Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Remdesiwir w leczeniu COVID-19 – zalecenia WHO

07.12.2020
Opracowanie: Magdalena Rot, dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Na podstawie: WHO: Therapeutics and COVID-19. 20 November 2020. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline

Niniejsze zalecenia stanowią kolejną część aktualizowanych wraz z rozwojem wiedzy o zakażeniu SARS-CoV-2 wytycznych WHO, mających na celu odpowiedź na pytanie: jakie jest znaczenie poszczególnych leków stosowanych u chorych z COVID-19? Najnowsza wersja tych rekomendacji z 20 listopada 2020 r. zawiera warunkowe zalecenie dotyczące remdesiwiru i została opublikowana po ogłoszeniu przez WHO wyników badania SOLIDARITY, udostępnionych jak dotąd jako nierecenzowany artykuł na platformie medRxiv (pre-print). WHO sugeruje, aby nie stosować remdesiwiru w leczeniu pacjentów z COVID-19. To zalecenie ma charakter warunkowy i różni się od aktualnych rekomendacji amerykańskich National Institutes of Health, Infectious Diseases Society of America oraz Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Omówienie wytycznych tych organizacji, w tym ich zaleceń dotyczących remdesiwiru, które dotychczas nie uległy zmianie (stan na 04.12.2020 r.), można znaleźć w artykule „Leczenie COVID-19 w świetle aktualnych wytycznych”. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zaistniałej sytuacji stosowanie remdesiwiru, ograniczone do wczesnego okresu choroby, wyłącznie u pacjentów z obniżoną saturacją krwi obwodowej tlenem, bez uszkodzenia wątroby i wymagających tlenoterapii, jest uzasadnione, do czasu gdy dalsze badania wyjaśnią skuteczność leku.

Autorzy wytycznych WHO podkreślają, że pomimo warunkowego zalecenia, aby nie stosować remdesiwiru u chorych z COVID-19, popierają prowadzenie dalszych badań klinicznych z randomizacją mających na celu ocenę znaczenia tego leku w praktyce klinicznej, zwłaszcza takich, które zwiększą pewność oszacowania efektu dla poszczególnych podgrup pacjentów, zróżnicowanych ze względu na przebieg kliniczny COVID-19.

Kogo dotyczą zalecenia?

Niniejsze wytyczne dotyczą leczenia hospitalizowanych chorych na COVID-19.

W przypadku niektórych leków (jak np. glikokortykosteroidy) zalecenia mogą się różnić w zależności od ciężkości przebiegu COVID-19, przy czym międzynarodowy panel opracowujący wytyczne („Panel”) zastosował definicje ciężkości przebiegu zaadaptowane z klasyfikacji opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) na podstawie wskaźników klinicznych.

COVID-19 o krytycznym przebiegu: występowanie kryteriów rozpoznania zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), sepsy, wstrząsu septycznego lub innych chorób wymagających zazwyczaj wspomagania funkcji życiowych, takich jak wentylacja mechaniczna (inwazyjna lub nieinzwazyjna) lub stosowania leków obkurczających naczynia

COVID-19 o ciężkim przebiegu: występowanie co najmniej 1 z następujących objawów:

  • Wysycenie krwi tlenem podczas oddychania powietrzem atmosferycznym <90%
  • Częstotliwość oddechów: >30 /min u dorosłych i dzieci >5 lat; ≥60/min u dzieci <2. miesiąca życia; ≥50 u dzieci w wieku 5.–11. miesiąca życia; i ≥40 u dzieci w wieku 1–5 lat
  • Objawy ciężkiej niewydolności oddechowej (używanie mięśni pomocniczych, trudności w mówieniu całymi zdaniami, u dzieci nasilone wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, stękanie, sinica ośrodkowa lub inne objawy alarmowe.

COVID-19 o umiarkowanym i łagodnym przebiegu: brak objawów spełniających kryteria COVID-19 o ciężkim lub krytycznym przebiegu.

Zalecenia dotyczące stosowanych leków. Remdesiwir

Hospitalizowani chorzy na COVID-19, bez względu na ciężkość przebiegu

Zalecenie warunkowe
Sugerujemy, aby raczej nie stosować remdesiwiru u pacjentów otrzymujących standardową opiekę.

Dane stanowiące podstawę podjętej decyzji

Korzyści i szkody Prawdopodobnie brak lub niewielkie korzyści w porównaniu z samym postępowaniem standardowym

W opinii „Panelu” nie ma danych, które by potwierdzały, że remdesiwir przynosi korzyści w zakresie punktów końcowych ważnych dla pacjentów, takich jak zmniejszenie śmiertelności, konieczność stosowania wentylacji mechanicznej czy czas do uzyskania poprawy klinicznej. Niemniej z uwagi na niski stopień pewności, że uzyskane wyniki odzwierciedlają rzeczywisty efekt, szczególnie w zakresie śmiertelności, nie świadczą one o nieskuteczności remdesiwiru, ale raczej o braku wystarczających danych, aby potwierdzić jego wpływ na poprawę istotnych klinicznie punktów końcowych. Przeprowadzone badania nie dowiodły zwiększenia ryzyka ciężkich zdarzeń niepożądanych u osób leczonych remdesiwirem. Jednak mając na względzie, że liczba zgłaszanych ciężkich zdarzeń niepożądanych często bywa niedoszacowana oraz ze względu na potencjalną możliwość przeoczenia rzadkich zdarzeń niepożądanych – nawet w dużych badaniach klinicznych z randomizacją – konieczny jest dalszy nadzór nad bezpieczeństwem remdesiwiru.

Analiza w podgrupach wskazuje, że remdesiwir może zwiększać śmiertelność w grupie krytycznie chorych na COVID-19 i potencjalne ją zmniejszać w grupie pacjentów o łagodnym i umiarkowanym oraz ciężkim przebiegu. Po dokonaniu oceny ogólnej wiarygodności wyników uzyskanych w tych podgrupach (z wykorzystaniem narzędzia ICEMAN), „Panel” uznał je jednak za niewystarczające do sformułowania zaleceń dla tych podgrup. Na taką decyzję miał ponadto wpływ niski stopień pewności, że dane dotyczące korzyści i szkodliwości odzwierciedlają rzeczywiste efekty remdesiwiru z uwagi na ryzyko błędów systematycznych i małą precyzję oszacowania efektów w analizowanych badaniach.

Pewność oszacowania efektu Niska

Dostępne dane pochodzą z przeglądu systematycznego i metaanalizy sieciowej 4 badań z randomizacją. Zebrano dane dotyczące 7333 hospitalizowanych chorych na COVID-19 o różnym przebiegu, a „Panelowi” zgłaszano wyniki będące w obszarze jego zainteresowania. „Panel” ocenił pewność oszacowania efektu remdesiwiru w zakresie wszystkich punktów końcowych ważnych dla pacjentów, w tym jego korzystnego i szkodliwego działania, jako niską – przede wszystkim z uwagi na ryzyko błędu systematycznego i nieprecyzyjność (szerokie przedziały ufności niewykluczające istotnych korzyści lub szkód). Pewność oszacowania efektu w odniesieniu do eliminacji wirusa z organizmu i majaczenia była natomiast bardzo niska (wpływ remdesiwiru na ryzyko wystąpienia majaczenia u pacjentów z COVID-19 oceniono jako niepewny – przyp. red).

Preferencje i wartości Spodziewana duża zmienność preferencji pacjentów lub brak pewności w tym zakresie

Uwzględniając ustalone wartości i preferencje, „Panel” wnioskuje, że większość pacjentów niechętnie stosowałaby remdesiwir z uwagi na niską pewność oszacowania jego wpływu na śmiertelność i inne punkty końcowe o dużym priorytecie. W szczególności zaś dlatego, że leczenie remdesiwirem przynosi prawdopodobnie małe efekty (o ile w ogóle), a pozostaje ryzyko istotnych działań niepożądanych. Jednakże Panel ma świadomość, że wartości i preferencje stanowią kwestię wysoce indywidualną i że część pacjentów oraz lekarzy zdecyduje się na stosowanie leku – tym bardziej, że dostępne dane nie wykluczają możliwego korzystnego działania.

Wpływ na wykorzystywane zasoby, celowość stosowania, równość w dziedzinie zdrowia i inne czynniki Ważne zagadnienia lub pominięte w badaniach potencjalne problemy

W przypadku wprowadzania nowego leczenia zasadniczo wymaga się większej pewności oszacowania istotnych korzyści niż pozwalają na to aktualne dane dotyczące remdesiwiru – w miarę możliwości popartej analizą efektywności kosztów. W świetle braku takich informacji „Panel” obawia się kosztów decyzji o jego stosowaniu (opportunity costs) i podkreśla, jak ważne jest, aby nie odchodzić od optymalnego postępowania objawowego oraz od stosowania glikokortykosteroidów u chorych na COVID-19 w stanie ciężkim. Ponadto „Panel” podkreśla, że obecnie remdesiwir podaje się wyłącznie dożylnie, a jego dostępność jest na całym świecie ograniczona.

Uzasadnienie

Formułując zalecenie warunkowe, aby nie stosować remdesiwiru u chorych na COVID-19, Panel uwzględnił dane wskazujące na możliwy brak wpływu leku na śmiertelność, konieczność stosowania wentylacji mechanicznej, ustąpienie objawów i inne punkty końcowe ważne dla pacjentów (choć trzeba tu podkreślić niski stopień pewności, że uzyskane wyniki odzwierciedlają rzeczywisty efekt), a także założył istnienie różnic w wartościach i preferencjach pacjentów oraz wziął pod uwagę inne czynniki zależne od kontekstu, jak np. wpływ remdesiwiru na wykorzystanie innych zasobów, jego dostępność, celowość stosowania oraz wpływ na równy dostęp do opieki zdrowotnej.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest