Czy istnieje koncepcja, która wyjaśnia, dlaczego remdesiwir może nie być skuteczny u najciężej chorych, a przynosić korzyści u pacjentów w lżejszym stanie lub we wcześniejszych stadiach choroby?
Jak już wspominałem, pracując nad wytycznymi mieliśmy wyjątkową możliwość odbycia sesji z naukowcami prowadzącymi badania, w tym te największe – ACTT-1, RECOVERY i SOLIDARITY. Zasiedliśmy razem i pytaliśmy o ich hipotezy dotyczące remdesiwiru oraz o to, na jakim etapie choroby może on wykazywać największą skuteczność. Na początku pandemii, kiedy te badania planowano, sądzono, że najkorzystniejsze może być włączanie leków, takich jak remdesiwir u najciężej chorych. Ta hipoteza kłóci się z faktycznymi obserwacjami, które pokazują, że jeżeli remdesiwir wykazuje korzystne działanie w jakiejś populacji pacjentów, to są to chorzy w lżejszym stanie.
Pandemia pokazała, że jeżeli leki przeciwwirusowe mogą odegrać jakąś rolę w leczeniu COVID-19 – a tu w przypadku remdesiwiru mamy wątpliwości – to być może właśnie we wcześniejszych stadiach choroby, w czasie największej replikacji wirusa. Procesy zachodzące na późniejszych etapach to przede wszystkim skutek reakcji zapalnej. To zagadnienie też dokładnie przeanalizowaliśmy i uznaliśmy – przynajmniej w gronie naszego panelu ekspertów – że warunkowe zalecenie, żeby nie stosować remdesiwiru, powinno mieć zastosowanie do wszystkich, bez względu na ciężkość przebiegu COVID-19.
Zalecenie warunkowe oznacza, że niektóre osoby lub organizacje mogą podjąć inną decyzję. Co należałoby na tym etapie zrobić, żeby zwiększyć pewność?
Sam zajmuje się Pan metodologią wytycznych, a moja wiedza w tej dziedzinie pochodzi właśnie od Pana. Wie Pan zatem, że zalecenie warunkowe oznacza, że większość świadomych pacjentów, kierując się dostępną literaturą, zdecydowałaby, że nie chce być leczona remdesiwirem, ale znaleźliby się również tacy, którzy chcieli by go otrzymywać.
W wytycznych wyraźnie podkreśliliśmy, że naszym zdaniem należy kontynuować badania kliniczne. Z uwagi na utrzymującą się niepewność związaną ze stosowaniem remdesiwiru u lżej chorych uważam, że warto byłoby nadal prowadzić rekrutację do tej grupy. Sądzę też, że sporo niepewności budzi czas trwania i rozpoczęcia leczenia remdesiwirem – w świetle wcześniejszych założeń – oraz kwestia równoległego stosowania remdesiwiru i innych leków, np. glikokortykosteroidów. Możliwe, że mamy wówczas do czynienia z efektem synergistycznym.
Właśnie ze względu na tę ciągłą niepewność jestem za dalszym stosowaniem remdesiwiru w ramach badań klinicznych. Bazując na wynikach, którymi aktualnie dysponujemy, poza badaniami opowiadałbym się za jego sporadycznym stosowaniem lub niestosowaniem w ogóle. Wydaje mi się, że w Kanadzie właśnie takie podejście przeważa – stosowanie remdesiwiru w ramach badań klinicznych. Niemniej, w skali światowej konsekwencje naszych wytycznych idą dużo dalej. Jak Pan być może wie, obecnie – albo przynajmniej przed ich opublikowaniem – w Stanach Zjednoczonych i w wielu krajach Europy remdesiwir podawano każdemu hospitalizowanemu choremu na COVID-19 – stąd mój wniosek o dużym wpływie naszego dokumentu na praktykę kliniczną.
Jeżeli był do niego dostęp – tzn. podawano remdesiwir każdemu tam, gdzie był do niego dostęp. Pamiętam, jak w maju rozmawialiśmy o stosowaniu u wszystkich pacjentów hydroksychlorochiny – oczywiście nie znaczy to, że można między nimi postawić znak równości, ale cała sytuacja jest niezwykle ciekawa.
Przejdźmy może do ostatniej kwestii, którą wspomnieliśmy już między sobą, a mianowicie do kosztów. Niektóre metody leczenia, np. cukrzycy czy niewydolności serca, nie wspominając już o lekach biologicznych, są dość drogie. Jakie miejsce w obecnie stosowanym modelu WHO zajmują koszty?
Remdesiwir jest bez wątpienia drogi. Widziałem szacunki, z których wynika, że cena za 1 cykl leczenia wynosi ok. 4000 USD. Omawialiśmy tę kwestię w gronie członków panelu – a warto przypomnieć, że w jego skład wchodzili przedstawiciele wielu państw z całego świata o małych lub średnich dochodach. Z ich słów wynikało, że nawet gdyby lek był drogi, ale skuteczny, to chcieliby, aby chorzy w ich krajach mieli do niego dostęp i zaangażowaliby się w działania w tym kierunku.
Patrząc całościowo, kwestia kosztów nie była więc aż tak znacząca, jak by się mogło wydawać. W mojej opinii za warunkowym zaleceniem, aby nie stosować remdesiwiru, w większej mierze niż same finanse stoi brak danych potwierdzających jego korzystny wpływ na główne punkty końcowe, a także koszt samej decyzji, tj. skupienie całej uwagi i zasobów na leku, który nie wykazuje korzystnego działania, kosztem interwencji, co do których skuteczności mamy pewność, takich jak najlepsze postępowanie wspierające czy stosowanie glikokortykosteroidów – przynajmniej u chorych w stanie krytycznym.
Świetnie. Bardzo dziękuję i mam nadzieję na kolejne spotkanie wkrótce i rozmowę o nowo powstających elementach wytycznych.
Wkrótce przedstawimy zalecenia dotyczące kolejnych leków. Dziękuję za dzisiejszą możliwość opowiedzenia o wytycznych. Było mi bardzo miło.
Dziękuję i do zobaczenia.
