Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2.
Cz. 2. Diagnostyka

Skróty: AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroid(y), IL – interleukina, NHS – National Health Service, PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Komentarz dotyczy artykułu:
Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 roku

Czytaj także:
Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2. Cz. 1. Obraz kliniczny i leczenie

Opublikowaliśmy najnowszą wersję zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). Przypominamy, że w Polsce postępowanie w zakażeniach SARS-CoV-2 opiera się głównie na zaleceniach PTEiLChZ oraz zaleceniach Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).¹ Kilku ekspertów bierze udział w przygotowaniu obu tych dokumentów, a zawarte w nich zalecenia w dużej mierze się pokrywają i uzupełniają. Ostatnia wersja zaleceń AOTMiT poświęconych farmakoterapii COVID-19 ukazała się 14 października 2021 roku (wersja 2.9) i nie obejmuje niedawno zatwierdzonych przez Komisję Europejską wirostatyków, natomiast ostatnie zalecenia dotyczące diagnostyki COVID-19 opublikowano 27 maja 2021 roku (wersja 2.1).²

Diagnostyka

Badania molekularne. Wykrywanie materiału genetycznego oparte na reakcji odwrotnej transkrypcji i reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR) pozostało złotym standardem diagnostycznym. Utrzymano opinię, że wykrycie materiału genetycznego wirusa nie może służyć do oceny zakaźności. Choć już w poprzednich zaleceniach wspomniano o możliwości wykorzystania technik amplifikacji izotermicznej kwasu nukleinowego, to aktualnie eksperci nakładają warunek odpowiednio wysokiej czułości i swoistości wykonywanych testów. Klasyczna metoda PCR wymaga na poszczególnych etapach reakcji określonych warunków termicznych, a cały proces przeprowadza się w specjalnie wyposażonych laboratoriach. Stosunkowo niedawno opracowana metoda izotermicznej amplifikacji materiału genetycznego LAMP pozwoliła na skrócenie całego procesu oraz przeprowadzenie go za pomocą jednego aparatu i nie tylko w specjalistycznym laboratorium. 6 Największą wadą technik LAMP jest skomplikowana procedura projektowania starterów przyłączanych do wybranych miejsc w cząsteczce kwasu nukleinowego (klasyczne techniki PCR są pod tym względem bardziej elastyczne). Jeśli będą obejmowały regiony kwasu nukleinowego o dużej zmienności, może się to przełożyć na czułość badania przy pojawianiu się nowych wariantów. Dlatego też eksperci zalecili, aby stosować jedynie testy o potwierdzonej wysokiej czułości i swoistości.

W zakresie nadzoru molekularnego eksperci PTEiLChZ zalecili, aby dążyć do sekwencjonowania 5–10% dodatnich próbek z populacji, gdyż dopiero wtedy będzie można określić dynamikę pojawiania się, wymiany i przepływu wariantów genetycznych SARS-CoV-2 oraz wcześnie wykrywać nowe warianty wirusa. Obecnie realizowany jest projekt „Monitorowanie zmienności genetycznej wirusa SARS-CoV-2 w Polsce”, w ramach którego w okresie 1–24 stycznia 2022 roku przeprowadzono 46 085 procedur sekwencjonowania wirusa.⁷ 23 stycznia Ministerstwo Zdrowia poinformowało na Twitterze, że w Polsce wykryto 2232 przypadki zakażenia wariantem Omicron SARS-CoV-2.⁸

Testy antygenowe. W aktualizacji uwzględniono informacje na temat czułości testów antygenowych względem wykrywania wariantu Omicron. Podkreślono również, że utrzymywanie się dodatniego wyniku przemawia za zakaźnością chorego, choć ujemny wynik jej nie wyklucza.

Autorzy wspomnieli też o testach wykonywanych w warunkach domowych, jednak nie podali więcej szczegółów ani zaleceń bądź przeciwwskazań do ich stosowania. Testy do użytku domowego znalazły zastosowanie już w wielu krajach w ramach działań ograniczających szerzenie się zakażenia. Na przykład w Wielkiej Brytanii można je zamówić ze strony rządowej do samodzielnego wykonania w domu, odebrać w pobliskiej aptece lub wyznaczonym punkcie instytucji publicznej (np. bibliotece). Badanie można też wykonać w punkcie wymazowym, wówczas wynik zostaje dostarczony SMS-em lub e-mailem. Na stronie National Health Service (NHS) zamieszczono szczegółową informację dla pacjentów.⁹ Zwrócono w niej uwagę, że badanie częściej będą wykonywały osoby bez objawów COVID-19. Jednocześnie zalecono, aby nawet w przypadku niewielkich objawów wskazujących na zakażenie zgłosić się na test PCR. Wynik (dodatni, ujemny, nieokreślony) każdego samodzielnego oznaczenia antygenu należy zaraportować poprzez stronę NHS. Testy są bezpłatne i przysługują osobom:

1. pracującym (także w ramach wolontariatu) w placówkach, w których przebywają osoby obciążone czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 (m.in. szpitalach, domach opieki, szkołach, w których uczą się osoby z niepełnosprawnością), lub odwiedzającym takie miejsca
2. wybierającym się w odwiedziny do osoby narażonej na ciężki przebieg COVID-19
3. chorującym na COVID-19, w celu sprawdzenia, czy po 5 dniach choroby nadal są zakaźni
4. obciążonym czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, które się kwalifikują do leczenia przeciwwirusowego (nirmatrelwirem z rytonawirem lub remdesiwirem, lub molnupirawirem, lub sotrowimabem).

NHS zaleca, aby wymienione w punkcie 4 osoby posiadały w domu test antygenowy do wykonania badania samodzielnie lub zestaw do pobrania wymazu, który następnie wysyła się do laboratorium w celu wykonania badania PCR. Badanie wykonuje się w momencie wystąpienia pierwszych objawów przemawiających za COVID-19. NHS kładzie tu większy nacisk na wykonanie badań molekularnych, dopuszcza jednak samodzielne wykonanie testu antygenowego w czasie oczekiwania na wynik badania PCR lub gdy nie ma możliwości wykonania badania molekularnego. Dzięki temu skraca się czas do wdrożenia leczenia przeciwwirusowego. O tym, kto się do niego kwalifikuje, ostatecznie decyduje lekarz, NHS wskazuje jednak na następujące populacje pacjentów >12. roku życia: osoby z zespołem Downa, z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, zakażeni HIV, z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5, z niektórymi nowotworami złośliwymi, po chemioterapii (dotyczy niektórych schematów) w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub radioterapii w ciągu ostatnich 6 miesięcy, po przeszczepieniu narządu, z niewydolnością wątroby, z marskością wątroby, z niektórymi chorobami układu nerwowego (stwardnieniem rozsianym, miastenią, chorobą Huntingtona), z chorobami autoimmunologicznymi lub autozapalnymi (m.in. z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub chorobą zapalną jelit), leczone immunosupresyjnie.

Dystrybucja testów jak w modelu brytyjskim narzuca korzystanie z konkretnych produktów. Jednocześnie dzięki temu służby medyczne i sanitarne uzyskują dobrą wiedzę na temat ich czułości i swoistości, co pozwala na wykorzystanie uzyskiwanych wyników w monitorowaniu epidemii (zwłaszcza że pacjenci raportują swoje wyniki). W Polsce jak dotąd nie ma zaleceń określających, w jakich sytuacjach powinno się lub warto wykonać test antygenowy samodzielnie w domu. Wiadomo natomiast, że taki test nie niesie żadnych następstw prawnych, w tym nie może być podstawą do zgłoszenia zachorowania w systemie EWP (np. przez aplikację e-gabinet), narzucenia izolacji ani oficjalnego potwierdzenia zakażenia, które uprawnia później do statusu ozdrowieńca. Wynik dodatni powinien być potwierdzony w laboratorium lub testem antygenowym wykonanym przez pracownika medycznego lub wykwalifikowany personel testujący. Po części wynika to z faktu, że testy do użytku domowego są dostępne nie tylko w aptekach i na portalach medycznych, ale również w dyskontach spożywczych. Niektóre produkty (np. testy ze śliny) są niezalecane przez European Centre for Disease Prevention and Control.¹⁰ Przeciętny użytkownik zazwyczaj nie wie, który test jest certyfikowany i cechuje się wysoką czułością.

Oprócz sytuacji wymienionych przez NHS autorki niniejszego komentarza widzą jeszcze jedno zastosowanie w praktyce szybkich testów antygenowych do samodzielnego wykonania. Warto, aby taki test znalazł się w apteczce zabieranej w podróż, zwłaszcza zagraniczną. Choć wynik nie będzie podstawą do wpuszczenia na teren odwiedzanego kraju, to jednak w niektórych sytuacjach może pozwolić podróżnemu na podjęcie kluczowych decyzji, na przykład odnośnie do przedłużenia pobytu, możliwości dalszej podróży itp.

Testy serologiczne. Autorzy zaleceń PTEiLChZ zaktualizowali fragment poświęcony testom serologicznym wykrywającym przeciwciała SARS-CoV-2. Jednocześnie podkreślono, że nie należy wnioskować o funkcji ochronnej przeciwciał na podstawie miana przeciwciał anty-S. Można natomiast wykorzystać oznaczenie przeciwciał anty-SARS przeciwko antygenom S i N (anty-S, anty-N) do odróżnienia odpowiedzi poszczepiennej od przebycia zakażenia SARS-CoV-2 (tab. 2).