Jeśli chory ma złą tolerancję wysiłku fizycznego, bardzo łatwo się męczy, jeśli stwierdzamy objawy w badaniu fizykalnym, które wskazują na powikłania – świsty, furczenia, rzężenia – wówczas może być potrzebna konsultacja pulmonologa – opowiada o opiece nad pacjentami pocovidowymi prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski, kierownik I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, prelegent konferencji „Pacjent post-COVID-owy. Co zostaje, a co się zmienia?”.
Prof. Witold Tomkowski. Fot. MP
Jerzy Dziekoński: Jakie powikłania płucne mogą wystąpić po przebyciu COVID-19?
Prof. Witold Tomkowski: Spotykając się z tymi problemami w praktyce codziennej podzieliłbym je na kilka grup. Po pierwsze, powikłania mogą być związane ze śródmiąższowym zapaleniem płuc. Chorzy mają obraz zmian śródmiąższowym w badaniu HRCT i pewien stopień niewydolności oddechowej. U kilku pacjentów wykonaliśmy w naszym ośrodku kriobiopsję, która dała obraz tzw. COP-u, czyli cryptogenic organizing pneumonia. Pacjenci znajdujący się w lepiej rokującej grupie demograficznej, z dobrymi wynikami testu sześciominutowego chodu, byli na ramieniu wznoszącym, poprawiali się. Wówczas nie stosowaliśmy terapii. W grupie chorych, gdzie występowała niewydolność oddechowa i zła tolerancja wysiłku fizycznego, ordynowaliśmy sterydy.
Nie potrafię jednoznacznie odpowiedzieć, jak długo takie powikłania się utrzymują, bo u jednych dłużej, u innych krócej. Oprócz typowego postępowania klinicznego oferujemy tym pacjentom rehabilitację oddechową. Jeśli stopień edukacji jest dobry i chorzy współpracują, uzyskują z tego znaczne korzyści.
Druga grupa pacjentów, która, przyznam, zadziwiła mnie, miała olbrzymie, kilkucentymetrowe jamy w tkance płucnej. Patogeneza i etiologia tych jam nie jest jednoznaczna. Moim zdaniem – nie uzurpuję sobie tutaj nieomylności – jest to wyraz martwicy tkanki płucnej i efekt mikrozakrzepicy, o której mówiłem podczas swojego wystąpienia, a która skutkuje pojawieniem się właśnie tego typu jam wypełniających się zakażonym płynem. W dodatku pojawiają się w nich ropnie, które bardzo trudno leczyć. Przeważnie są to chorzy zaintubowani, leczeni mechaniczną wentylacją. Mimo że stosowano u nich profilaktykę przeciwzakrzepową, prawdopodobnie została ona wdrożona zbyt późno, w momencie, kiedy niewiele można było już zrobić.
Zaobserwowałem u tych chorych, że jedna grupa z mniejszymi jamami dobrze reaguje na antybiotyki, których zastosowanie powoduje retrakcję ropni i ich zanikanie; w drugiej grupie nie uzyskiwaliśmy żadnego efektu antybiotykoterapii. Ci pacjenci wymagali torakochirurgii. Szczęśliwie postępowanie torakochirurgiczne z resekcją przyniosło dobre wyniki.
Kolejny problem to powikłania zakrzepowo-zatorowe. Z jednej strony rozpoznawane były w trakcie pobytu na OIOM-ie lub w czasie intensywnej terapii. Z drugiej – rozpoznawaliśmy je u pacjentów, których nawet o to nie podejrzewano, co stanowiło asumpt do działań aktywnych takich jak oznaczenie stężenia D-dimerów. Aktywne poszukiwania, analiza danych u dużego odsetka chorych wykazała powikłania zakrzepowe. Zatory tętnicy płucnej, zawału płuca były przez nas obserwowane i potwierdzane w badaniu angio-CT oraz odpowiednio leczone. Przebieg choroby oczywiście zależał od tego, w jakim stanie był pacjent, zanim zachorował na COVID-19. Jedni byli zdrowi, inni z bardzo poważnymi chorobami współistniejącymi, nowotworami, przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Nałożenie się na proces podstawowy patologii, z którymi pacjenci walczą od wielu lat, sytuację bardzo pogarszało. Szczególnie ciężki przebieg obserwowaliśmy u pacjentów, którzy wyjściowo mieli śródmiąższowe zapalenia płuc i byli w tym czasie leczeni immunosupresyjnie. W tej grupie chorych śmiertelność była olbrzymia. To również jest ważny element oceny.
