roku korzysta około 10 000 osób, a jego koszt mieści się w kwocie około 300 000 zł.

Czy rozszerzą Państwo zakres programów profilaktyki chorób zakaźnych?

ADC: W bieżącym roku planujemy rozpocząć realizację nowego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki ospy wietrznej u dzieci do 3. roku życia nieobjętych bezpłatnymi szczepieniami.

Dziękuję za rozmowę.