Ból biodra u dorosłych – ocena i diagnostyka różnicowa - strona 2

Choroba zwyrodnieniowa stawów

U osób w starszym wieku najczęstszą przyczyną bólu w przedniej okolicy biodra jest choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego.³ Może ona prowadzić do istotnej chorobowości i ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykle rozwija się stopniowo, ale niektórzy pacjenci przypominają sobie konkretny uraz lub upadek. U chorych może występować ból podczas długotrwałego siedzenia lub poruszania się, a także chód oszczędzający. Manewry wykonywane podczas badania przedmiotowego, takie jak zgięcie oraz rotacja wewnętrzna i zewnętrzna, mogą wywoływać ból, a zakres ruchów w stawie może być ograniczony.^4,6
Badaniem obrazowym z wyboru jest RTG miednicy w pozycji stojącej i projekcji przednio-tylnej. Widoczne będą na nim zwężenie szpary stawowej oraz osteofity. Jednak obecność tych zmian nie zawsze koreluje z nasileniem objawów.^7,13,29 Pomocne w odróżnieniu wewnątrzstawowej przyczyny bólu od innych przyczyn (np. bólu wywodzącego się z odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub bólu pozastawowego) może być wstrzyknięcie pod kontrolą USG do stawu biodrowego środka znieczulającego, a w przypadku bólu wewnątrzstawowego działaniem terapeutycznym może być dostawowa iniekcja GKS.³⁰

Złamania bliższego końca kości udowej

Złamania bliższego końca kości udowej częściej występują u osób starszych i nierzadko pojawiają się po upadku lub innym urazie albo mogą wiązać się z osteoporozą. W badaniu przedmiotowym stwierdza się zwykle brak możliwości chodzenia z obciążaniem chorej kończyny, a w leżeniu na plecach – skrócenie kończyny i ustawienie jej w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu.¹⁴ Większość złamań bliższego końca kości udowej jest widoczna w RTG i wymaga stabilizacji chirurgicznej.⁴

Ból bocznej okolicy biodra

Najczęstszą przyczyną bólu bocznej okolicy biodra jest tzw. zespół krętarzowy (wcześniej nazywany zapaleniem kaletki krętarza większego).¹⁵ Chociaż może się wiązać z zapaleniem kaletki, obecnie uważa się, że częstszą przyczynę stanowi tendinopatia lub naderwanie/zerwanie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego.^16,31 Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego i zewnętrzny zespół trzaskającego biodra mogą przyczyniać się do nasilenia zespołu krętarzowego.¹⁵
Zespół krętarzowy objawia się bólem bocznej okolicy biodra, który nasila się w wyniku chodzenia lub innej aktywności fizycznej, długotrwałego siedzenia i spania na chorym biodrze. Najczęściej dotyczy kobiet w wieku 40–60 lat.¹⁶ Zwykle nie można zidentyfikować powodującego go urazu. U pacjenta zauważalny może być chód Trendelenburga lub dodatni może być wynik testu Trendelenburga bądź testu derotacji zewnętrznej wbrew oporowi^7,16 (ryc. 4).

Ryc. 4. Testy w kierunku tendinopatii ścięgien mięśni pośladkowych. (A) Zmodyfikowany test Trendelenburga. Pacjentowi poleca się stanie na nodze po stronie chorego stawu biodrowego i uniesienie drugiej nogi na 30 s. Wynik testu jest dodatni, jeśli grzebień biodrowy po stronie uniesionej nogi obniża się poniżej poziomu po stronie nogi, na której pacjent stoi, co ujawnia osłabienie mięśni odwodzicieli w stawie biodrowym (mięśni pośladkowych). Wykazano, że w wykrywaniu tendinopatii ścięgien mięśni pośladkowych dodatni wynik testu Trendelenburga charakteryzuje czułość 23–97% i swoistość 77–96%.^4,7 (BB) Test derotacji zewnętrznej wbrew oporowi. W pozycji leżącej na plecach nogę pacjenta zgina się biernie w stawie biodrowym pod kątem 90°, a następnie rotuje się na zewnątrz. Pacjenta prosi się o zrotowanie nogi do pozycji wyjściowej (rotacja 0°), przezwyciężając jednocześnie opór ręki badającego. Wynik jest dodatni, jeśli pojawia się ból w okolicy bocznej biodra. Wykazano, że w wykrywaniu tendinopatii ścięgien mięśni pośladkowych czułość testu wynosi 88%, a swoistość 97%.⁷

Jeśli u pacjenta z zespołem krętarzowym dolegliwości nie ulegają złagodzeniu po zastosowaniu leków przeciwzapalnych i fizjoterapii, należy wziąć pod uwagę naderwanie/zerwanie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego. MR i wykonywane przez doświadczoną osobę USG układu mięśniowo-szkieletowego wykazują wystarczającą czułość i swoistość do rozpoznania naderwania/zerwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego.^15,16,21 W przypadku dużych naderwań albo całkowitego zerwania tego ścięgna wskazane jest skierowanie do ortopedy specjalizującego się w chorobach stawu biodrowego, ponieważ w tym przypadku wyniki leczenia operacyjnego są dobre.^15,16

Ból okolicy tylnej biodra

Przyczyna bólu tylnej okolicy biodra może być trudna do ustalenia. Diagnostyka różnicowa obejmuje przyczyny związane z układem mięśniowo-szkieletowym oraz ból rzutowany spowodowany zaburzeniami w obrębie miednicy i chorobami ginekologicznymi. U osób z zaburzeniami w obrębie miednicy w wywiadzie stwierdza się okresowy ból związany z miesiączką bądź objawy ze strony układu moczowego lub jelit.¹⁷

Zespół mięśnia gruszkowatego oraz zespół „głębokiego bólu pośladka”

Uważa się, że zespół mięśnia gruszkowatego jest wynikiem usidlenia nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty, co stanowi przyczynę bólu biodra i pośladka oraz rwy kulszowej (przeszywającego i palącego bólu promieniującego wzdłuż kończyny dolnej). Zespół mięśnia gruszkowatego jest podtypem zespołu „głębokiego bólu pośladka”, który obejmuje usidlenie nerwu kulszowego i/lub nerwu sromowego przez mięsień gruszkowaty, mięśnie bliźniacze i mięsień zasłaniacz wewnętrzny albo bliższe odcinki grupy tylnej mięśni uda.¹⁸ U pacjentów z zespołem „głębokiego bólu pośladka” występują umiejscowiony głęboko w pośladku, nasilający się w czasie siedzenia ból oraz objawy rwy kulszowej. Ból ten można wywołać w teście rozciągania mięśnia gruszkowatego przeprowadzanym w pozycji siedzącej (ryc. 5).¹⁸
Chociaż często pomocne jest leczenie zachowawcze, to w celu wykrycia zaburzeń w obrębie mięśni głębokich pośladka lub nerwu kulszowego albo sromowego konieczne może być wykonanie MR. Ponadto, badania przewodnictwa nerwowego mogą pomóc w lokalizacji okolicy usidlenia nerwu.¹⁸

Konflikt kulszowo-udowy

Do konfliktu kulszowo-udowego dochodzi pomiędzy mięśniem czworobocznym uda a nerwem w przestrzeni między bliższym końcem kości udowej (na poziomie krętarza mniejszego) a guzem kulszowym.¹⁹ U pacjentów stopniowo pojawia się ból zlokalizowany głęboko w obrębie pośladka, nasilający się podczas wykonywania czynności wymagających stawiania długich kroków, jak np. podczas biegania. Najbardziej czułym i swoistym testem dla tego stanu jest test stawiania długich kroków (ryc. 6).^18,19

Zaburzenia w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego

Zaburzenia w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa mogą objawiać się bólem tylnej okolicy biodra. Pacjenci zwykle odczuwają ból kręgosłupa lędźwiowego lub mięśni tej okolicy, a także ból w tylnej okolicy biodra/pośladka, a w wywiadzie mogą zgłaszać wcześniejsze zaburzenia w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa może uwidocznić chorobę zwyrodnieniową, a MR może pomóc w identyfikacji przepukliny krążka międzykręgowego lub usidlenia nerwu.¹⁷
Dysfunkcja i/lub zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego również mogą objawiać się bólem tylnej okolicy biodra. Najczęstszym objawem stwierdzanym w badaniu przedmiotowym jest tkliwość w trakcie palpacji tego stawu. Ból wywodzący się ze stawu krzyżowo-biodrowego zazwyczaj nie jest odczuwany powyżej poziomu L5, a jeśli się tak dzieje, może pochodzić z odcinka lędźwiowego kręgosłupa.¹⁷ Zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego można stwierdzić na podstawie zdjęć RTG. Pomocnym narzędziem diagnostycznym i terapeutycznym mogą być wstrzyknięcia wykonywane pod kontrolą badań obrazowych. Jeśli rozpoznanie jest niepewne, w MR można stwierdzić zapalenie lub zwyrodnienie stawu krzyżowo-biodrowego.¹⁷

Uszkodzenia ścięgien mięśnia półbłoniastego, półścięgnistego i dwugłowego uda (mięśni grupy tylnej uda)

Ból tylnej okolicy biodra/pośladka wokół kości kulszowej może wskazywać na nadwerężenie, naderwanie lub oderwanie przyczepów ścięgien mięśni tylnej grupy. W wywiadzie u pacjentów mogą występować uszkodzenia związane z urazami, uprawianiem sportu lub przeciążeniami. Całkowite zerwanie lub oderwanie przyczepu ścięgien mięśni grupy tylnej uda często powoduje podbiegnięcia krwawe widoczne na tylnej powierzchni uda.²⁰ Tendinopatia tych ścięgien lub ich częściowe naderwanie zazwyczaj nasila się podczas badania ich wytrzymałości, ale nie jest przyczyną widocznych podbiegnięć krwawych ani zniekształceń. Pacjentów z ostrymi naderwaniami/zerwaniami ścięgien należy kierować do ortopedy.²⁰ Jeśli nie jest jasne, czy u pacjenta doszło do uszkodzenia ścięgna mięśnia półbłoniastego, półścięgnistego lub dwugłowego uda, MR może być pomocne w ustaleniu rozpoznania.¹⁷

KOMENTARZ

dr n. med. Wojciech Satora
Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, SP ZOZ w Myślenicach

Ból okolicy biodra jest jednym z częstszych powodów wizyt w poradni ortopedycznej, a także jedną z najczęściej zgłaszanych przez pacjentów w POZ dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego. Komentowany artykuł w sposób jasny i dobrze usystematyzowany przedstawia przyczyny i specyfikę tych objawów. Uwagę zwraca praktyczny podział na ból zlokalizowany w przedniej, bocznej lub tylnej okolicy biodra. Praktyka kliniczna potwierdza, że niemal zawsze na podstawie lokalizacji bólu można ustalić wstępne rozpoznanie oraz zaplanować kierunek dalszej diagnostyki. I tak: ból w przedniej okolicy stawu w większości przypadków wskazuje na wewnątrzstawową przyczynę dolegliwości. W przypadku pacjentów młodych, zwłaszcza aktywnych sportowo, w pierwszej kolejności należy myśleć o uszkodzeniach obrąbka stawowego i konflikcie udowo-panewkowym. U tych osób cenną wskazówką diagnostyczną będą dodatnie wyniki testów FABER i FADDIR. Ich wykonanie zajmuje kilka sekund i pozwala podjąć prawidłowe decyzje co do dalszej diagnostyki. U starszych pacjentów z bólem w przedniej okolicy biodra należy wziąć pod uwagę przede wszystkim chorobę zwyrodnieniową stawów. Częstość występowania tej choroby rośnie z wiekiem, a charakterystyczne są dolegliwości związane z obciążaniem kończyn oraz postępujące ograniczenie ruchomości – na początku ruchów rotacyjnych w stawie. Nie należy jednak zapominać o fakcie, że ból w tej lokalizacji może być również związany ze złamaniem szyjki kości udowej. U części osób może występować takie złamanie, mimo że w wywiadzie nie odnotowano urazu. W diagnostyce bólu w przedniej okolicy biodra w pierwszej kolejności wykonuje się RTG w projekcji przednio-tylnej. W sytuacji, gdy wskazane jest poszerzenie diagnostyki – np. przy podejrzeniu uszkodzenia obrąbka stawowego – rutynowo wykonywanym badaniem jest MR.
Ból w bocznej lokalizacji niemal zawsze ma przyczyny pozastawowe. W takich przypadkach należy przede wszystkim myśleć o patologii przyczepów mięśniowych do krętarza większego kości udowej, zapaleniu kaletki lub dolegliwościach związanych z powięzią szeroką, której przednia krawędź, przeskakując nad krętarzem większym, może dawać objawy biodra trzaskającego zewnętrznego. W tych przypadkach doskonałą metodą diagnostyczną poza badaniem przedmiotowym jest USG.
Wydaje się, że największe problemy diagnostyczne sprawia ból zlokalizowany w okolicy tylnej biodra. Przyczyny mogą leżeć zarówno w układzie mięśniowo-szkieletowym, jak też być związane z układem nerwowym, a zróżnicowanie w wielu przypadkach może wymagać poszerzonej diagnostyki (obejmującej MR oraz badania neurofizjologiczne), jak również wielospecjalistycznej współpracy ortopedy, neurologa i reumatologa.