Czy dzieciom >12. roku życia można podawać preparat witaminy D₃ w dawce 7000 IU co tydzień lub 30 000 IU co miesiąc?

Według niezwykle rozbudowanych i często niejednoznacznych zaleceń polskich autorów opublikowanych w 2023 roku (kolejna aktualizacja) młodzież w wieku 11–18 lat powinna otrzymywać w profilaktyce niedoboru witaminy D₃ jako lek pierwszego wyboru cholekalcyferol, a jako lek drugiego wyboru kalcyfediol (25[OH]D₃). Autorzy polscy zalecają nastolatkom przebywanie na słońcu bez ochrony przeciwsłonecznej 30–45 minut dziennie, z odkrytymi przedramionami i nogami w godzinach 10:00–15:00, od maja do końca września. Pacjenci spełniający ten warunek nie wymagają suplementacji witaminy D₃ (autorzy dodają jednak: „choć jest nadal zalecana i bezpieczna”). Natomiast osoby, które nie spełniają tego zalecenia, w ramach profilaktyki niedoboru witaminy D₃ wymagają suplementacji cholekalcyferolu w dawce 1000–2000 IU/24 h (25–50 µg/24 h) przez cały rok, z uwzględnieniem masy ciała (np. osoby otyłe potrzebują większej dawki) i spożycia witaminy D w diecie. Tytułem komentarza warto dodać, że uznane towarzystwa naukowe (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition [ESPGHAN; 2013], American Academy of Pediatrics [AAP; 2014] i międzynarodowe wytyczne towarzystw naukowych endokrynologii dziecięcej Global Consensus [2016]) zgodnie zalecają, aby dzieciom >12. miesiąca życia profilaktycznie podawać witaminę D₃ w dawce 600 IU/24 h (w postaci farmaceutycznej lub wzbogacanej żywności).

W przypadku leczenia niedoboru witaminy D₃ (potwierdzonego laboratoryjnie) autorzy polscy zalecają podawanie nastolatkom cholekalcyferolu w dawce leczniczej według jednego z następujących schematów (pod kontrolą stężenia 25-hydroksywitaminy D – 25[OH]D – w surowicy po 8–12 tyg., zależnie od dawki):

• 4000 IU/24 h
• 7000 IU co tydzień
• 10 000 IU co tydzień
• 20 000 IU co 2 tygodnie
• 30 000 IU co 2 tygodnie
• 30 000 IU co miesiąc.

W zaleceniach tych nie brak wewnętrznych sprzeczności, a podjęcie na ich podstawie racjonalnej decyzji przez lekarza praktyka jest trudne. Na przykład wybór między dawką 4000 IU/24 h a 7000 IU co tydzień jest praktycznie niemożliwy, gdyż codzienne stosowanie witaminy D₃ w dawce 4000 IU oznacza podanie 28 000 IU w ciągu 7 dni, czyli 4-krotnie więcej niż wynosi cotygodniowa dawka 7000 IU! Jak takie zalecenie można zrozumieć i stosować w praktyce?

Wracając do odpowiedzi na pytanie, w postępowaniu profilaktycznym dawkę witaminy D należy ustalać indywidualnie. W badaniu opublikowanym w 2017 roku, w którym oceniono zależność stężenia 25(OH)D w surowicy od przyjętej dawki witaminy D₃ wykazano, że dla osiągnięcia stężenia 25(OH)D w surowicy średnio >100 nmol/l (40 ng/ml) w ciągu doby konieczne było spożycie witaminy D₃ w dawce:

• 6000 IU przy prawidłowym wskaźniku względnej masy ciała (BMI)
• 7000 IU u osób z nadwagą
• 8000 IU u osób otyłych.

Według autorów wyniki badania potwierdzają bezpieczeństwo stężenia 25(OH)D w surowicy nawet do 300 nmol/l (120 ng/ml) i spożywania do 15 000 IU/24 h witaminy D₃. Autorzy proponują więc codzienne podawanie witaminy D w dużej dawce, ale czy jest to słuszny postulat?

W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2022 roku w JAMA przeanalizowano 32 badania kliniczne z randomizacją (RCT) obejmujące dzieci, którym podawano witaminę D w dużej dawce (1200–10 000 IU/24 h) lub w tzw. dawce uderzeniowej (od 30 000 IU/tydz. do 600 000 IU jednorazowo). Do metaanalizy zakwalifikowano 8 badań obejmujących 4612 dzieci ≤6. roku życia. Oceniano ryzyko zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich (SAE), takich jak hospitalizacja lub zgon, oraz nieprawidłowych wartości biochemicznych (stężenie 25[OH]D >100 ng/ml, hiperkalcemia, nieprawidłowa aktywność fosfatazy alkalicznej, nieprawidłowe stężenie fosforanów, parathormonu lub nieprawidłowa wartość ilorazu stężeń wapnia do kreatyniny) u dzieci otrzymujących witaminę D₃ w dużej dawce, w porównaniu z grupą kontrolną (w której podawano placebo lub wit. D₃ w dawce 400 IU/24 h). Nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka SAE ani hiperkalcemii. Zdarzenia niepożądane potencjalnie związane z suplementacją witaminy D₃ zgłaszano rzadko. Wyniki te sugerują, że małe dzieci mogą dobrze tolerować suplementację witaminy D₃ w dawkach 1200–10 000 IU/24 h oraz w jednorazowych bolusach (dawkach uderzeniowych) do 600 000 IU. Wnioski odnoszą się do młodszej grupy wiekowej niż ta, która jest podmiotem pytania, ale przemawia za dość dużą rozpiętością bezpiecznych dawek witaminy D₃.

Wytyczne amerykańskiego Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health (NIH) określają zalecane dobowe spożycie witaminy D dla osób >12. roku życia na 600 IU (15 µg), a tolerowaną maksymalną dawkę (tolerable upper intake level – UL) na 4000 IU (100 µg). Autorzy wytycznych NIH zwracają uwagę, że różne kraje i towarzystwa naukowe wydały różne zalecenia. Przykładem może być The Endocrine Society, według którego dzieci i młodzież mogą potrzebować ≥1000 IU/24 h (25 µg/24 h) witaminy D₃. Z kolei The Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) w Wielkiej Brytanii zaleca dzieciom w wieku ≥4 lat spożycie 400 IU/24 h (10 µg/24 h).

Nie zaleca się rutynowo populacyjnego, przesiewowego badania stężenia 25(OH)D w surowicy, ale w przypadku wątpliwości warto pamiętać, że wartość >125 nmol/l (>50 ng/ml) jest związana z ryzykiem działań niepożądanych, a oczekiwany optymalny zakres stężenia obejmuje wartości ≥50 nmol/l (≥20 ng/ml).

Podsumowując, wydaje się, że w leczeniu niedoboru witaminy D₃ u osób >12. roku życia można stosować cholekalcyferol w dawce 7000 IU co tydzień lub 30 000 IU co miesiąc, szczególnie u dzieci z nadwagą lub otyłością, lub w razie wątpliwości co do codziennego przyjmowania zalecanej standardowej dawki leczniczej.