Autorki zdjęć: Maria Niebielecka, Jolanta Łukaszczyk
Jak cytować: Sawiec P., Rymer W., Ozorowski T.: Praktyka kliniczna – choroby zakaźne. Pobieranie wymazu z części nosowej gardła. Med. Prakt., 2020; 5: 105–109
Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, PCR (polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2
Wprowadzenie
Wymaz z części nosowej gardła (nosogardła) jest
procedurą uzyskiwania materiału do wykrywania
różnych drobnoustrojów bytujących w górnych
drogach oddechowych: wirusów (m.in. wirus RS,
grypy lub paragrypy, SARS-CoV-2) i bakterii
(np. Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae). W zależności od podejrzewanego drobnoustroju
pobrany materiał można wykorzystać
do wykonania testów zarówno kasetkowych/antygenowych,
jak i molekularnych (PCR).
Aktualnie podstawowym wskazaniem do pobrania
wymazu z części nosowej gardła jest podejrzenie
zakażenia SARS-CoV-2 (metoda preferowana
przez amerykańskie Centers for Disease Control
and Prevention [CDC]). Według CDC pobieranie
wymazu z ustnej części gardła nie jest obowiązkowe.
Można jednak pobrać wymaz z kilku miejsc
(np. ustnej części gardła i nosowej części gardła,
używając 2 wymazówek lub 1 wymazówki w powyższej
kolejności) i zgodnie z instrukcją wymazówki
umieścić w tej samej probówce, co zwiększa
czułość testu.
Przeciwwskazania i powikłania
Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do pobrania wymazu z części nosowej gardła. Do przeciwwskazań względnych zalicza się niedawno przebyty uraz lub wady anatomiczne twarzoczaszki oraz nasiloną skazę krwotoczną – mogą one utrudniać wprowadzenie wymazówki lub zwiększać ryzyko miejscowego urazu i krwawienia. Powikłania są następstwem miejscowego urazu tkanek (krwawienie, bolesność lub dyskomfort). Procedura może sprowokować kaszel i kichanie, a niekiedy wymioty (wskutek podrażnienia tylnej ściany gardła).
Niezbędny sprzęt
Środki ochrony indywidualnej
Pobierany materiał jest zakaźny, a procedura
może generować powstanie aerozolu (w przypadku
kichnięcia lub kaszlu), dlatego też osoba
pobierająca wymaz powinna zastosować środki
ochrony indywidualnej: nieprzemakalny fartuch z długim rękawem, rękawiczki, maskę i gogle lub przyłbicę (przy pobieraniu wymazu
od osoby podejrzanej o zakażenie SARS-CoV-2 najlepiej stosować maskę filtrującą FFP2/FFP3
[w przypadku niedostępności dopuszczalna jest
maska chirurgiczna, zwłaszcza gdy praca nie jest
wykonywana w ciągłym narażeniu], przyłbicę, dodatkowy
fartuch, np. flizelinowy, i podwójne rękawiczki
– wewnętrzne zakładane pod mankiet, a zewnętrzne na mankiet fartucha).
Procedurę należy przeprowadzić w oddzielnym i odpowiednio wentylowanym pomieszczeniu. Pacjent
powinien mieć założoną maskę, którą zdejmuje
tuż przed wykonaniem procedury.
Zestaw do pobierania wymazu
Przed wykonaniem procedury należy przygotować
zestaw do wymazu. Rodzaj drobnoustroju oraz planowanego
testu decydują o rodzaju wymazówki
oraz podłoża.
Do pobrania wymazów do badania metodą PCR
należy używać tylko wymazówek z włókien syntetycznych,
nawiniętych na trzonek z tworzywa
sztucznego (inne mogą powodować zahamowanie
PCR). Nie wolno używać wymazówek z materiałów
organicznych (np. bawełny, drewna) ani z alginianem
wapnia, ponieważ mogą one hamować
PCR. Również w przypadku pobierania wymazu
do badania w kierunku krztuśca nie należy używać
końcówek bawełnianych ani ze sztucznego jedwabiu
(rayon). Uniwersalne wydają się wymazówki poliestrowe,
dakronowe lub nylonowe na plastikowym
trzonku. Na trzonku wymazówki znajdują się: fabrycznie
naniesiony znacznik określający głębokość,
na jaką należy ją wprowadzić, oraz przewężenie, w którym należy ją złamać po włożeniu do probówki.
W przypadku diagnostyki w kierunku SARS--CoV-2
można wykorzystać:
1) zestawy komercyjne – zawierają giętką flokowaną
wymazówkę z tworzywa sztucznego oraz
probówkę z podłożem wirusologicznym
2) zestawy home made (do wymazów z gardła i nosa), które zawierają:
a) jałowe flokowane lub standardowe wymazówki
wykonane z tworzywa sztucznego, z wacikami z dakronu, wiskozy lub sztucznego jedwabiu
b) probówki z jałowym, buforowanym 0,9%
roztworem NaCl w objętości pozwalającej
na zanurzenie końcówki wymazówki (ryc. 1).
Ryc. 1. A – sprzęt potrzebny do przygotowania zestawu home made: 1 – igła do nabrania 0,9% roztworu NaCl, 2 – strzykawka, 3 – małe opakowanie
0,9% roztworu NaCl (należy korzystać z małych opakowań, aby uniknąć zanieczyszczenia
roztworu w przypadku jego wielokrotnego używania), 4 – wymazówka, 5 – probówka.
B – do strzykawki należy nabrać w sposób jałowy 0,9% roztwór NaCl. C – ok. 1 ml roztworu
należy przelać do probówki, w której zostanie umieszczona wymazówka po pobraniu wymazu
Przed pobraniem wymazu należy opisać probówkę, w której zostanie umieszczona wymazówka, i nakleić na nią kod (jeśli jest wymagany; ryc. 2).
Ryc. 2. Opisanie i zakodowanie probówki na wymazówkę. Na probówce powinno się umieścić następujące informacje: imię i nazwisko pacjenta, PESEL, data i godzina pobrania wymazu
Instrukcja pobrania wymazu z części nosowej gardła
1. Pacjent powinien siedzieć w pozycji wyprostowanej, w miarę możliwości z podparciem tyłu
głowy; głowa może być ustawiona pionowo lub nieco
odchylona ku tyłowi.
2. Poinformuj pacjenta, że procedura może być
nieprzyjemna, ponieważ wymazówkę trzeba wsunąć
głęboko.
3. Poproś pacjenta o zdjęcie maseczki (zsunięcie z nosa) i oczyszczenie nosa za pomocą jednorazowej
chusteczki.
4. Zmierz odległość między nozdrzami przednimi a ujściem przewodu słuchowego zewnętrznego w celu oszacowania odległości, na jaką powinna
być wsunięta wymazówka (rzeczywista głębokość,
na jaką trzeba wsunąć wymazówkę, jest nieco mniejsza – u osób dorosłych zwykle o 1–2 cm;
ryc. 3). Przed rozpakowaniem wymazówki
sprawdź, czy wyznaczona odległość odpowiada odległości
między końcówką wymazówki a fabrycznie
naniesionym znacznikiem (ryc. 4).
5. Wyjmij wymazówkę z opakowania w sposób
jałowy (ryc. 5).
6. Delikatnie wsuń wymazówkę do jamy nosowej
– równolegle do podniebienia, do momentu
wyczucia oporu, na głębokość znacznika (ryc. 6).
