W drugiej skupiliśmy się na populacji pacjentów w cięższym stanie, czyli tych, u których doszło do ARDS. Mówimy tylko o osobach z umiarkowanym lub ciężkim klasycznym ARDS, przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Dysponujemy sporą liczbą danych z badań z randomizacją obejmujących pacjentów z ARDS, ale niespecyficznie chorych na COVID-19, ponieważ wciąż jest to początek poznawania tej choroby i metod jej leczenia i wszystkie zalecenia są oparte na danych pośrednich.
Zbiorcza analiza wyników badań z randomizacją – było ich chyba 6 lub 7 – wykazuje zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentów z ARDS poddawanych mechanicznej wentylacji, którym podawano glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo. Również czas wentylacji mechanicznej był w tej grupie krótszy.
Do czasu, kiedy opublikowaliśmy to zalecenie, dostępne były wyniki tylko jednego badania retrospektywnego przeprowadzonego w Chinach. Wykazano w nim, że u osób z ARDS, którym podawano glikokortykosteroidy, ryzyko zgonu było mniejsze niż u tych, którym ich nie podawano. Było to badanie obserwacyjne, ale wyniki uzyskane metodą estymacji punktowej były spójne z dowodami pośrednimi z badań z randomizacją. Dlatego zaproponowaliśmy słabe zalecenie, aby w tej populacji stosować glikokortykosteroidy.
Muszę nadmienić, że kilku członków grupy było przeciwko wydaniu tego zalecenia, ponieważ uważali, że ogromna niepewność w odniesieniu do tej kwestii nie pozwala obecnie na wydanie zalecenia.
Dobra wiadomość jest taka, że trwają badania z randomizacją, na podstawie których w przyszłości będziemy mogli wydać zalecenie z większą dozą pewności.
Sugerujemy, aby stosować glikokortykosteroidy u pacjentów z ARDS, ale nie u chorych na zapalenie płuc w przebiegu COVID-19. Czasami jednak rozróżnienie tych dwóch chorób może być trudne. Czy jakoś Pan to skomentuje?
To ważne i trudne zagadnienie. ARDS to zespół objawów, w obrębie którego prawdopodobnie można wyróżnić kilka fenotypów.
Nie odnieśliśmy się do tej konkretnej kwestii w wytycznych, więc to co powiem jest moją osobistą opinią.
U pacjentów z klasycznym ARDS zwykle podatność płuc jest mała – płuca są sztywne – i spełnione są kryteria berlińskiej definicji, o której wspominaliśmy podczas poprzedniego spotkania. Z niedawnych pojedynczych doniesień oraz rozmów z lekarzami, którzy w swoich ośrodkach mieli do czynienia z dużą liczbą takich pacjentów wnioskuję, że u osób z hipoksemią i prawidłową lub umiarkowaną podatnością płuc na wentylację hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej mechanizm hipoksemii nie jest bezpośrednio związany z ARDS, ale wynika z innych przyczyn. Dlatego diagnozując pacjenta pod kątem ARDS, lekarze powinni kierować się własną oceną i doświadczeniem. Nie ma tu wyraźnego rozgraniczenia, powiedziałbym jednak, że jeżeli podatność płuc na wentylację jest mała i do uzyskania wzrostu utlenowania niezbędne jest zastosowanie wysokich ciśnień, mamy prawdopodobnie do czynienia z ARDS i takie założenie należy przyjąć, podejmując decyzję o leczeniu.
