Remdesiwir, lek przeciwwirusowy opracowany pierwotnie w celu leczenia chorych na gorączkę krwotoczną ebola, budzi obecnie duże nadzieje na skuteczną i bezpieczną terapię przyczynową COVID-19. Okazał się aktywny wobec koronawirusów SARS i MERS in vitro (w hodowli komórkowej) oraz w badaniach na zwierzętach. Badania in vitro potwierdziły również jego aktywność hamującą SARS-CoV-2, a mechanizm tego działania polega na blokowaniu wirusowej polimerazy RNA (p. dalej).
Jak informuje na swojej stronie internetowej Gilead Sciences, podmiot odpowiedzialny za prace i badania nad tym lekiem, aktualnie na całym świecie prowadzi się 6 badań klinicznych z randomizacją dotyczących stosowania remdesiwiru u chorych na COVID-19 o umiarkowanie ciężkim lub ciężkim przebiegu. Ponieważ nie wszyscy chorzy mogą uczestniczyć w tych badaniach, zarówno producent leku, jak i właściwe organy administracyjne w poszczególnych państwach podejmują działania na rzecz umożliwienia stosowania remdesiwiru w ramach procedury „użycia humanitarnego” (compassionate use). Na wniosek 4 krajów Unii Europejskiej (UE) wystosowany pod koniec marca br., Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP), zajmujący się z ramienia EMA (European Medicines Agency – Europejska Agencja Leków) oceną naukową leków, wydał 2 kwietnia br. rekomendacje dotyczące warunków zastosowania remdesiwiru w leczeniu chorych na COVID-19 w ramach procedury „użycia humanitarnego (compassionate use) w krajach członkowskich UE.
Czym jest procedura „użycia humanitarnego”?
Procedura ta (w polskim piśmiennictwie określana również jako „akt miłosierdzia”) pozwala na zastosowanie u pacjenta leku - pod ściśle określonymi warunkami - którego jeszcze nie dopuszczono do obrotu. Prawne, ogólne ramy funkcjonowania tej procedury stanowi art. 83 rozporządzenia nr 726/2004 PE i RE. Zgodnie z nim, produkt leczniczy, który ma zostać zastosowany w ramach tej procedury, musi być w trakcie uzyskiwania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub w trakcie badań klinicznych. Na tym etapie, chociaż badania przedkliniczne i badania kliniczne wczesnych faz zostały zasadniczo zakończone, może nie być jeszcze znany pełny profil bezpieczeństwa i skuteczności leku oraz optymalny schemat dawkowania. Taki produkt leczniczy w procedurze „użycia humanitarnego” dostępny jest tylko dla grupy pacjentów z zagrażającą życiu, długotrwałą lub poważnie wyniszczającą chorobą, u których nie można lub nieskuteczne jest zastosowanie innych, już zarejestrowanych, produktów leczniczych. Zgodnie z wytycznymi EMA dotyczącymi procedury „użycia humanitarnego”, nie może ona zastąpić wymaganych badań klinicznych w zakresie wiarygodnej oceny skuteczności i bezpieczeństwa leku. W pierwszej kolejności należy więc starać się o udział chorego w odpowiednim badaniu klinicznym, a procedurę „użycia humanitarnego” rozważyć dopiero w przypadku braku możliwości zakwalifikowania do takiego badania.
Decyzję o umożliwieniu stosowania danego leku w ramach tej procedury podejmuje indywidualnie każdy z krajów członkowskich UE, musi jednak o tym poinformować EMA. Agencja, na wniosek producenta lub zainteresowanego państwa wydaje poprzez swój organ – CHMP rekomendacje dotyczące stosowania, dystrybucji oraz wskazań do zastosowania leku w takiej procedurze. Każdy z krajów członkowskich UE powinien sam przygotować podstawy prawne dotyczące funkcjonowania procedury „użycia humanitarnego”, a następnie uwzględniać wszelkie dostępne opinie dotyczące konkretnej terapii, która ma być dopuszczona do stosowania w jej ramach (same opinie wydawane przez organy EMA nie mają charakteru przepisów prawa).
Obecnie w prawie polskim nie ma szczegółowych regulacji dotyczących zastosowania i przeprowadzenia procedury „użycia humanitarnego”. Podstawę prawną do jej zastosowania, oprócz wymienionego rozporządzenia unijnego, może również stanowić art. 4 ust. 8 ustawy Prawo Farmaceutyczne, według którego minister właściwy do spraw zdrowia może w przypadku klęski żywiołowej, bądź też innego zagrożenia życia lub zdrowia ludzi, dopuścić do obrotu na czas określony produkty lecznicze nieposiadające pozwolenia. Do chwili publikacji niniejszego opracowania nie pojawiła się oficjalna informacja na temat zgody Ministra Zdrowia na sprowadzenie remdesiwiru do Polski i dopuszczenia go do leczenia chorych na COVID-19 lub na temat innych działań organów administracyjnych dotyczących jego stosowania w Polsce.
Najważniejsze zalecania CHMP dotyczące remdesiwiru
U kogo można stosować? W ramach procedury „użycia humanitarnego” remdesiwir można rozważyć u chorych (dzieci w wieku ≥12 lat o masie ciała ≥40 kg lub dorosłych) wymagających inwazyjnej wentylacji mechanicznej z powodu COVID-19 (potwierdzonej laboratoryjnie wynikiem badania PCR, a także oczekujących na jego wynik, ale z potwierdzonym kontaktem z osobą, u której rozpoznano COVID-19). Dodatkowe kryteria kwalifikacji to eGFR ≥30 ml/min oraz aktywność ALT ≤5-krotnej wartości górnej granicy normy. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w przypadku dzieci w wieku do 12 lat. Ze względu na brak danych dotyczących stosowania u kobiet ciężarnych, nie zaleca się stosowania remdesiwiru w tej populacji.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, niewydolność wielonarządowa, zastosowanie >1 leku wazopresyjnego w leczeniu wstrząsu septycznego (dopuszcza się podanie remdesewiru chorym , którzy otrzymują 1 lek wazopresyjny w małej lub średniej dawce z powodu stosowania sedacji lub leków zwiotczających podczas wentylacji mechanicznej), niewydolność nerek (eGFR <30 ml/min), dializa lub ciągła hemodiafiltracja żylno-żylna, aktywność ALT >5-krotnej wartości górnej granicy normy, a także udział chorego w jakimkolwiek badaniu klinicznym lub leczeniu eksperymentalnym COVID-19. Remdesiwiru nie powinno się stosować razem z innymi lekami o znanej hepatotoksyczności.
Dawkowanie, czas leczenia, sposób podawania. Lek należy stosować wyłącznie w warunkach szpitalnych. Remdesiwir jest dostępny w postaciach proszku do sporządzenia koncentratu lub gotowego koncentratu do przygotowania roztworu do podawania dożylnie we wlewie trwającym od 30 do 120 min. Zaleca się dawkę 200 mg w 1. dniu terapii, a następnie 100 mg/d przez 9 dni. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej, wlew należy natychmiast przerwać, wdrożyć odpowiednie leczenie i zakończyć terapię remdesiwirem.
Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania w przypadku łagodnych lub umiarkowanych zaburzeń czynności nerek lub wątroby ani u osób w podeszłym wieku.
