Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2. Cz. 1. Obraz kliniczn

Skróty: AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroid(y), IL – interleukina, NHS – National Health Service, PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Komentarz dotyczy artykułu:
Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 roku

Opublikowaliśmy najnowszą wersję zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). Przypominamy, że w Polsce postępowanie w zakażeniach SARS-CoV-2 opiera się głównie na zaleceniach PTEiLChZ oraz zaleceniach Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).¹ Kilku ekspertów bierze udział w przygotowaniu obu tych dokumentów, a zawarte w nich zalecenia w dużej mierze się pokrywają i uzupełniają. Ostatnia wersja zaleceń AOTMiT poświęconych farmakoterapii COVID-19 ukazała się 14 października 2021 roku (wersja 2.9) i nie obejmuje niedawno zatwierdzonych przez Komisję Europejską wirostatyków, natomiast ostatnie zalecenia dotyczące diagnostyki COVID-19 opublikowano 27 maja 2021 roku (wersja 2.1).²

Komentowany dokument PTEiLChZ to nie tylko zbiór zaleceń ekspertów, ale również swego rodzaju kompendium wiedzy na temat zakażenia SARS-CoV-2. Poszerzono w nim opis etiologii i patogenezy o nowe dane naukowe. W części poświęconej ewolucji molekularnej wprowadzono klasyfikację wariantów SARS-CoV-2 według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Zaktualizowano informacje dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 i zespołu pocovidowego; nowością są zalecenia dotyczące profilaktyki przedekspozycyjnej u osób, które nie mogą otrzymać żadnej z dostępnych szczepionek.

Poniżej omawiamy pozostałe istotne zmiany względem poprzedniej publikacji (z 26 kwietnia 2021 r.).

Obraz kliniczny

Zmodyfikowano i poszerzono opis obrazu klinicznego COVID-19 z uwzględnieniem odrębności dotyczących wariantu Omicron. Zwrócono również uwagę na odmienności przebiegu zakażenia u osób starszych, u których hipotermia, majaczenie i upadki mogą wyprzedzać wystąpienie objawów ze stronu układu oddechowego. Poszerzono informacje o objawach neurologicznych i kardiologicznych występujących w przebiegu COVID-19. Pokrótce omówiono ryzyko współistnienia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.

Jak dotąd nie wprowadzono zunifikowanej dla całego świata klasyfikacji ciężkości przebiegu COVID-19, choć aktualnie używane klasyfikacje są bardzo zbliżone. Wszystkie też opierają się na ocenie wydolności układu oddechowego, choć ciężki przebieg choroby może również wynikać z innych powikłań narządowych w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2, nawet bez zapalenia płuc. Niemniej parametry płucne dobrze odzwierciedlają poszczególne fazy zakażenia (faza replikacji wirusa, faza burzy cytokinowej) i pomagają w doborze właściwych leków. Trzeba jednak pamiętać, że różnice między używanymi klasyfikacjami mogą niekiedy prowadzić do różnej interpretacji wyników badań klinicznych i kryteriów mowłączenia poszczególnych leków w przypadkach granicznych.

Porównanie kryteriów ciężkości przebiegu COVID-19 stosowanych przez PTEiLChZ z kryteriami przyjętymi w innych wytycznych postępowania w COVID-19 zestawiono w tabeli 1.^3–5

Zobacz tabelę w postaci pliku PDF.

Tabela 1. Porównanie zaleceń dotyczących leczenia przeciwwirusowego oraz immunomodulującego wydanych przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ), Światową Organizację Zdrowia (WHO), National Institutes of Health (NIH) i Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Organizacja	PTEiLChZ	WHO	NIH	IDSA
data ostatniej aktualizacji	23.02.2022	03.03.2022	02.03.2022	22.02.2022
kryteria ciężkości przebiegu COVID-19 u dorosłych	stadium 1 – bezobjawowe lub skąpoobjawowe (SpO₂ ≥94%, nie wymaga hospitalizacji) stadium 2 – pełnoobjawowe (SpO₂ <94%, wymaga hospitalizacji, zwykle 1. tydz. choroby) stadium 3 – z niewydolnością oddechową (SpO₂ <90%, zwykle 2. tydzień choroby, wymaga hospitalizacji) stadium 4 – ARDS, konieczność mechanicznej wentylacji płuc oraz leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii	przebieg łagodny (bez cech przebiegu ciężkiego lub krytycznego) przebieg ciężki – z występowaniem ≥1 kryterium spośród: – SpO₂ <90%^a – częstotliwość oddechów >30/min – objawy niewydolności oddechowej (praca dodatkowych mięśni oddechowych, trudności w mówieniu zdaniami, sinica lub inne objawy alarmowe) przebieg krytyczny: ARDS, sepsa, wstrząs septyczny lub inny stan wymagający intensywnej terapii	chory niewymagający hospitalizacji lub hospitalizowany, ale niewymagający tlenoterapii chory hospitalizowany, ale niewymagający tlenoterapii chory hospitalizowany, wymagający tlenoterapii, ale nie tlenoterapii wysokoprzepływowej, nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji wspomaganej bądź ECMO chory hospitalizowany, wymagający tlenoterapii wysokoprzepływowej lub nieinwazyjnej wentylacji wspomaganej chory hospitalizowany, wymagający inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub ECMO	przebieg łagodny/umiarkowany – chory niewymagający hospitalizacji przebieg łagodny/umiarkowany – chory hospitalizowany, niewymagający tlenoterapii przebieg ciężki – chory hospitalizowany z SpO₂ ≤94%,^a w tym wymagający tlenoterapii przebieg krytyczny – np. chory hospitalizowany na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, wymagający wentylacji mechanicznej lub ECMO, ze wstrząsem septycznym
leczenie chorych z łagodnym przebiegiem COVID-19 w warunkach ambulatoryjnych
leki o działaniu przeciwwirusowym (wirostatyki, przeciwciała monoklonalne) zalecane w wytycznych	wirostatyki: molnupirawir nirmatrelwir/rytonawir remdesiwir przeciwciała monoklonalne: sotrowimab kasiriwimab/imdewimab (pod warunkiem, że na danym terenie nie dominuje wariant oporny, np. Omikron)	wirostatyki: molnupirawir przeciwciała monoklonalne: sotrowimab kasiriwimab/imdewimab (wyłącznie pod warunkiem potwierdzenia zakażenia wariantem wrażliwym na ten lek, po wykluczeniu zakażenia wariantem Omikron BA1)	wirostatyki: molnupirawir nirmatrelwir/rytonawir remdesiwir przeciwciała monoklonalne: bebtelowimab sotrowimab	wirostatyki: molnupirawir nirmatrelwir/rytonawir remdesiwir przeciwciała monoklonalne: bamlaniwimab/etesewimab kasiriwimab/imdewimab sotrowimab
	zaleca się ze szczególnym uwzględnieniem chorych obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19 czynniki ryzyka obejmują: wiek >60 lat, otyłość, cukrzycę, chorobę nowotworową, przewlekłą niewydolność serca, przewlekłą niewydolność oddechową, przewlekłą niewydolność nerek, niedobory odporności i immunosupresję nie określono grup chorych, które należy traktować priorytetowo w razie ograniczonego dostępu do leków nie ustalono preferencji wyboru wirostatyków; przeciwciała monoklonalne zaleca się jako leczenie alternatywne wobec wirostatyków	zaleca się osobom ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu COVID-19 typowe czynniki ryzyka obejmują: brak szczepienia, podeszły wiek, niedobory odporności, choroby przewlekłe (np. cukrzyca) nie określono grup chorych, które należy traktować priorytetowo w razie ograniczonego dostępu do leków wybór leku powinien uwzględniać dostępność, sytuację kliniczną oraz skuteczność wobec wariantów SARS-CoV-2 w danym regionie stosowanie nirmatrelwiru/rytonawiru jest obecnie poddawane analizie	zaleca się chorym z dużym ryzykiem progresji choroby do ciężkiego przebiegu w razie ograniczonego dostępu do leków powinny być one zalecane według priorytetów opisanych szczegółowo w wytycznych preferowana kolejność wyboru leku: 1. nirmatrelwir/rytonawir, 2. sotrowimab, 3. remdesiwir (zaproponowana na podstawie skuteczności i wygody użycia; alternatywnie: bebtelowimab lub molnupirawir, o ile nie można zastosować innych leków)	zaleca się chorym z dużym ryzykiem progresji choroby do ciężkiego przebiegu (nie określono priorytetów w obrębie tej grupy ) wybór leku powinien uwzględniać czynniki związane ze stanem zdrowia pacjenta (okres od wystąpienia objawów COVID-19, funkcja nerek, interakcje leków), dostępność preparatów i infrastruktury, skuteczność wobec wariantów SARS-CoV-2 w danym regionie; molnupirawir powinno się stosować u chorych, u których nie można zastosować innych leków (lub w przypadku ich braku) leczenie zalecane także u chorych na COVID-19 obciążonych dużym ryzykiem progresji do ciężkiego przebiegu, przyjętych do szpitala z przyczyn innych niż COVID-19
leki przeciwzapalne i immunomodulujące zalecane w wytycznych	budezonid wziewnie	–	–	–
	nie należy stosować GKS systemowo	zaleca się, aby nie stosować GKS systemowo	zaleca się, aby nie stosować deksametazonu ani pozostałych GKS systemowo, o ile u chorego nie występują inne wskazania nie ma wystarczających danych, na których podstawie można by zalecić stosowanie albo niestosowanie GKS wziewnie	nie sformułowano zaleceń dla chorych na COVID-19 o łagodnym przebiegu
leczenie chorych hospitalizowanych, z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem COVID-19
leki o działaniu przeciwwirusowym (wirostatyki, przeciwciała monoklonalne) zalecane w wytycznych	wirostatyki: molnupirawir nirmatrelwir/rytonawir remdesiwir przeciwciała monoklonalne: sotrowimab kasiriwimab/imdewimab (pod warunkiem, że na danym terenie nie dominuje wariant oporny, np. Omikron)	wirostatyki: – przeciwciała monoklonalne: kasiriwimab/imdewimab (wyłącznie pod warunkiem potwierdzenia zakażenia wariantem wrażliwym na ten lek, po wykluczeniu zakażenia wariantem Omikron BA1)	wirostatyki: remdesiwir przeciwciała monoklonalne: –	wirostatyki: remdesiwir przeciwciała monoklonalne: –
	zaleca się u chorych w stadium 2 zaleca się ze szczególnym uwzględnieniem chorych obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19 czynniki ryzyka obejmują: wiek >60 lat, otyłość, cukrzycę, chorobę nowotworową, przewlekłą niewydolność serca, przewlekłą niewydolność oddechową, przewlekłą niewydolność nerek, niedobory odporności i immunosupresję	zaleca się u chorych seronegatywnych z ciężkim przebiegiem COVID-19 jako leczenie dodatkowe względem standardowej opieki, w tym GKS oraz antagonistów receptora interleukiny 6	można rozważyć u chorych hospitalizowanych, z dużym ryzykiem progresji choroby do ciężkiego przebiegu, niewymagających tlenoterapii zaleca się u chorych wymagających tlenoterapii w stopniu minimalnym zaleca się w połączeniu z deksametazonem u chorych wymagających tlenoterapii, ale nie mechanicznej wentylacji płuc lub ECMO	zaleca się u chorych wymagających tlenoterapii, ale nie mechanicznej wentylacji płuc lub ECMO
leki przeciwzapalne i immunomodulujące zalecane w wytycznych	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) inhibitory JAK: baricytynib antagoniści receptorów dla interleukin: tocilizumab (IL-6) anakinra (IL-1)	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach) inhibitory JAK: baricytynib antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) inhibitory JAK: baricytynib tofacytynib (jeżeli nie można użyć baricytynibu) antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab (jeżeli nie można użyć tocilizumabu)	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) inhibitory JAK: baricytynib tofacytynib (jeżeli nie można użyć baricytynibu) antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab (jeżeli nie można użyć tocilizumabu)
	w stadium 2 można rozważyć deksametazon w dawce 4–8 mg/d p.o. lub i.v. w przypadku braku poprawy klinicznej mimo zastosowania terapii przeciwwirusowej pod koniec 1. tyg. choroby w stadium 3 deksametazon zaleca się w dawce 6–8 mg/d i.v., jeżeli nie uzyskano korzystnego efektu po podaniu tocilizumabu albo jeśli w ogóle go nie stosowano tocilizumab zaleca się u chorych ze stężeniem IL-6 >100 pg/ml u chorych ze stężeniem suPAR w osoczu ≥6 ng/ml jako lek alternatywny wobec tocilizumabu zaleca się anakinrę baricytynib zaleca się jako lek alternatywny wobec tocilizumabu lub anakinry, zwłaszcza u chorych wymagających tlenoterapii wysokoprzepływowej	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. zaleca się stosowanie GKS łącznie z baricytynibem albo antagonistą receptora IL-6 (tocilizumab lub sarilumab) nie sformułowano zaleceń dotyczących anakinry	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. dołączenie baricytynibu albo tocilizumabu do GKS zaleca się u chorych z szybko narastającym zapotrzebowaniem na tlen oraz uogólnionym stanem zapalnym tofacytynib można zastosować w razie braku dostępu lub przeciwwskazań do podania baricytynibu sarilumab można zastosować w razie braku dostępu lub przeciwwskazań do podania tocilizumabu nie ma wystarczających danych, na których podstawie można by zalecić stosowanie albo niestosowanie anakinry	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. dołączenie baricytynibu albo tocilizumabu do opieki standardowej, w tym GKS, zaleca się u chorych, u których się stwierdza laboratoryjne wykładniki uogólnionego stanu zapalnego tofacytynib można zastosować w razie braku dostępu lub przeciwwskazań do podania baricytynibu sarilumab można zastosować w razie braku dostępu lub przeciwwskazań do podania tocilizumabu nie sformułowano zaleceń dotyczących anakinry
leczenie chorych hospitalizowanych z krytycznym przebiegiem COVID-19, wymagających wentylacji mechanicznej lub ECMO
leki o działaniu przeciwwirusowym (wirostatyki, przeciwciała monoklonalne) zalecane w wytycznych	–	przeciwciała monoklonalne: kasiriwimab/imdewimab (wyłącznie pod warunkiem potwierdzenia zakażenia wariantem wrażliwym na ten lek, po wykluczeniu zakażenia wariantem Omikron BA1)	–	–
	–	zaleca się u chorych seronegatywnych z ciężkim lub krytycznym przebiegiem COVID-19 jako leczenie dodatkowe względem standardowej opieki, w tym GKS oraz antagonistów receptora IL-6	–	–
leki przeciwzapalne i immunomodulujące zalecane w wytycznych	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach) inhibitory JAK: baricytynib antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab (jeżeli nie można użyć tocilizumabu)	GKS: deksametazon inne GKS (w równoważnych dawkach, jeżeli deksametazon nie jest dostępny) antagoniści receptora dla IL-6: tocilizumab sarilumab (jeżeli nie można użyć tocilizumabu)
	w stadium 4 deksametazon zaleca się w dawce 12 mg/d i.v. tocilizumab w połączeniu z deksametazonem można zastosować u chorych wymagających wentylacji mechanicznej (w 1. dobie wentylacji)	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. zaleca się stosowanie GKS łącznie z baricytynibem albo antagonistą receptora IL-6 (tocilizumabem lub sarilumabem)	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. tocilizumab w połączeniu z deksametazonem można zastosować u chorych w ciągu 24 godz. od momentu przyjęcia na oddział anestezjologii i intensywnej terapii	deksametazon zaleca się w dawce 6 mg/d p.o. lub i.v. dołączenie tocilizumabu do opieki standardowej, w tym GKS, zaleca się u chorych, u których się stwierdza laboratoryjne wykładniki uogólnionego stanu zapalnego sarilumab można zastosować w razie braku dostępu lub przeciwwskazań do podania tocilizumabu
ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej, ECMO – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, GKS – glikokortykosteroid(y), i.v. – dożylnie, JAK – kinazy janusowe, IL – interleukina, p.o. – doustnie, SpO₂ – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone za pomocą pulsoksymetru, suPAR – rozpuszczalny receptor urokinazowego aktywatora plazminogenu

Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2.
Cz. 1. Obraz kliniczny i leczenie

Obraz kliniczny

Powrót do: Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2

COVID-19 - zapytaj eksperta

Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2. Cz. 1. Obraz kliniczny i leczenie

Obraz kliniczny

Powrót do: Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2

COVID-19 - zapytaj eksperta

Komentarz do zaleceń PTEiLChZ z 23 lutego 2022 roku dotyczących postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2.
Cz. 1. Obraz kliniczny i leczenie