Stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego wobec pandemii SARS-CoV-2

Piotr Chłosta, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Tomasz Drewa, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Marcin Słojewski, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Marek Lipiński, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Anna Kołodziej, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Tomasz Szydełko Polskie Towarzystwo Urologiczne, Zarząd Główny – Prezydium Kliniczny Oddział Urologii, 4. Wojskowy Okręgowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Współpraca: Mikołaj Przydacz, Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Wprowadzenie

Z powodu systematycznie zwiększającej się w Polsce i w Europie liczby osób zarażonych i zmarłych z powodu infekcji COVID-19 stwierdza się powszechne i narastające obciążenie systemu oraz poszczególnych jednostek opieki zdrowotnej. W ostatnim czasie wiele polskich szpitali (w tym pełnoprofilowych ośrodków akademickich o najwyższym stopniu referencyjności) przekształcono w jednoimienne szpitale zakaźne, co wiąże się z ograniczeniem ich standardowej działalności. Wiele instytucji zostaje zmuszonych do odwołania planowych przyjęć, ograniczeń w dziedzinie rutynowej pracy klinicznej oraz zmniejszenia intensywności, aż do całkowitego zawieszenia pracy ambulatoryjnej. U podstaw takiego stanu rzeczy leży również gwałtowny w obecnym czasie niedobór personelu.

Urologia, ze względu na podstawowy przedmiot swojej działalności, jaką są nowotwory układu moczowo-płciowego, znalazła się w grupie specjalności, dla których zaistniała pilna konieczność zdefiniowania zasad określających możliwości odroczenia leczenia z uwzględnieniem bezpieczeństwa personelu medycznego oraz pacjentów. W wielu przypadkach chorób układu moczowego u obu płci lub układu moczowo-płciowego u mężczyzn opóźnienie diagnostyki i leczenia nie ma istotnego wpływu na odległe wyniki terapii, poza dyskomfortem chorego wynikającym z obniżenia jakości życia na skutek samego schorzenia lub niepewności co do perspektywy czasowej podjęcia leczenia. Nie dotyczy to jednak chorych dotkniętych nowotworami wywodzącymi się z tych układów, wymagających postępowania operacyjnego lub operacyjnego skojarzonego z leczeniem systemowym metodą adiuwantowej bądź neoadiuwantowej chemioterapii. Egzekutywa Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU), deklarując wolę udzielenia wszelkiego wsparcia działaniom i zaleceniom Ministerstwa Zdrowia Rzeczpospolitej Polskiej, Głównego Inspektoratu Sanitarnego oraz organom zarządzającym jednostkami szpitalnymi, prezentuje swoje stanowisko w tym względzie.

COVID-19 u dorosłych chorych na nowotwory złośliwe

Do grupy najbardziej narażonej na powikłania i śmierć w wyniku infekcji wirusowej, w tym SARS-CoV-2, zalicza się chorych w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi.¹ Jednocześnie istnieje potwierdzona, dodatnia zależność liniowa pomiędzy zapadalnością na nowotwory złośliwe układu moczowego obu płci i nowotwory układu moczowo-płciowego męskiego a wiekiem chorych. Przeważającą większość (>60%) przypadków nowotworów rozpoznaje się po 65. roku życia. Autorzy niniejszego opracowania wyrażają zaniepokojenie faktem, że duża grupa pacjentów urologicznych spełnia kryteria przynależności do grupy ryzyka. Dostępne informacje dotyczące przebiegu COVID-19 u chorych na nowotwory są na razie bardzo ograniczone i dotyczą jedynie 18 przypadków choroby, w tym jednego przypadku raka nerkowokomórkowego u chorego poddanego immunoterapii.² Poważne powikłania związane z COVID-19 obserwowano zdecydowanie częściej w grupie chorych na nowotwory niż w przypadku populacji ogólnej (39% vs 8%), należy jednak podkreślić, że średnia wieku w grupie chorych na raka była wyższa niż w populacji ogólnej (63,1 vs 48,7 lat) oraz wskazać na wyższy odsetek palenia tytoniu w grupie chorych z nowotworami niż w populacji ogólnej (22% vs 7%). W modelu regresji logistycznej wykazano, że ryzyko wystąpienia poważnych powikłań COVID-19 było większe dla chorych z wywiadem onkologicznym [iloraz szans (odds ratio – OR) = 5,39] w porównaniu z chorymi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (OR = 3,39), cukrzycę (OR = 2,2) i nadciśnienie tętnicze (OR = 1,87).²

Skromna liczebność analizowanej populacji oraz krótki okres obserwacji nie upoważniają do postawienia jednoznacznych wniosków dotyczących zasad postępowania u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej w kontekście ryzyka infekcji SARS-CoV2, zwłaszcza w dziedzinie urologii onkologicznej. Nie ulega jednak wątpliwości, że wiek chorych, choroby współistniejące oraz leczenie operacyjne (w tym chemioterapia) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań, a nawet zgonu w przypadku zakażenia COVID-19. Biorąc pod uwagę powyższe zastrzeżenia, zasady postępowania w okresie wzmożonego ryzyka zakażeń SARS-CoV-2 powinny odnosić się zarówno do ogólnego stanu chorego, rodzaju planowanego lub prowadzonego już leczenia urologicznego, wyjściowego i aktualnego stanu zaawansowania choroby oraz rokowania.

Leczenie operacyjne w urologii podczas zwiększonego ryzyka infekcją SARS-CoV-2

Przygotowywanie się szpitali na możliwość gwałtownego wzrostu zapotrzebowania na opiekę medyczną, wymagającą wykorzystania respiratorów u chorych z potwierdzonym zakażeniem COVID-19, stwarza konieczność rozważenia możliwości anulowania operacji planowych. Wiele instytucji lecznictwa zamkniętego oraz między innymi American College of Surgeons silnie sugerują istotne zmniejszenie liczby tzw. zabiegów planowych.³ W dziedzinie urologii definicja „planowego” zabiegu jest jednak mało precyzyjna i może być różnie interpretowana. Dlatego od urologów wymaga się samodzielnego podejmowania niejednokrotnie trudnych decyzji dotyczących wyboru zabiegu, który należy i który można wykonać w obecnej sytuacji epidemicznej. W dobie kryzysu zdrowotnego organizacje szczebla centralnego mogą wprowadzić zakaz lub zalecenia wykonywania planowych operacji aż do chwili zmniejszenia obciążenia systemów szpitalnych przez zakażonych COVID-19. Wciąż jednak zdefiniowanie zabiegu planowego, zwłaszcza w dziedzinie urologii onkologicznej, zależy od czynników wymienionych już wyżej (ze szczególnym uwzględnieniem wieku pacjenta i biologii choroby) oraz od indywidualnej oceny lekarskiej, dostępności do środków medycznych (m.in. preparatów krwiopochodnych) i odpowiedniej opieki pooperacyjnej (dostęp do oddziałów intensywnej opieki medycznej – OIOM).

Skromne, niemniej cenne wnioski ustalone na podstawie doświadczeń azjatyckich i europejskich pozwala ją na ostrożne podjęcie próby odpowiedzi na niektóre pytania dotyczące naszej dyscypliny.⁴ Zakwalifikowanie chorego do operacji w trybie natychmiastowym, pilnym bądź nieodroczonym musi być wprost proporcjonalne do możliwości ośrodka oraz wskazań medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka odłożenia zabiegu chirurgicznego w czasie. Dotyczy to szczególnie chorych na nowotwory urologiczne oraz chorych z powikłaną kamicą moczową. Indywidualna ocena sytuacji klinicznych, połączona z wnikliwą analizą ewentualnego ryzyka opóźnień leczenia urologicznego, może stać się kryterium decyzyjnym w doborze przypadków chorób oraz konieczności wykonywania wyłącznie zabiegów priorytetowych. Takie działanie może być uzasadnione w obliczu istotnie zmniejszonych zasobów kadry, środków i zaplecza, zmuszając ośrodki do odroczenia leczenia chorych urologicznych na rzecz leczenia chorych zakażonych COVID-19. Jest to szczególnie istotne wobec stale wzrastającego zapotrzebowania na respiratory i miejsca szpitalne dla zakażonych COVID-19. Odrębną kwestią jest indywidualna ocena ryzyka pozabiegowej infekcji COVID-19 i jej potencjalnego wpływu na przebieg pooperacyjny, zwłaszcza u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową i wieloma chorobami współistniejącymi.

Opierając się na doświadczeniach własnych oraz doświadczeniach i opracowaniach najpoważniejszych organizacji urologicznych w Europie i na świecie, autorzy przedstawiają listę urologicznych zabiegów, które powinno się traktować priorytetowo, jeśli nastąpi dalszy wzrost zachorowalności na COVID-19, uzasadniający odroczenie większości operacji planowych (tab. 1). W tabeli zawarto również propozycje alternatywnych metod leczenia, nadających się do zastosowania podczas interwencji urologicznych w trybie pilnym, mogących znamiennie ograniczyć liczbę wykorzystywanych respiratorów.

Przedstawiona lista, opracowana na podstawie publikacji Stensland KD et al. Considerations In The Triage Of Urologic Surgeries During The Covid-19 Pandemic. Eur Urol 2020, Ahead of print. w modyfikacji własnej, nie ma charakteru zaleceń i odnosi się wyłącznie do stanu kryzysu zdrowotnego spowodowanego wzrastającą liczbą infekcji SARS-CoV-2 w Polsce. Ponadto Polskie Towarzystwo Urologiczne sugeruje, by przedstawione propozycje zabiegów priorytetowych zostały dostosowane do możliwości i charakteru działalności poszczególnych ośrodków.