Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciw poliomyelitis, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych
Wprowadzenie
W ciągu ostatnich 15 lat polski Program Szczepień
Ochronnych (PSO) poddawano wielokrotnym modyfikacjom.
Rekomendacje zmieniają się ze względu
na dostępność nowych preparatów szczepionek,
sytuację epidemiologiczną w kraju i na świecie
oraz udział Polski w światowych programach eliminacji i eradykacji chorób zakaźnych. W codziennej praktyce lekarskiej zostaliśmy przyzwyczajeni
do tempa prowadzenia szczepień, jakie narzuca
nam PSO – zarówno w przypadku szczepień obowiązkowych,
jak i zalecanych. Jednak w ostatnim
czasie coraz częściej mamy do czynienia z sytuacjami
mniej racjonalnymi, gdy rodzic oczekuje
indywidualizacji kalendarza szczepień dla swego
zdrowego, nieobciążonego żadnymi chorobami
dziecka i nie zgadza się na prowadzenie szczepień
według standardowego lub rozszerzonego schematu
(szczepienia zalecane, szczepionki wysoce skojarzone).
Osoby, które prezentują takie postawy,
można nazwać częściowymi przeciwnikami szczepień.
Częściowymi, bo wprawdzie chcą szczepić
dzieci, ale na swoich zasadach, niezgodnych z wytycznymi towarzystw naukowych oraz pozbawionych
racjonalnych podstaw. To oczekiwane
przez rodziców „spersonalizowanie” kalendarza
szczepień przyjmuje różne postacie – najczęściej
rodzice chcą, aby ich dziecko było szczepione wybranymi
szczepionkami, czyli „tylko tymi, które
są naprawdę potrzebne” (według nich), natomiast
inni życzą sobie, aby na jednej wizycie szczepiennej
podawać tylko jedną monowalentną szczepionkę,
wydłużając przy tym czas do podania kolejnego
preparatu. Przykładów można mnożyć mnóstwo,
ponieważ niemal każdy częściowy przeciwnik
szczepień ma swój własny pomysł na realizację immunizacji
czynnej u swojego dziecka, wynikający z mniej lub bardziej wnikliwej analizy informacji,
najczęściej pozyskanych z niemedycznych stron
internetowych lub portali społecznościowych. Velan i wsp. ocenili akceptację zaleceń dotyczących
szczepień w społeczeństwie i wyróżnili 5 postaw:
(1) całkowita akceptacja, (2) rozważna akceptacja,
(3) niezdecydowanie, (4) umiarkowany sprzeciw,
(5) zdecydowany sprzeciw.1 W niniejszym artykule
omówiono głównie postawy prezentowane przez
osoby z trzeciej i czwartej, czasem również drugiej
grupy. Z drugiej strony, wobec narastającej liczby
ortodoksyjnych przeciwników szczepień (wg raportu
Naczelnej Izby Kontroli liczba osób całkowicie
uchylających się od obowiązkowych szczepień
ochronnych zwiększyła się w latach 2011–2014 z 4689 do 12 361 osób/rok),2 chęć poddania swoich
dzieci jakimkolwiek szczepieniom wydaje się być
wręcz „chwalebna”. Co więcej, taka postawa pozwala
dobrze wyedukowanemu lekarzowi wyjaśnić
wątpliwości rodziców i zmienić podjęte wcześniej
decyzje odnośnie do szczepień dziecka.
W artykule omówiono najczęstsze problemy, z jakimi spotykają się lekarze w rozmowach z rodzicami
niemowląt i małych dzieci, takie jak:
- mnożenie wizyt szczepiennych
- chęć stosowania wyłącznie preparatów nieskojarzonych przy jednoczesnym nieakceptowaniu całokomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw)
- chęć odraczania szczepień do późniejszego wieku
- chęć rezygnacji z niektórych szczepień.
„Chcę, aby moje dziecko na jednej wizycie dostawało tylko jedną szczepionkę”
Coraz częściej spotykamy się z chęcią „rozdzielania” szczepień ochronnych i podawania tylko jednej szczepionki na jednej wizycie szczepiennej. Inspiracją do niniejszej publikacji było spotkanie z matką, która na wizytę szczepienną przyniosła opracowany przez siebie schemat szczepień (ryc.) przewidujący podawanie jednej szczepionki nieskojarzonej co 6 tygodni. Jak nietrudno obliczyć, wymagałoby to zaplanowania kilkunastu wizyt szczepiennych w ciągu pierwszych 2 lat życia dziecka. Takie postępowanie, z pozoru zupełnie niegroźne, może prowadzić do wielu niekorzystnych skutków, które wymieniono poniżej.
Ryc. Pomysł matki na kalendarz szczepień jej dziecka (doświadczenia własne)
- Mnożenie wizyt szczepiennych zmniejsza szansę na realizację wszystkich ważnych szczepień ochronnych.
W 1. roku życia dziecka kalendarz szczepień jest
bardzo intensywny. Wynika to z konieczności
uodpornienia dziecka przeciwko chorobom zakaźnym,
które zagrażają zdrowiu i życiu już od pierwszych
tygodni po urodzeniu. Niemowlę szczepione bezpłatnymi
szczepionkami nisko skojarzonymi lub
nieskojarzonymi otrzymuje (nie licząc pierwszych
dwóch szczepień krótko po narodzinach: przeciwko
gruźlicy [BCG] i wirusowemu zapaleniu wątroby
[WZW] typu B) 10 dawek szczepionek w ciągu
6–7 miesięcy – 3 razy DTP, 3 razy szczepionkę
przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), 2 razy inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (IPV) oraz 2 razy szczepionkę przeciwko
WZW typu B (HepB). Jeśli dołączymy do tego
szczepionki zalecane odpłatne (szczepienie przeciwko
pneumokokom [od 2017 r. jest bezpłatne,
obowiązkowe dla wszystkich dzieci urodzonych
po 31 grudnia 2016 r.], meningokokom grupy B,
meningokokom grupy C i rotawirusom), liczba
ta zwiększy się w sumie do kilkunastu, a nawet
21 dawek (jeśli rodzice negują szczepionki wysoce
skojarzone). Nawet jeśli uda się zaplanować tyle
wizyt szczepiennych dla jednego dziecka, istnieje
duże ryzyko, że nie będzie możliwe zrealizowanie
ich w pierwotnie założonym terminie
(np. w związku ze zmianą planów rodziców, chorobą
dziecka, chorobą personelu medycznego itd).
Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego Advisory
Committee on Immunization Practices
(ACIP), należy dążyć do wykorzystania każdej
wizyty do podania kilku szczepionek jednocześnie:
„Zarówno wyniki doświadczalnych badań
klinicznych, jak i bogate doświadczenie kliniczne
dostarczają naukowych podstaw do jednoczesnego
(tzn. podczas jednej wizyty w gabinecie
lekarskim) podawania kilku szczepionek jednej
osobie”.3 W piśmiennictwie
anglosaskim funkcjonuje
pojęcie tzw. missed opportunities for vaccination,4 czyli w tłumaczeniu dosłownym „stracone
okazje na szczepienie”. W wielu badaniach
naukowych wykazano, że jedną z ważniejszych
przyczyn niezadowalającej wyszczepialności dzieci
przeciwko chorobom zakaźnym jest nieuzasadnione
odroczenie szczepienia mimo obecności pacjenta
na wizycie szczepiennej. Za część z nich odpowiada
również decyzja o rozdzieleniu szczepień,
które w pierwotnym założeniu miały być podane
jednoczasowo. Na podstawie analizy dokumentów
dotyczących szczepienia dzieci z ogniska
epidemii odry, która wystąpiła w latach 90. XX
wieku w Stanach Zjednoczonych, Hutchins i wsp.
stwierdzili, że około 40% zakażonych dzieci wcześniej
nie zaszczepiono przeciwko odrze, chociaż
zgłaszały się na wizytę szczepienną, na której
planowano podanie tej szczepionki.5 Przyczyną
braku szczepienia przeciwko odrze była decyzja o jego „oddzieleniu” od pozostałych szczepionek
przewidzianych na tej samej wizycie według obowiązującego
wówczas w Stanach Zjednoczonych
kalendarza szczepień. Rao i wsp. również stwierdzili, że około 40% hospitalizacji z powodu grypy u dzieci było związanych co najmniej z jedną „straconą
okazją” na szczepienie przeciwko grypie (lekarz
mógł podać tę szczepionkę łącznie z innymi
preparatami w trakcie wizyty szczepiennej, którą
dziecko faktycznie odbyło).6
ACIP dopuszcza podanie nawet 9 różnych preparatów
szczepionek podczas jednej wizyty szczepiennej,
jeśli zachodzi taka konieczność (DTP,
IPV, Hib, MMR, HepB, przeciwko grypie, WZW
typu A, ospie wietrznej, pneumokokom). Oczywiście
optymalnym rozwiązaniem, umożliwiającym
uodpornienie przeciwko wielu chorobom podczas
jednej wizyty, jest stosowanie szczepionek wysoce
skojarzonych (p. dalej). Stosowanie szczepionek
skojarzonych – oprócz wielu niekwestionowanych
zalet – zmniejsza też ryzyko błędu medycznego
związanego z podawaniem wielu preparatów jednocześnie.
Okazuje się, że dla zmniejszenia ryzyka
pomyłki przy podawaniu szczepionek skojarzonych
istotny może być nawet rodzaj preparatu skojarzonego
– preparaty w pełni płynne w ampułkostrzykawkach
gotowych do użycia nieco rzadziej
wiązały się z błędami medycznymi niż preparaty
wymagające przygotowania bezpośrednio przed
szczepieniem (tzn. „dostrzyknięcia” części składników
do głównej ampułkostrzykawki)7.
Należy pamiętać, że wszystkie preparaty zarejestrowane
do stosowania u niemowląt można
podawać jednoczasowo z innymi szczepionkami.
Wyjątkiem jest szczepionka przeciwko meningokokom
grupy B (Bexsero), której producent zaleca
podanie tego preparatu na osobnej wizycie szczepiennej
(jeśli jest to możliwe).8 Podyktowane jest
to częstym występowaniem łagodnych niepożądanych
odczynów poszczepiennych (NOP), takich
jak gorączka i bolesność w miejscu wkłucia. Taką
osobną wizytę w celu podania Bexsero można zaplanować w ciągu kilku dni po podaniu innych
szczepionek, nie zaburza więc to schematu realizacji
pozostałych szczepień. W tabeli 1. przedstawiono
optymalny schemat szczepień w 1. roku
życia z wykorzystaniem wszystkich szczepionek
obowiązkowych i zalecanych.
Tabela 1. Proponowany schemat szczepień obowiązkowych i zalecanych u niemowląt uwzględniający jak najszybsze rozpoczęcie szczepień przeciwko meningokokom, pneumokokom i rotawirusom. Rozpatrzono zastosowanie szczepionek nieskojarzonych oraz szczepionki wysoce skojarzonej typu „5 w 1” (DTaP+IPV+Hib) i „6 w 1” (DTaP+IPV+Hib+HBV). | |||||
---|---|---|---|---|---|
Wizyta szczepienna | Mininalny wiek | Szczepienia obowiązkowe i zalecane | Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionek nieskojarzonych | Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionki „5 w 1” | Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionki „6 w 1” |
1 | 6 tyg. | DTP/DTPa+Hib+HepB (+ IPV)a PCV (I) rotawirusy (I) | 4 | 3 | 2 |
2 | 8 tyg. | Men-B (I) | 1 | 1 | 1 |
3 | 12 tyg. (≥4 tygodnie po drugiej wizycie) | Men-B (II) | 1 | 1 | 1 |
4 | 14 tyg. (≥8 tygodni po pierwszej wizycie) | DTP/DTPa+Hib+IPV (+HepB)a PCV (II)b Men-C/MCV-4c (I) rotawirusy (II) | 5 | 3 | 3 |
5 | 16 tyg. (≥4 tygodnie po trzeciej wizycie) | Men-B | 1 | 1 | 1 |
6 | 22 tyg. (≥8 tygodnie po czwartej wizycie) | DTP/DTPa+Hib+IPV (+HepB)a Men-C/MCV-4c (II) (rotawirusy [III])d |
4 | 2 | 2 |
7 | po ukończeniu 6. mż. | HepB grypae | 1 (2)e | 1 (2)e | bez szczepienia (1)e |
łącznie | 17 (18)e | 12 (13)e | 10 (11)e | ||
a Wariant przy użyciu szczepionki skojarzonej typu „5 w 1” lub „6 w 1”. b W grupach ryzyka szczepienie przeciwko pneumokokom należy wykonać w schemacie „3+1”. Wówczas odstępy pomiędzy trzema pierwszymi dawkami PCV wynoszą co najmniej 1 mies. W takiej sytuacji czwartą wizytę można zaplanować wcześniej – 4 tygodnie po pierwszej wizycie, a trzecią dawkę PCV podać na wizycie szóstej w odstępie 8 tyg. od wizyty czwartej, razem z DTP+Hib+IPV(+HepB) i Men-C/MCV-4. c Zgodnie z nową ChPL preparatu Nimenrix (MCV-4), szczepionkę można stosować po ukończeniu 6. tż. W ramach szczepienia pierwotnego niemowlętom podaje się dwie dawki: pierwszą po ukończeniu 6. tż., a drugą po upływie 2 mies. Trzecią dawkę zaleca się podać w wieku 12 mies. d Wariant przy użyciu szczepionki przeciwko rotawirusom podawanej w schemacie 3-dawkowym. e Jeżeli wizyta wypada w miesiącach jesienno-zimowych, można w jej trakcie podać szczepionkę przeciwko grypie – dla dzieci >6. mż. przewidziany jest schemat 2-dawkowy (odstęp ≥4 tyg.). DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – szczepionka przeciw Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, PCV – skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom |
- Mnożenie wizyt szczepiennych niepotrzebnie naraża niemowlę na choroby zakaźne, bo wydłuża czas konieczny do uzyskania optymalnej ochrony.
Należy pamiętać, że każdy kontakt z placówkami opieki zdrowotnej wiąże się jednak z pewnym ryzykiem dla pacjenta i należy go unikać, jeśli nie jest konieczny. Można tu przytoczyć znany większości praktykujących lekarzy przykład ospy wietrznej w poradni dzieci zdrowych – nieświadomy rodzic przychodzi z dzieckiem do pediatry na konsultację z powodu kilku drobnych zmian skórnych, dziecko przebywa przez pewien czas w poczekalni razem z niemowlętami oczekującymi na szczepienie, po czym na wizycie pediatra rozpoznaje początkową fazę ospy wietrznej, która jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób wieku dziecięcego (zakaźność >90% dla podatnych osób z bliskiego kontaktu).9 Niestety nawet w najlepiej zorganizowanych przychodniach pediatrycznych zdarza się, że rodzice bagatelizują sytuację, rejestrując dziecko z objawami infekcji razem z dziećmi zdrowymi.
- Mnożenie wizyt szczepiennych zwiększa koszty.
To stwierdzenie dotyczy zarówno placówek państwowych, jak i prywatnych. Nieuzasadnione zwiększanie liczby wizyt zwiększa także koszty realizacji szczepień, jednocześnie ograniczając dostęp do pediatrów i lekarzy rodzinnych innym pacjentom. Problem ten jest szczególnie jaskrawo widoczny w przypadku placówek całkowicie sprywatyzowanych, w których to pacjent ponosi koszty każdej wizyty szczepiennej – prezentowanie postawy zniechęcającej do „łączenia” szczepień przez personel takich placówek jest wysoce nieetyczne.
- Kiedy jest wskazane rozdzielenie wizyt szczepiennych?
Nie można jednak zapominać, że w niektórych
sytuacjach rozdzielanie szczepień jest wręcz konieczne.
Takie rozwiązanie powinien jednak zaproponować
lekarz. Wymieniono je poniżej.
1. NOP po wcześniejszych szczepieniach – jeśli po poprzedniej wizycie szczepiennej, w trakcie
której jednocześnie podano kilka preparatów, u dziecko wystąpił NOP, to zazwyczaj rezygnuje
się z łącznego stosowania tych preparatów na kolejnych
wizytach. Jeśli były to jednak łagodne
objawy, którym można zapobiegać (np. gorączka,
ból w miejscu wstrzyknięcia), można kontynuować
szczepienia, zalecając adekwatne działania
profilaktyczne (np. leki przeciwgorączkowe10 lub
miejscowe analgetyki).11
2. Pacjenci z grup ryzyka, u których łączne
podawanie niektórych preparatów jest przeciwwskazane – pacjenci z niedoborami odporności
(pierwotnymi lub wtórnymi wskutek leczenia
immunosupresyjnego) powinni w trakcie jednej
wizyty otrzymywać tylko jedną szczepionkę „żywą”
(jeśli nie jest przeciwwskazana). W praktyce dotyczy
to szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce
oraz ospie wietrznej – szczepionki te należy podać
na osobnych wizytach szczepiennych, przy czym
odstęp między kolejnymi dawkami szczepionki
przeciwko ospie wietrznej należy wydłużyć co
najmniej do 3 miesięcy.12
- Prawdziwe i fałszywe przeciwwskazania do szczepień
Mnożenie wizyt wynika czasem z nieuzasadnionego odraczania szczepień przez lekarza. Przeciwwskazania do szczepień są naprawdę nieliczne: w przypadku wszystkich szczepionek – anafilaksja po poprzedniej dawce szczepionki lub ekspozycji na składnik danej szczepionki (trwałe przeciwwskazanie) oraz choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (czasowe przeciwwskazanie); w przypadku szczepionek zawierających komponentę przeciwkrztuścową – encefalopatia po poprzednim szczepieniu przeciwko krztuścowi (trwałe przeciwwskazanie), w przypadku szczepionek „żywych” – ciąża i niedobory odporności (zazwyczaj przeciwwskazanie czasowe). Istnieją również pewne sytuacje kliniczne wymagające zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniach (p. zalecenia ACIP3). Praktyka kliniczna wskazuje jednak, że wiele dzieci nadal jest „zwalnianych” ze szczepień z powodu łagodnych infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych. W tabeli 2. wymieniono najbardziej jaskrawe przypadki fałszywych przeciwwskazań do szczepień ochronnych, z którymi autorzy artykułu spotkali się w praktyce.
Tabela 2. Przykładowe przyczyny nieuzasadnionego odraczania szczepień u niemowląt przez lekarzy (doświadczenia własne) |
---|
opryszczka wargowa u matki dziecka sklejenie warg sromowych przewlekłe podawanie furazydyny w profilaktyce zakażeń układu moczowego rehabilitacja z powodu nieznacznie zwiększonego napięcia mięśniowego niepożądany odczyn poszczepienny u rodzeństwa łojotokowe zapalenie skóry łagodny odczyn po BCG alergia na pokarmy jednorazowe podanie koncentratu krwinek czerwonych w wieku noworodkowym substytucyjne stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach u dziecka z niewydolnością kory nadnerczy |
„Chcę szczepić moje dziecko wyłącznie szczepionkami nieskojarzonymi i nie chcę DTPw”
W realizacji polskiego PSO stosuje się kilka szczepionek nieskojarzonych (Hib, IPV, HepB) i potrójną, wytwarzaną w Polsce szczepionkę DTPw. Na świecie jednoznacznie dąży się natomiast do rutynowego wprowadzenia jak najbardziej skojarzonych szczepień ochronnych (DTPa+IPV+Hib [+HepB]). Ze względu na okresowy brak na rynku szczepionek przeciwko krztuścowi z komponentą bezkomórkową (DTPa), w ramach szczepień refundowanych w Polsce czasowo również mamy okazję korzystać ze szczepionek skojarzonych (Pentaxim w grupach ryzyka, ostatnio także Tetraxim) proponowanych przez sanepid w ramach interwencyjnych. Niemniej jednak generalnie szczepionki wysoce skojarzone typu „5 w 1” lub „6 w 1” nie są refundowane. Szacuje się, że w Polsce około 60% dzieci jest szczepionych szczepionkami wysoce skojarzonymi.13 Jednocześnie wielu rodziców, którzy mogliby sobie pozwolić na zakup szczepionek wysoce skojarzonych, chce szczepić swoje dzieci tylko szczepionkami mniej skojarzonymi lub nieskojarzonymi. Oczywiście mają do tego prawo i należy to życzenie zaakceptować. Niemniej jednak ta „moda” na szczepionki nieskojarzone przysparza dodatkowych kłopotów w tym i tak trudnym czasie z uwagi na liczbę szczepień w pierwszych 2 latach życia oraz ograniczoną dostępność szczepionek DTPa. Jeśli rodzic neguje możliwość użycia refundowanej szczepionki DTPw (co jest powszechne wśród tzw. częściowych przeciwników szczepień) i nalega na szczepienie DTPa, a jednocześnie życzy sobie stosowania szczepionek nieskojarzonych przeciwko Hib, IPV i HepB, lekarz prowadzący szczepienia jest w położeniu patowym. Wielokrotnie spotkaliśmy się z sytuacjami, w których lekarz POZ całkowicie zrezygnował z prowadzenia szczepień DTP(a) i stosował tylko szczepionki IPV, Hib i HepB. Uzasadnieniem takiego postępowania było oczekiwanie lekarza na ponowne pojawienie się na rynku DTPa. Podobne przypadki dotyczyły dzieci z przeciwwskazaniami do szczepień szczepionką pełnokomórkową i wskazaniami do zastosowania szczepionki bezkomórkowej. Niestety szczepionka DTPa jest nadal niedostępna i nie należy się spodziewać szybkiej zmiany tej sytuacji w najbliższym czasie. Do czego doprowadził ten problem? Niektóre dzieci w Polsce otrzymały w 1. roku życia 3 dawki szczepionki przeciwko Hib, 2 dawki szczepionki przeciwko polio i zrealizowały cały schemat szczepienia przeciwko WZW typu B, a jednocześnie nie przyjęły ŻADNEJ dawki DTP. Jeśli chcielibyśmy uzupełnić to szczepienie, obecnie możemy wybrać spośród następujących preparatów zawierających komponentę przeciwko krztuścowi:
- szczepionka refundowana DTPw – niektórzy rodzice zdrowych dzieci nie akceptują jej, nie można jej również stosować u dzieci z grup ryzyka ze wskazaniami do podania szczepionki bezkomórkowej
- szczepionka skojarzona „4 w 1” DTPa+IPV (Tetraxim), od niedawna dostępna w ramach refundowanych szczepień obowiązkowych – jej zastosowanie w tej sytuacji wiąże się z koniecznością podania 3 dodatkowych dawek szczepionki IPV. Szczepionka refundowana dla pacjentów z przeciwwskazaniami do podania szczepionki DTPw oraz dzieci do ukończenia 6. roku życia, których wcześniej nie szczepiono przeciwko krztuścowi lub zaszczepiono je niekompletnie (stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, marzec 2017).
- szczepionki wysoce skojarzone „5 w 1” („6 w 1”) – negowane przez niektórych rodziców, a ponadto ich zastosowanie wiąże się z koniecznością podania dodatkowych dawek komponenty przeciwko polio, Hib i HepB.
W omawianej sytuacji nie ma dobrego wyjścia.
Najrozsądniejszym kompromisem wydaje się realizacja
szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi przy użyciu najmniej skojarzonej dostępnej
szczepionki przeciwko krztuścowi, czyli
DTPa+IPV. Nie istnieją jednak dane dotyczące
bezpieczeństwa stosowania dodatkowych dawek
szczepionki przeciwko polio w 1. roku życia. Tym
bardziej, że wedle wytycznych ACIP minimalny
odstęp między trzecią a czwartą dawką IPV powinien
wynosić 6 miesięcy.3
Zatem przy ustalaniu planu szczepień dla
dziecka, którego rodzice sprzeciwiają się niektórym
preparatom, należy uwzględnić konsekwencje
wynikające z wybiórczego stosowania szczepionek.
Oczywiście kilka lat temu nikt nie mógł przewidzieć
problemów z dostępnością szczepionek DTPa.
Jednak jeśli obecnie rodzic sprzeciwia się podaniu
DTPw i życzy sobie zastosowania DTPa, a jednocześnie
neguje możliwość zastosowania szczepionek
wysoce skojarzonych, musimy mu wyjaśnić
skomplikowaną sytuację dotyczącą dostępności
preparatów w Polsce i przedstawić w tym kontekście
konsekwencje szczepienia dziecka tylko
szczepionkami mniej skojarzonymi i nieskojarzonymi.
Krótko mówiąc, rodzicom należy wyjaśnić,
że obecnie pogodzenie wszystkich ich oczekiwań
jest niemożliwe. Alternatywą w takiej sytuacji
pozostają szczepionki wysoce skojarzone („4 w 1”,
„5 w 1”, „6 w 1”). Korzyści związane ze stosowaniem
szczepień wysoce skojarzonych są powszechnie znane i były przedmiotem wielu innych łatwo
dostępnych publikacji, dlatego nie będą omawiane w niniejszym artykule.
„Niektóre szczepionki są niepotrzebne lub szkodliwe. Zaszczepię swoje dziecko w starszym wieku niż zalecany”
Generalną zasadą tworzenia PSO na całym świecie jest szczepienie jak najmłodszych dzieci najbardziej narażonych na skutki zachorowania na daną chorobę, u których w badaniach klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo danego szczepienia.3 Niemniej jednak wielu rodziców uważa, że niektóre szczepienia nie są konieczne dla niemowląt lub są niebezpieczne. W rozmowie z takimi rodzicami istotna jest znajomość epidemiologii chorób zakaźnych oraz umiejętność wyjaśnienia, dlaczego poszczególne szczepionki zaplanowano w danym momencie życia dziecka. W tabeli 3. wymieniono najczęstsze argumenty przeciwników szczepień w odniesieniu do poszczególnych rodzajów szczepionek.
Tabela 3. Przykładowe argumenty rodziców prezentujących postawy antyszczepionkowe oraz argumenty oparte na danych naukowych (doświadczenia własne) | ||
---|---|---|
Choroba, której można zapobiegać poprzez szczepienia | Przykładowe wątpliwości/argumenty przeciwników szczepień | Argumenty naukowe przydatne w rozmowie z rodzicami |
krztusiec | „szczepionka uszkadza układ nerwowy” | Choć szczepionki przeciwko krztuścowi (przede wszystkim DTPw) w rzadkich przypadkach mogą powodować odczyny neurologiczne (nieukojony płacz, zespół hipotoniczno-hiporeaktywny, drgawki), nigdy nie są one trwałe. Aktualne wyniki badań negują związek przyczynowo-skutkowy między encefalopatią a DTPw.14,15 Natomiast samo zachorowanie na krztusiec u niemowlęcia wiąże się z dużym ryzykiem ciężkich i trwałych powikłań neurologicznych wynikających z przebiegu naturalnego krztuśca (encefalopatia u 0,3% niemowląt) oraz dużym ryzykiem zgonu (1% niemowląt16). |
tężec | „choroba praktycznie nie występuje, nie ma więc ryzyka tężca” | Tężec jest obecnie bardzo rzadką chorobą w Europie (kilkanaście zachorowań rocznie w Polsce17), ale wynika to właśnie z dużego odsetka osób wyszczepionych w ciągu ostatnich dekad. Szczepienie przeciwko tężcowi jest jedynym szczepieniem obowiązkowym, w przypadku którego efekt odporności zbiorowiskowej nie ma żadnego znaczenia (nie ma transmisji między ludźmi). Z uwagi na drogę zakażenia ważne jest, aby szczepienia przeciwko tężcowi zakończyć zanim dziecko zacznie chodzić (ryzyko upadków i zranień). |
błonica | „choroba ta od dawna nie występuje w Polsce” | Błonica nie występuje w Polsce dzięki dużemu odsetkowi osób zaszczepionych, przekraczającemu próg wyszczepialności konieczny do zapewnienia odporności zbiorowiskowej. Zmniejszenie odsetka osób zaszczepionych doprowadziłoby do powrotu choroby (np. w byłych krajach ZSRR w latach 90. XX w. obserwowano epidemie błonicy spowodowane załamaniem systemu szczepień i zmniejszeniem wyszczepialności).18 W przeszłości choroba ta była jedną z głównych przyczyn zgonów niemowląt i małych dzieci. |
polio | „polio nie występuje już w Europie” | Całkowita eradykacja polio na świecie wydaje się coraz bliższa (w 2015 r. odnotowano 74 zachorowania wywołane przez dziki wirus19) i spodziewamy się, że będzie to druga choroba po ospie prawdziwej, którą uda się wyeliminować dzięki szczepieniom. Rezygnacja z rutynowych szczepień populacyjnych przed osiągnięciem całkowitej eliminacji wirusa dzikiego oraz krążących zmutowanych wirusów pochodzących ze szczepionki „żywej” (OPV) doprowadziłaby do ponownego zwiększenia liczby zachorowań na polio. |
WZW typu B | „w Anglii nie szczepi się przeciwko WZW typu B” | W przeciwieństwie do wielu krajów europejskich, w których zakażenia HBV należą już do rzadkości, w Polsce odsetek osób zakażonych HBV jest nadal istotny (ok. 2%). Szczepienie wykonane już w 1. dobie życia znacznie redukuje ryzyko zakażenia HBV noworodków matek HBsAg+. |
gruźlica | „szczepionka jest nieskuteczna” „w wielu krajach się nie szczepi przeciwko gruźlicy” „szczepionka daje dużo działań niepożądanych” | Szczepionkę BCG podaje się w celu zapobiegania zachorowaniom na ciężkie postaci gruźlicy u niemowląt (gruźlica prosówkowa, gruźlicze zapalenie opon), a nie gruźlicy płucnej, wobec której skuteczność szczepionki nie jest zadowalająca. W Polsce nadal obserwuje się większą zapadalność na gruźlicę niż w innych krajach Unii Europejskiej.20 Szczepionka faktycznie wywołuje łagodne miejscowe odczyny poszczepienne u niektórych dzieci, ale w dominującej większości przypadków ustępują one samoistnie i nie wymagają żadnej interwencji medycznej. |
odra, świnka, różyczka | „szczepionka wywołuje autyzm” | W wielu prawidłowo przeprowadzonych badaniach jednoznacznie wykluczono związek autyzmu ze szczepieniami.21 |
ospa wietrzna | „lepiej wysłać dziecko na ospa party” „wszyscy przechodziliśmy ospę wietrzną i nic nam się nie stało” | Choć ospa wietrzna zazwyczaj przebiega u dzieci łagodnie, może powodować również powikłania, w tym nadkażenia bakteryjne, zapalenie mózgu i móżdżku, zapalenie płuc i zapalenie ucha środkowego. Wykazano, że powikłania po ospie wietrznej wymagające hospitalizacji występują u >5,5% dzieci z prawidłową funkcją układu odpornościowego.22 |
choroby wywołane przez pneumokoki | „poczekam ze szczepieniem, aż dziecko pójdzie do przedszkola” | Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej jest największe u niemowląt i małych dzieci. „Odwlekanie” szczepienia do późniejszego wieku dziecka podyktowane zazwyczaj czynnikami ekonomicznymi (mniej dawek szczepionki u starszych dzieci) jest potencjalnie szkodliwe i nieuzasadnione epidemiologicznie: w 2014 r. wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej u dzieci w wieku do 2 lat wynosiła 5,61/100 000 i była 2-krotnie większa niż u dzieci w wieku 2–4 lat oraz 5-krotnie większa niż u dzieci wieku 5–9 lat.23 |
choroby wywołane przez meningokoki | „zakażenia meningokokowe są bardzo rzadkie i nie dotyczą niemowląt” | U dzieci <1. rż. notuje się największą zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową spowodowaną łącznie przez wszystkie grupy meningokoków (12,77/100 000 populacji w 2014 r.24), wielokrotnie większą niż w pozostałych grupach wiekowych (<1/100 000). |
choroby wywołane przez rotawirusy | „szczepionka nie chroni przed zachorowaniem” | U dzieci rotawirusy są najczęstszą przyczyną infekcji przebiegających z biegunką. Szacuje się, że niemal każde dziecko w wieku 5 lat przeszło co najmniej jedno zakażenie rotawirusowe.25 Choć w warunkach europejskich biegunki rotawirusowe rzadko dają powikłania śmiertelne, często prowadzą do odwodnienia i konieczności hospitalizacji. W przypadku obu szczepionek ochrona przed ciężkim zapaleniem żołądka i jelit wywoływanym przez rotawirusy wymagającym hospitalizacji przekracza 90% (skuteczność oceniana do 2 lat po zaszczepieniu26,27). |
DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B |
Zapamietaj!
- Nieuzasadnione rozdzielanie wizyt szczepiennych:
– zmniejsza szansę na realizację wszystkich ważnych szczepień
– opóźnia uzyskanie optymalnej ochrony
– zwiększa koszty uodpornienia dla rodziców oraz placówki służby zdrowia. - Rozdzielenie wizyt szczepiennych jest wskazane w przypadku NOP po poprzedniej wizycie, w trakcie której podano kilka preparatów, oraz u niektórych pacjentów z grup ryzyka.
- W związku z powszechnym brakiem szczepionek DTPa, jedyną możliwością terminowej realizacji uodpornienia przeciwko krztuścowi u niemowląt jest zastosowanie DTPw lub szczepionek wysoce skojarzonych zawierających DTPa („4 w 1” [DTPa-IPV], „5 w 1” [DTPa-IPV-Hib] lub „6 w 1” [DTPa-IPV-Hib-HepB]).
Podsumowanie
Wobec narastającego wpływu ruchów antyszczepionkowych lekarze zajmujący się szczepieniami ochronnymi są w coraz trudniejszej sytuacji. Szeroka wiedza z dziedziny wakcynologii i epidemiologii chorób zakaźnych oraz umiejętność wyjaśnienia wątpliwości przez lekarza prowadzącego szczepienia niewątpliwie zwiększa szansę na realizację szczepień u jego pacjentów.
Piśmiennictwo:
1. Velan B., Boyko V., Lerner-Geva L. i wsp.: Individualism, acceptance and differentiation as attitude traits in the public’s response to vaccination. Hum. Vaccines Immunother., 2012; 8: 1272–12822. Raport NIK o szczepieniach ochronnych. www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-szczepieniach-ochronnych.html
3. Kroger A.T., Sumaya C.V., Pickering L.K., Atkinson W.L.: General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–64
4. Jani J.V., De Schacht C., Jani I.V. i wsp.: Risk factors for incomplete vaccination and missed opportunity for immunization in rural Mozambique. BMC Public Health, 2008; 8: 161
5. Hutchins S.S., Escolan J., Markowitz L.E. i wsp.: Measles outbreak among unvaccinated preschool-aged children: opportunities missed by health care providers to administer measles vaccine. Pediatrics, 1989; 83: 369–374
6. Rao S., Williams J.T.B., Torok M.R. i wsp.: Missed opportunities for influenza vaccination among hospitalized children with influenza at a tertiary care facility. Hosp. Pediatr., 2016; 6: 513–519
7. De Coster I., Fournie X., Faure C. i wsp.: Assessment of preparation time with fully-liquid versus non-fully liquid paediatric hexavalent vaccines. A time and motion study. Vaccine, 2015; 33: 3976–382
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Bexsero
9. Heininger U., Seward J.F.: Varicella. Lancet, 2006; 368: 1365–1376
10. Prymula R., Siegrist C.A., Chlibek R. i wsp.: Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet, 2009; 374: 1339–1350
11. Shah V., Taddio A., McMurtry C.M. i wsp.: Pharmacological and combined interventions to reduce vaccine injection pain in children and adults. Clin. J. Pain, 2015; 31: 1
12. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
13. Bernatowska E.: Szczepionki wysokoskojarzone – nowy plan strategiczny dla szczepień obowiązkowych w Programie Szczepień Ochronnych. Standardy Medyczne Pediatria, 2011; 8: 895–908
14. Ray P., Hayward J., Michelson D. i wsp.: Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25: 768–773
15. Moore D.L., Le Saux N., Scheifele D., Halperin S.: Lack of evidence of encephalopathy related to pertussis vaccine: active surveillance by IMPACT, Canada, 1993–2002. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 568–571
16. www.cdc.gov/pertussis/about/complications.html
17. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2013 roku. wwwold.pzh.gov.pl
18. Cianciara J., Juszczyk J.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin, 2012
19. Morales M., Tangermann R.H., Wassilak S.G.F.: Progress Toward Polio Eradication – Worldwide, 2015–2016. vol. 65. 2016. doi:10.15 585/mmwr.mm6518a4
20. Korzeniewska-Kosela M.: Tuberculosis in Poland in 2013. Przegl. Epidemiol., 2015; 69: 277–282–393
21. Godlee F, Smith J, Marcovitch H.: Wakefield’s article linking MMR vaccine and autism was fraudulent. BMJ, 2011; 342: c7452 (www.mp.pl/szczepienia)
22. Rentier B., Gershon A.A.: Consensus: varicella vaccination of healthy children – a challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 379–389
23. Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2014 roku. Dane KOROUN. www.koroun.edu.pl
24. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce w 2014 roku. Wstępne dane KOROUN. Warszawa, 24.07.2015
25. Bernstein D.I.: Rotavirus overview. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: S50–53
26. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rotarix
27. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rotateq