Do procedur z wywarzaniem aerozoli zalicza się intubację dotchawiczą, bronchoskopię oraz zabiegi bronchoskopowe, czyli zabiegi z otwarciem dróg oddechowych i manipulacją w ich obrębie, odsysanie wydzieliny drogą otwartą, nebulizację, a także wentylację z wykorzystaniem worka samorozprężalnego czy wentylację poprzedzającą intubację.
Chciałbym w tym miejscu wyjaśnić kwestię układania na brzuchu (prone position) pacjentów wentylowanych mechanicznie, ponieważ otrzymuję w związku z tym wiele pytań od lekarzy. Sama procedura nie powoduje wytwarzania aerozoli, zwiększa jednak ryzyko odłączenia rurki, a to już sprawia, że środowisko staje się mniej bezpieczne. Dlatego ujęliśmy tę kwestię w wytycznych. Placówki, dla których jest to chleb powszedni mogą ominąć ten fragment, natomiast w szpitalach, które będą to wykonywać po raz pierwszy, może stanowić to problem, dlatego należy mieć świadomość ewentualnego zagrożenia.
Procedury z wytwarzaniem aerozoli to także: odłączenie pacjenta od respiratora, na skutek czego powietrze wydostające się z jego dróg oddechowych ma bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, a także nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem, tracheotomia oraz resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO). Podczas ich wykonywania dochodzi do produkcji aerozoli, co zwiększa ryzyko przeniesienia zakażenia.
Czy w wytycznych jest mowa o stosowaniu kaniuli dotchawiczych o wysokim przepływie tlenu?
To jest bardzo dobre pytanie. Chociaż zasadniczo podczas zabiegu wytwarzane jest dodatnie ciśnienie i ma miejsce wysoki przepływ tlenu, może – ale nie musi – dojść do wytwarzania aerozoli. W tym konkretnym przypadku zaleca się postępowanie zgodnie ze standardami danej placówki. Niektórzy lekarze stosują maski, a także zakładają je pacjentom poddawanym zabiegowi. Nie wiemy jednak, czy zmniejsza to ryzyko transmisji. Stąd zalecenie, żeby stosować się do wytycznych szpitala.
Czy wiadomo, jakie są standardy w tym zakresie w naszej placówce?(St Joseph’s Healthcare, Hamilton, Kanada – przyp. red.)
Wydaje mi się, że w naszym szpitalu stosowanie kaniul donosowych o wysokim przepływie tlenu nie uznaje się za procedurę z wytwarzaniem aerozoli.
Zapytamy o to.
W drugiej części wytycznych omówiono kwestię materiału wysyłanego do badania. Możemy prosić o kilka słów na ten temat?
Na początku muszę wyjaśnić, że w wytycznych skupiliśmy się wyłącznie na pacjentach oddziałów intensywnej opieki medycznej. Chcieliśmy omówić sytuacje trudne albo przynajmniej mniej oczywiste. Ogólnych wytycznych na temat postępowania z osobami z podejrzeniem COVID-19 nie brakuje.
Teraz możemy przejść dalej. Załóżmy, że pacjent został zaintubowany z powodu niewydolności oddechowej. Jest podejrzenie, że może być chory na COVID-19. Jaki materiał wysłać do badania? Z górnych czy dolnych dróg oddechowych? Nieliczne badania, które do tej pory wykonano, pokazują, że badanie wymazów z jamy nosowo-gardłowej nie pozwala na wykluczenie choroby. Czułość takich badań nie jest zbyt duża, pomimo dużej swoistości. Jeżeli wynik jest dodatni, zyskuje się niemal pewność, że pacjent choruje na COVID-19. Jednak jeżeli prawdopodobieństwo COVID-19 przed wykonaniem badania zostało określone jako duże, ujemny wynik nie wyklucza zakażenia. Dlatego w przypadku zaintubowanych pacjentów jesteśmy zdania, że lepszym rozwiązaniem może być badanie materiału z dolnych dróg oddechowych, z zastrzeżeniem, żeby bronchoskopię wykonywać wyłącznie, jeżeli jest naprawdę niezbędna. Tak jak już mówiłem, podczas bronchoskopii dochodzi do wytwarzania aerozoli, dlatego zawsze trzeba wypośrodkować pomiędzy korzyścią w postaci uzyskania lepszej jakości próbki a narażeniem personelu na ryzyko. Nasze zalecenie dotyczące wyższości materiału pobranego z tchawicy nad wymazami z jamy nosowo-gardłowej określiliśmy jako zalecenie słabe, a nawet jako sugestię.
Czyli najlepszym materiałem do badania są próbki wydzieliny z dolnych dróg oddechowych?
Zgadza się.
Ważne jest jednak przy tym, aby unikać bronchoskopii. Niezbyt duża czułość testu wykonywanego na materiale z wymazów może nieco niepokoić, przecież nie inaczej jest zapewne u osób niewentylowanych. No właśnie, czy znamy czułość testu przy pobieraniu materiału metodą wymazu?
Nie. Mamy nadzieję, że w miarę zwiększania się liczby danych zwiększy się też nasza wiedza na temat dokładności diagnostycznej badania.
Pozostaje nam więc zaczekać. Bo przecież taki właśnie materiał pobiera się do badań przesiewowych. Mam nadzieję, że mówimy tu o liczbach rzędu 80–90%, ale wygląda na to, że nie mamy jeszcze wystarczającej wiedzy.
W ten sposób dotarliśmy do końca 2. spotkania. Dziękuję za wszystkie uwagi i wyjaśnienia. Następnym razem porozmawiamy o kolejnych częściach wytycznych.
