Tłumaczyła: lek. Iwona Rywczak
Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, IQR – zakres międzykwartylowy
Od końca 2015 roku w Stanach Zjednoczonych
obserwuje się istotne zwiększenie liczby ognisk
epidemicznych świnki oraz związanych z nimi
zachorowań.1,2 W odpowiedzi na to zjawisko, stanowiące
istotny problem zdrowia publicznego,
Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) przeanalizował dostępne dane i ustalił,
że trzecia dawka szczepionki przeciwko odrze,
śwince i różyczce (MMR) jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę.
Na spotkaniu w październiku 2017 roku ACIP zalecił
podawanie trzeciej dawki szczepionki zawierającej
wirusa świnki* osobom z grup lub populacji
zwiększonego ryzyka zachorowania na świnkę z powodu wybuchu ogniska epidemicznego, które
wcześniej zaszczepiono 2 dawkami. Zalecenie to
opracowano w celu zwiększenia ochrony osób
znajdujących się w ognisku epidemicznym przed
zachorowaniem na świnkę oraz wystąpieniem jej
powikłań. Stanowi ono uzupełnienie obowiązujących
wytycznych ACIP dotyczących szczepienia
przeciwko śwince.3
W 1977 roku ACIP zalecił podawanie 1 dawki
szczepionki przeciwko śwince wszystkim dzieciom
po ukończeniu 12. miesiąca życia.4 W odpowiedzi
na liczne ogniska epidemiczne odry, które pojawiły
się pod koniec lat 80. XX wieku, w 1989 roku ACIP
zalecił rutynowe szczepienie dzieci 2 dawkami
MMR – pierwszą dawkę należało podać w wieku
12–15 miesięcy, a drugą w wieku 4–6 lat (w Polsce
obowiązkowe szczepienie przeciwko śwince rozpoczęto
we wrześniu 2003 r. – przyp. red.).5 Efektem
tych działań była nie tylko lepsza kontrola
zachorowań na odrę w Stanach Zjednoczonych, ale
również wyraźne zmniejszenie w latach 90. liczby
przypadków świnki. Taki stan utrzymywał się
do 2005 roku.3 Jednak w 2006 roku zarejestrowano
6584 zachorowań na świnkę, co wynikało z pojawienia się ognisk epidemicznych tej choroby
obejmujących populacje o dużym wskaźniku
wyszczepialności 2 dawkami MMR. Ogniska te
znajdowały się na Środkowym Zachodzie oraz w środowiskach akademickich.6 W odpowiedzi
na te zmiany ACIP wydał w 2006 roku formalne
zalecenie rutynowego szczepienia 2 dawkami
szczepionki zawierającej wirusa świnki dzieci w wieku szkolnym (od zerówki do ostatniej klasy
szkoły średniej) oraz dorosłych z grupy dużego ryzyka – studentów wyższych uczelni, pracowników
placówek opieki zdrowotnej i osób podróżujących
za granicę.7 Dodatkowo ACIP zalecił, aby w przypadku
wybuchu ogniska epidemicznego rozważyć
podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko
śwince dzieciom w wieku 1–4 lat oraz dorosłym
zaszczepionym wcześniej 1 dawką, w zależności
od epidemiologii zachorowań w danym ognisku
(np. od wieku osób objętych ogniskiem lub rodzaju
instytucji, w której się pojawiło).
Mimo tych zaleceń w całych Stanach Zjednoczonych
nadal wybuchały nowe ogniska epidemiczne
świnki, zwłaszcza w środowiskach, w których dochodzi do bliskiego, przedłużonego
kontaktu (np. wyższe uczelnie, ściśle związane
ze sobą społeczności). Aby wspomóc stanowe i lokalne
departamenty zdrowia w zwalczaniu ognisk
świnki, Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) opublikowały zalecenia dotyczące
podawania trzeciej dawki MMR w „Manual for
the surveillance of vaccine-preventable diseases” z 2012 roku.** Zalecenia te, oparte na nielicznych
danych, zawierały kryteria rozważenia zastosowania
trzeciej dawki szczepionki w konkretnych,
zdefiniowanych populacjach. Od tego czasu pojawiły
się nowe dane na temat skuteczności rzeczywistej i bezpieczeństwa trzeciej dawki MMR, które
przedstawiono ACIP w 2017 roku. W niniejszym
artykule omówiono zalecenie dotyczące stosowania
trzeciej dawki szczepionki przeciwko śwince u osób z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania z uwagi na wybuch ogniska epidemicznego, a także
podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w opracowaniu tych zaleceń.
Metoda opracowania zaleceń
Od marca do października 2017 roku grupa robocza
ACIP Mumps Work Group spotykała się 2 razy w tygodniu w celu oceny danych naukowych.
Uwzględniono następujące zagadnienia:
epidemiologia świnki w Stanach Zjednoczonych
od czasu wprowadzenia rutynowych szczepień
drugą dawką MMR, skuteczność rzeczywista,
czas utrzymywania się ochrony po podaniu drugiej
dawki, jej immunogenność i czynniki ryzyka
zachorowania na świnkę mimo podania 2 dawek
szczepionki, a także skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo trzeciej dawki szczepionki.
Oceniono również, jakie korzyści i ryzyko wiąże
się z podaniem trzeciej dawki MMR, jaki jest poziom
akceptacji tego szczepienia oraz czynniki
związane z jego wdrażaniem. W przypadku braku
wiarygodnych danych opierano się na opinii
ekspertów Mumps Work Group. Jakość danych
dotyczących korzyści i ryzyka stosowania trzeciej
dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki oceniono
zgodnie z systemem Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation
(GRADE [p. www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/about-grade.html]). Opis metody opracowania
zaleceń i ocena jakości badań, na których oparto
zalecenia, są dostępne na stronie www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/mumps.html.
Zestawienie przeanalizowanych danych przedstawiono
ACIP na spotkaniach w lutym, czerwcu i październiku 2017 roku. Na spotkaniu październikowym
omówiono propozycję podawania
trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa
świnki (tj. MMR lub szczepionki przeciwko odrze,
śwince, różyczce i ospie wietrznej [MMRV]) w czasie
występowania ognisk epidemicznych świnki.
Po upływie terminu zgłaszania uwag członkowie
ACIP jednogłośnie zatwierdzili to zalecenie.***
Omówienie kluczowych kwestii
Obciążenia zdrowia publicznego związane ze świnką
U >85% chorych na świnkę rozwija się zapalenie ślinianki przyusznej. Jednak w okresie, kiedy nie stosowano szczepień przeciwko śwince, w ciężkich przypadkach obserwowano takie powikłania, jak zapalenie jąder (12–66%), aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,2–10%) oraz zapalenie mózgu (0,02%–0,3%).3 Powikłania te mogą wystąpić również u zaszczepionych osób z częstością odpowiednio: 3–11%, <1% i <0,3%.6,8 Od 2012 roku notuje się zwiększenie liczby przypadków świnki, zapadalności, liczby ognisk epidemicznych, odsetka zachorowań związanych z wybuchem ogniska epidemicznego oraz liczby okręgów administracyjnych zgłaszających pojawienie się ogniska epidemicznego świnki (w Polsce od 10 lat rocznie notuje się ok. 2000–3000 zachorowań, wielokrotnie mniej niż przed wprowadzeniem obowiązkowych szczepień – przyp. red.).8 W 2016 i 2017 roku zarejestrowano najwięcej zachorowań w ciągu ostatnich 10 lat (odpowiednio: 6369 i 5629 [wstępne dane z 31 grudnia]). Poza tym od 1 stycznia 2016 roku do 30 czerwca 2017 roku stanowe departamenty zdrowia zgłosiły 150 ognisk epidemicznych choroby (wystąpienie ≥3 zachorowań powiązanych lokalizacyjnie i czasowo),9 w których odnotowano 9200 przypadków. 39 (76%) z 51 stanowych departamentów zdrowia zgłosiło ≥1 ognisko epidemiczne.2,8 Na wyższych uczelniach stwierdzono 75 (50%) ognisk, a 16 (11%) w ściśle ze sobą związanych społecznościach (tj. społecznościach lub grupach silnie związanych więzami społecznymi, kulturalnymi lub rodzinnymi, uczestniczących we wspólnych aktywnościach lub posiadających wspólną przestrzeń mieszkalną). Mediana liczby zachorowań w ognisku epidemicznym wyniosła 10 (zakres międzykwartylowy [IQR]: 4–26). W 20 (13%) ogniskach stwierdzono ≥50 zachorowań, które stanowiły 83% wszystkich przypadków świnki zarejestrowanych w ogniskach epidemicznych. Większość zachorowań stwierdzono u młodych dorosłych (mediana wieku chorych objętych ogniskiem epidemicznym wyniosła 21 lat [IQR: 19–22]). Wśród 7187 (78%) z 9200 chorych o znanej historii szczepień, 5015 (70%) przed zachorowaniem otrzymało 2 dawki MMR (według raportów European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC] dotyczącego epidemiologii świnki w krajach Unii Europejskiej w 2014 i 2015 roku 2 dawki MMR otrzymało odpowiednio 33 i 41% chorych – przyp. red.). Ogółem powikłania stwierdzono u <3% chorych (270 z 9200) przebywających w ognisku epidemicznym. Zapalenie jąder odnotowano u 75% (203 z 270) osób z powikłaniami w przebiegu świnki. Ogólnie powikłania istotnie rzadziej obserwowano u chorych zaszczepionych 2 dawkami szczepionki przeciwko śwince niż u chorych nieszczepionych.10,11
Skuteczność rzeczywista 2 dawek szczepionki przeciwko śwince i odpowiedź immunologiczna
Mediana skuteczności rzeczywistej 2 dawek MMR w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę wynosi
88% (zakres 31–95% [p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad oraz Med. Prakt. Szczepienia 4/2017, s. 47 – przyp. red.]).3,12-16 Wyniki te pochodzą z badań przeprowadzonych w latach 2005–2016.
Większość z ich uczestników drugą dawkę MMR
otrzymała <10 lat przed kwalifikacją do badania. W kilku badaniach zaobserwowano zmniejszanie
się skuteczności rzeczywistej12,17 lub zwiększanie
się ryzyka zachorowania na świnkę12,15,18
wraz z upływem czasu od podania drugiej dawki
szczepionki (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 69 – przyp. red.). Nieliczne dane laboratoryjne dotyczące odpowiedzi immunologicznej na wirusa
świnki wskazują, że po zachorowaniu na świnkę
lub szczepieniu przeciwko śwince zarówno
stężenie przeciwciał, jak i ich jakość (np. mniejsza
awidność, brak silnej odpowiedzi w postaci
wytworzenia limfocytów B pamięci) są mniejsze
niż w przypadku odpowiedzi na zakażenie lub
szczepienie przeciwko odrze i różyczce.19,20 U osób
zaszczepionych 2 dawkami MMR średnie miano
przeciwciał neutralizujących i nieneutralizujących
przeciwko śwince zmniejsza się wraz z upływem
czasu.19,21-23
Od 2006 roku wśród krążących w populacji
Stanów Zjednoczonych wirusów świnki dominuje
genotyp G (ogniska epidemiczne wywołane przez
genotyp G notowano również w krajach europejskich,
np. Belgii, Holandii, Wielkiej Brytanii – przyp. red.). W Stanach Zjednoczonych do produkcji
szczepionek zawierających wirusa świnki wykorzystuje
się szczep Jeryl Lynn (genotyp A [podobnie
jak do produkcji szczepionek dostępnych w Polsce, szczep RIT 4385 obecny w preparacie
Priorix pochodzi od szczepu Jeryl Lynn – przyp.
red.]).3 W ocenie przeciwciał 4–6 tygodni i 10 lat
po podaniu drugiej dawki MMR w wieku 4–6 lat u wszystkich osób wykryto przeciwciała neutralizujące
przeciwko genotypowi G. Jednak średnie
geometryczne miano przeciwciał było mniejsze niż
przeciwko szczepowi szczepionkowemu.21,24
Trzecia dawka MMR
Dane dotyczące trzeciej dawki MMR w zapobieganiu
zachorowaniu na świnkę pochodzą z 3 badań
epidemiologicznych, które przeprowadzono w ognisku
epidemicznym w populacjach charakteryzujących
się dużym wskaźnikiem wyszczepialności 2 dawkami MMR (szkoły i uniwersytety).12,25,26
We wszystkich badaniach wykazano, że osoby
zaszczepione trzecią dawką w trakcie trwania
ogniska epidemicznego, w porównaniu z osobami,
które przed wybuchem ogniska otrzymały 2 dawki,
są obarczone mniejszym ryzykiem zachorowania
po kontakcie z chorym na świnkę. Jednak tylko w 1 badaniu12 ryzyko względne miało statystycznie
istotną wartość (6,7 vs 14,5/1000 osobolat,
p <0,001) (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2017,
s. 47 – przyp red.). W wymienionych badaniach
inkrementalna skuteczność rzeczywista trzeciej
dawki, w porównaniu ze skutecznością drugiej
dawki MMR, mieściła się w zakresie 61–88%.
Statystycznie istotną wartość stwierdzono w 1 badaniu
(78,1% [95% CI: 60,9–87,8]).12 W badaniu
tym zaobserwowano również, że studenci, którzy
otrzymali 2 dawki MMR ≥13 lat przed wybuchem
ogniska epidemicznego, byli narażeni na co najmniej
9-krotnie większe ryzyko zachorowania
na świnkę niż osoby, które drugą dawkę MMR
otrzymały w ciągu 2 lat poprzedzających pojawienie
się ogniska.
Średnią geometryczną miana przeciwciał
swoistych dla wirusa świnki po podaniu trzeciej
dawki MMR oceniono w 2 badaniach. Stwierdzono
istotne zwiększenie miana (p <0,0001) miesiąc
po szczepieniu, jednak w ciągu roku po szczepieniu
uległo ono zmniejszeniu prawie do wartości
wyjściowych.27,28 Znaczenie kliniczne tych wyników
laboratoryjnych jest nieznane, ponieważ nie
określono, jaki minimalny poziom przeciwciał zapewnia
ochronę przed zachorowaniem na świnkę.
Bezpieczeństwo trzeciej dawki MMR u dzieci i dorosłych w wieku 9–28 lat oceniono w 5 badaniach
wykorzystujących bierne i aktywne systemy nadzoru nad zdarzeniami niepożądanymi
(Routh, CDC, informacja ustna, 2017).25,29-31 W grupie 14 368 osób zaszczepionych trzecią
dawką MMR nie stwierdzono ciężkich zdarzeń
niepożądanych.$ Obserwowane zdarzenia niepożądane
miały łagodny charakter i występowały
rzadko. Co najmniej 1 inne niż ciężkie$$ zdarzenie
niepożądane w ciągu 2 tygodni po podaniu
trzeciej dawki szczepionki odnotowano u 6–7%
dzieci. U młodych dorosłych w okresie 4 tygodni
po szczepieniu istotnie częściej niż przed szczepieniem
obserwowano 4 objawy – limfadenopatię
(12% zaszczepionych trzecią dawką), biegunkę
(9%), ból głowy (7%) i ból stawów (6%).32 Mediana
czasu utrzymywania się tych objawów była krótka i wynosiła 1–3 dni.
Opinie zainteresowanych stron i czynniki związane z wprowadzeniem szczepienia
Od lipca do września 2017 roku CDC przeprowadziły
sondaż wśród zainteresowanych stron (studenci,
rodzice, wyższe uczelnie oraz departamenty
zdrowia) w celu oceny znaczenia, poziomu akceptacji
oraz kwestii związanych z wprowadzeniem
trzeciej dawki MMR w przypadku wybuchu ognisk
epidemicznych świnki. Od studentów i rodziców
uzyskano bardzo mało odpowiedzi (na jednym
uniwersytecie, który zgodził się uczestniczyć w badaniu, odpowiedziało <0,5% respondentów),
co ograniczało wiarygodność wyników, dlatego
ocenę korzyści i ryzyka związanego z podaniem
trzeciej dawki szczepionki w celu zapobiegania zachorowaniom
na świnkę z punktu widzenia tych
osób oparto na opinii ekspertów. Eksperci uznali,
że studenci i rodzice przypisują duże znaczenie
zapobieganiu śwince i jej powikłaniom, a także
zapobieganiu niekorzystnym następstwom potencjalnego
zmniejszenia produktywności w związku z zachorowaniami. Jednocześnie według ekspertów
studenci i rodzice nie obawiają się bezpieczeństwa
trzeciej dawki MMR.
Ankiety dla wyższych uczelni rozprowadziło
American College Health Association (ACHA).
Odpowiedź uzyskano od 251 (26%) z 980 administratorów
studenckiej służby zdrowia należących
do ACHA, co stanowiło reprezentację wyższych
uczelni z 47 stanów.33 79 (31%) administratorów
zgłosiło, że od 2014 roku w kampusie uczelni notowano
zachorowania na świnkę. Opierając się
na skali od 0 (silnie negatywne), przez 5 (obojętne),
do 10 (silnie pozytywne), większość administratorów
uznała, że studenci i rodzice są pozytywnie
nastawieni do podania trzeciej dawki MMR w celu
ochrony studentów w czasie epidemii świnki (odpowiednio
80 i 83%), przyznając takim działaniom
>5 punktów (mediana dla postawy studentów 7 [IQR: 6–9], mediana dla postawy rodziców 7 [IQR: 6–8]). W kwestii zakłócenia działalności
uczelni niemal wszyscy administratorzy wskazali,
że ognisko epidemiczne w jakimś stopniu wpłynęło
niekorzystnie na funkcjonowanie kampusu.
Na podstawie skali od 0 (nie zakłóciło), przez 5 (zakłóciło w niewielkim stopniu), do 10 (zakłóciło w bardzo dużym stopniu), 57% administratorów
wskazało, że pojawienie się ogniska epidemicznego
istotnie wpłynęło na życie studentów, przyznając
>5 punktów (mediana 6 [IQR: 4–7]), a 67% wskazało
istotny wpływ na działalność pracowników
uczelni (mediana 6 [IQR: 5–8]). Ocena wpływu
ogniska epidemicznego na życie studentów lub
działalność pracowników nie różniła się istotnie w zależności od rozmiaru ogniska epidemicznego
na uczelni (odpowiednio: p=0,20 i 0,57).
Ankiety dla 81 departamentów zdrowia – 58
(72%) stanowych i terytorialnych oraz 23 (28%)
departamentów miast i dużych ośrodków miejskich
– rozprowadziła Council of State and Territorial
Epidemiologists. Odpowiedź uzyskano
od 61 (75%) departamentów, wśród których
46 (75%) od 1 stycznia 2016 roku zgłosiło co najmniej 1 ognisko epidemiczne na podległych im
terenach.33 Prawie połowa (20 z 43 [47%]) departamentów
zdrowia, które zgłosiły wybuch ogniska
epidemicznego, zalecała doraźne szczepienie
przeciwko śwince w związku z epidemią lub podanie
trzeciej dawki MMR# w trakcie co najmniej 1 ogniska epidemicznego. Do oceny skuteczności
interwencji zastosowano skalę od 0 (nieskuteczna),
przez 5 (częściowo skuteczna) do 10 (najskuteczniejsza). W porównaniu z innymi metodami zwalczania
ognisk epidemicznych świnki 42% (8 z 19)
departamentów zdrowia podaniu szczepionki
przyznało >5 punktów (bardziej niż częściowo
skuteczna [mediana: 5, IQR: 3–7]). Natomiast w skali od 0 (najmniej korzystna kosztowo), przez 5 (częściowo korzystna kosztowo), do 10 (najbardziej
korzystna kosztowo), 53% (8 z 15) departamentów
zdrowia uznało interwencję za bardziej
niż częściowo korzystną kosztowo, przyznając >5
punktów (mediana: 7 [IQR: 4–7]).
Ocena jakości danych zgodnie z systemem GRADE
Zgodnie z systemem GRADE rodzaj danych## dotyczących krytycznych zmiennych i punktów końcowych w przypadku korzystnych następstw (skuteczność rzeczywista w zapobieganiu śwince) zaklasyfikowano do kategorii 4, a w przypadku niekorzystnych (ciężkie zdarzenia niepożądane) do kategorii 2 (p. www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/mumps.html).
Uzasadnienie zalecenia podawania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki
Ogniska epidemiczne świnki najczęściej wybuchały w instytucjach, w których przebywające tam
osoby miały ze sobą bliski kontakt, lub w ściśle
związanych ze sobą społecznościach. Aktualnie
obowiązujące zalecenie rutynowego szczepienia 2 dawkami MMR wydaje się być wystarczające w kontroli zachorowań na świnkę w ogólnej populacji,
lecz nie jest wystarczające w zapobieganiu
ogniskom epidemicznym w środowiskach, w których dochodzi do przedłużonego, bliskiego
kontaktu, nawet przy dużych wskaźnikach wyszczepialności 2 dawkami MMR. Zanikanie wraz z upływem czasu odporności indukowanej po podaniu
drugiej dawki szczepionki w przypadku
typowego dla ogniska epidemicznego intensywnego
kontaktu z wirusem dodatkowo zwiększa
duże ryzyko zachorowania na świnkę u osoby
przebywającej w takim ognisku. Zachowuje się
jednak ochrona przed zachorowaniem o ciężkim
przebiegu. Biorąc pod uwagę dane dotyczące obciążeń
związanych ze świnką oraz znane czynniki
ryzyka, osoby z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania
na świnkę z powodu wybuchu ogniska
epidemicznego uznano za priorytetowe z punktu
widzenia zdrowia publicznego do objęcia profilaktyką
polegającą na podaniu trzeciej dawki szczepionki
zawierającej wirusa świnki.
Trzecia dawka MMR zapewnia co najmniej
krótkotrwałe korzyści osobom przebywającym w ognisku epidemicznym. Nie odnotowano ciężkich
zdarzeń niepożądanych po jej podaniu, a łagodne zdarzenia występowały stosunkowo
rzadko. Podanie trzeciej dawki pozwala zapobiec
zarówno zachorowaniom na świnkę, jak i powikłaniom
choroby. Korzyści z dodatkowej ochrony
uzyskanej dzięki podaniu trzeciej dawki MMR
przeważają małe ryzyko wystąpienia zdarzeń
niepożądanych. Wyższe uczelnie i departamenty
zdrowia uznają, że zapobieganie zachorowaniom
na świnkę i jej powikłaniom ma istotne znaczenie.
Są również świadome możliwego zmniejszenia
produktywności związanego z zachorowaniami.
Szczepienie trzecią dawką MMR uznano za akceptowalne
przez studentów, rodziców, szkoły/wyższe uczelnie i departamenty zdrowia. W odniesieniu
do wprowadzania w życie takiej profilaktyki
zalecenie ACIP pozwoliłoby departamentom
zdrowia na szybsze podejmowanie decyzji o zastosowaniu trzeciej dawki MMR i zwiększyłoby
dostęp do szczepienia osobom uznanym
przez organy zdrowia publicznego za obarczone
zwiększonym ryzykiem zachorowania na świnkę z powodu wybuchu ogniska epidemicznego. Jako
trzecią dawkę w ramach zapobiegania zachorowaniom na świnkę można także stosować szczepionkę
MMRV, która w Stanach Zjednoczonych jest
zarejestrowana do stosowania u dzieci w wieku ≤12 lat.34###
Dostępne dane wskazują, że trzecia dawka
MMR zwiększa ochronę osób z grupy ryzyka
zachorowania na świnkę w przypadku wybuchu
ogniska epidemicznego. Ogniska epidemiczne
świnki są zróżnicowane pod względem miejsca
wybuchu epidemii, grup lub populacji objętych
ogniskiem i czynników ryzyka transmisji, dlatego
instytucje zdrowia publicznego zajmują szczególną
pozycję w zakresie doradzania rodzicom, studentom,
lekarzom i wyższym uczelniom, kiedy i którym
osobom należy podać trzecią dawkę MMR.
Ze względu na nieliczne dane aktualnie nie można
dokładnie ocenić, w jaki sposób trzecia dawka
MMR zmniejsza wielkość lub czasu utrzymywania
się ogniska epidemicznego. Brakuje również
danych na temat trwałości dodatkowej ochrony
uzyskanej po podaniu trzeciej dawki. Poza tym
nieliczne dane dotyczące immunogenności sugerują,
że miano swoistych przeciwciał zmniejsza
się w ciągu roku po podaniu trzeciej dawki szczepionki.
Zasadność rutynowego stosowania trzeciej
dawki szczepionki przeciwko śwince będzie
można ocenić po zebraniu większej ilości danych
na temat czasu utrzymywania się ochrony. Nie ma
żadnych danych o korzyściach z dodatkowej dawki
szczepionki zawierającej wirusa świnki u osób z udokumentowanym szczepieniem 3 dawkami,
dlatego nie zaleca się podawania dodatkowych dawek w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego
osobom zaszczepionym w przeszłości ≥3 dawkami
szczepionki zawierającej wirusa świnki.
Zalecenie
Osoby zaszczepione 2 dawkami szczepionki zawierającej wirusa świnki, uznane przez instytucje zdrowia publicznego za należące do grupy lub populacji zwiększonego ryzyka zachorowania na świnkę w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego, powinny otrzymać trzecią dawkę szczepionki przeciwko śwince w celu zwiększenia ochrony przed zachorowaniem na świnkę i wystąpieniem jej powikłań.
Zagadnienia związane z wdrażaniem szczepienia i działania zaplanowane na przyszłość
W środowisku objętym ogniskiem epidemicznym
świnki władze zdrowia publicznego powinny określić
grupy zwiększonego ryzyka zachorowania,
ustalić, czy wskazane jest szczepienie osób z grupy
zwiększonego ryzyka oraz przygotować zalecenia
dla pracowników placówek opieki zdrowotnej.
Na zwiększone ryzyko zachorowania na świnkę są
narażone osoby, które prawdopodobnie były narażone
na przedłużoną lub intensywną ekspozycję
na wydzielinę z dróg oddechowych lub ślinę osób
zakażonych wirusem świnki (np. poprzez bliski
kontakt, dzielenie się napojami, korzystanie z tych
samych naczyń). W czasie ogniska epidemicznego
osoby zidentyfikowane jako należące do grupy
zwiększonego ryzyka, które otrzymały ≤2 dawki
szczepionki przeciwko śwince lub ich historia
szczepień jest nieznana, powinny otrzymać 1 dawkę
szczepionki. Dodatkowe wskazówki są dostępne w „Manual for the surveillance of vaccine-preventable
diseases”.9
Przeciwwskazania do podania trzeciej
dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki
oraz sytuacje wymagające zachowania szczególnej
ostrożności są takie same, jak w przypadku
rutynowego szczepienia 1 lub 2 dawkami.3 CDC
będzie monitorować obciążenia związane ze świnką
wśród osób zaszczepionych 2 lub 3 dawkami szczepionki
zawierającej wirusa świnki, czas utrzymywania
się ochrony po podaniu jej trzeciej dawki
oraz zdarzenia niepożądane po szczepieniu trzecią
dawką szczepionki przeciwko śwince. Zdarzenia
niepożądane po podaniu jakiejkolwiek szczepionki
należy zgłaszać do Vaccine Adverse Event Reporting
System (VAERS; https://vaers.hhs.gov/). Dodatkowo
CDC będzie nadal gromadzić dane w celu oceny
wpływu szczepienia trzecią dawką szczepionki przeciwko
śwince na ogniska epidemiczne tej choroby.
* W ramach trzeciej dawki można podać szczepionkę MMR lub
MMRV.
** Publikację tę przeniesiono do archiwum i nie jest ona już
dostępna w internecie. Więcej informacji można uzyskać pod
adresem ncirddvdmmrhp@cdc.gov.
*** W momencie opracowania zalecenia w ulotce tych preparatów
nie uwzględniono wskazań do podania trzeciej dawki szczepionki zawierającej wirusa świnki.
$ Do ciężkich zdarzeń niepożądanych zalicza się zgon, chorobę
zagrażającą życiu, hospitalizację lub przedłużenie obecnej hospitalizacji oraz trwałą niepełnosprawność.
$$ Inne niż ciężkie.
# Doraźne szczepienie przeciwko śwince w związku z epidemią
to dawka MMR podana bez sprawdzania wcześniejszej historii
szczepień. Jako trzecią dawkę MMR określa się dawkę
MMR podaną osobie, u której potwierdzono wcześniejsze
szczepienie 2 dawkami MMR.
## Rodzaj danych (lub jakość danych) ocenia się dla każdej
zmiennej/punktu końcowego na podstawie metodyki badania i określonych kryteriów zwiększających lub zmniejszających
jakość danych. Dane klasyfikuje się następująco: (1) pochodzące z badań z randomizacją lub jednoznaczne dane z badań
obserwacyjnych; (2) pochodzące z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami lub wyjątkowo silne dane z badań
obserwacyjnych; (3) pochodzące z badań obserwacyjnych
lub z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami; (4)
doświadczenie lub obserwacje kliniczne, dane z badań obserwacyjnych z ważnymi ograniczeniami lub z badań z randomizacją z różnymi dużymi ograniczeniami.
### MMRV zawiera ten sam szczep wirusa co MMR. MMRV
zarejestrowano na podstawie badań wskazujących na co najmniej
taką samą immunogenność jak przy równoczesnym
podaniu MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej, dlatego 2 opcje szczepienia uznaje się za zapewniające taką samą
ochronę przed odpowiednimi chorobami. Szczepienie MMRV
wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia gorączki i drgawek
gorączkowych u dzieci w wieku 12–23 miesięcy w okresie
5–12 dni po podaniu pierwszej dawki niż w przypadku
podania MMR i nieskojarzonej szczepionki przeciwko ospie
wietrznej w trakcie jednej wizyty. Jednak dostępne dane
sugerują brak zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych u dzieci szczepionych drugą dawką MMRV w wieku 4–6 lat.
Podziękowania: Członkowie Advisory Committee on Immunization
Practices (lista członków ACIP na 2017 rok jest dostępna na stronie
www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/members.html), ACIP Mumps Work Group, Amanda Cohn i Jessica MacNeil (National Center for
Immunization and Respiratory Diseases, CDC).
Grupa robocza ACIP Mumps Work Group: Paul Hunter, Kelly Moore,
Cynthia Pellegrini, Jose Romero (ACIP), Carol Baker (Infectious
Diseases Society of America), Chas DeBolt (Council of State and
Territorial Epidemiologists),Shalini Desai (National Advisory
Committee on Immunization, Kanada), Susan Even (American College
Health Association), Amy Groom (Indian Health Service), Melissa
Martinez (American Academy of Family Physicians), Dawn Nolt
(Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics),
Steven Rubin (Center for Biologics Evaluation and Research, Food and
Drug Administration), Jane Zucker (Association of Immunization
Managers), Huong McLean, Patricia Quinlisk, Jane Seward
(konsultanci), Stanley Plotkin (biegły konsultant ds. Dyskusji
naukowych); Tracy Ayers, Nakia Clemmons, Carole Hickman, Adria
Lee, Mona Marin, Mariel Marlow, Manisha Patel, Paul Rota, Janell
Routh, Melinda Wharton, Patricia Wodi, Fangjun Zhou (CDC).
Konflikt interesów: Nie zgłoszono konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Clemmons N.S., Redd S., Fiebelkorn A.P., et al.: Mumps: July 2010–2015, 2016, and beyond. Presentation at the 47th National Immunization Conference, September 14, 2016, Atlanta, GA2. Clemmons N.S., Lee A.D., Lopez A., et al.: Reported mumps cases (Jan 2011–Jun 2017) and outbreaks (Jan 2016–Jun 2017) in the United States. Presentation at ID Week 2017, October 4–8, 2017, San Diego, CA
3. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L., Wallace G.S.: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62 (No. RR-04): 1–34
4. CDC. Mumps vaccine. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1977; 26: 393–394
5. CDC. Measles prevention. MMWR Suppl., 1989; 38: 1–18
6. Dayan G.H., Quinlisk M.P., Parker A.A., et al.: Recent resurgence of mumps in the United States. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 1580–1589
7. CDC. Notice to readers: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for the control and elimination of mumps. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2006; 55: 629–630
8. Marin M.: Update on mumps epidemiology, United States. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting; October 25–26, 2017; Atlanta, GA https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-02-marin-508.pdf
9. Clemmons N., Hickman C., Lee A., Marin M., Patel M.: Mumps [chapter 9]. [In:] CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2018. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/ chpt09-mumps.pdf
10. Sane J., Gouma S., Koopmans M., et al.: Epidemic of mumps among vaccinated persons, the Netherlands, 2009–2012. Emerg. Infect. Dis., 2014; 20: 643–648
11. Zamir C.S., Schroeder H., Shoob H., Abramson N., Zentner G.: Characteristics of a large mumps outbreak: clinical severity, complications and association with vaccination status of mumps outbreak cases. Hum. Vaccin. Immunother., 2015; 11: 1413–1417
12. Cardemil C.V., Dahl R.M., James L., et al.: Effectiveness of a third dose of MMR vaccine for mumps outbreak control. N. Engl. J. Med., 2017; 377: 947–956
13. Greenland K., Whelan J., Fanoy E., et al.: Mumps outbreak among vaccinated university students associated with a large party, the Netherlands, 2010. Vaccine, 2012; 30: 4676–4680
14. Takla A., Böhmer M.M., Klinc C., et al.: Outbreak-related mumps vaccine effectiveness among a cohort of children and of young adults in Germany 2011. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10: 140–145
15. Vygen S., Fischer A., Meurice L., et al.: Waning immunity against mumps in vaccinated young adults, France 2013. Euro. Surveill., 2016; 21: 30 156
16. Livingston K.A., Rosen J.B., Zucker J.R., Zimmerman C.M.: Mumps vaccine effectiveness and risk factors for disease in households during an outbreak in New York City. Vaccine, 2014; 32: 369–374
17. Cohen C., White J.M., Savage E.J., et al.: Vaccine effectiveness estimates, 2004–2005 mumps outbreak, England. Emerg. Infect. Dis., 2007; 13: 12–17
18. Cortese M.M., Jordan H.T., Curns A.T., et al.: Mumps vaccine performance among university students during a mumps outbreak. Clin. Infect. Dis., 2008; 46: 1172–1180
19. Kontio M., Jokinen S., Paunio M., Peltola H., Davidkin I.: Waning antibody levels and avidity: implications for MMR vaccine-induced protection. J. Infect. Dis., 2012; 206: 1542–1548
20. Latner D.R., McGrew M., Williams N., et al.: Enzyme-linked immunospot assay detection of mumps-specific antibody-secreting B cells as an alternative method of laboratory diagnosis. Clin. Vaccine Immunol., 2011; 18: 35–42
21. Rubin S.A., Qi L., Audet S.A., et al.: Antibody induced by immunization with the Jeryl Lynn mumps vaccine strain effectively neutralizes a heterologous wild-type mumps virus associated with a large outbreak. J. Infect. Dis., 2008; 198: 508–515
22. Davidkin I., Jokinen S., Broman M., Leinikki P., Peltola H.: Persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMR-vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J. Infect. Dis., 2008; 197: 950–956
23. LeBaron C.W., Forghani B., Beck C., et al.: Persistence of mumps antibodies after 2 doses of measles-mumps-rubella vaccine. J. Infect. Dis., 2009; 199: 552–560
24. Rubin S.A., Link M.A., Sauder C.J., et al.: Recent mumps outbreaks in vaccinated populations: no evidence of immune escape. J. Virol., 2012; 86: 615–620
25. Nelson G.E., Aguon A., Valencia E., et al.: Epidemiology of a mumps outbreak in a highly vaccinated island population and use of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine for outbreak control – Guam 2009 to 2010. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 374–380
26. Ogbuanu I.U., Kutty P.K., Hudson J.M., et al.: Impact of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics, 2012; 130: e1567–e1574
27. Fiebelkorn A.P., Coleman L.A., Belongia E.A., et al.: Mumps antibody response in young adults after a third dose of measles-mumps-rubella vaccine. Open Forum Infect. Dis., 2014; 1: ofu094
28. Latner D.R., Fiebelkorn A.P., McGrew M., et al.: Mumps virus nucleoprotein and hemagglutinin-specific antibody response following a third dose of measles, mumps, rubella (MMR) vaccine. Open Forum Infect. Dis., 2017; 4: ofx263
29. Aasheim E.T., Inns T., Trindall A., et al.: Outbreak of mumps in a school setting, United Kingdom, 2013. Hum. Vaccin. Immunother., 2014; 10: 2446–2449
30. Abedi G.R., Mutuc J.D., Lawler J., et al.: Adverse events following a third dose of measles, mumps, and rubella vaccine in a mumps outbreak. Vaccine, 2012; 30: 7052–7058
31. Albertson J.P., Clegg W.J., Reid H.D., et al.: Mumps outbreak at a university and recommendation for a third dose of measles-mumps-rubella vaccine – Illinois, 2015–2016. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2016; 65: 731–734
32. Marlow M.: Grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE): third dose of MMR vaccine. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting, October 25–26, 2017; Atlanta, GA https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-03-marlow-508.pdf
33. Marin M.: Considerations for the use of the 3rd dose of MMR vaccine for persons at increased risk because of a mumps outbreak and proposed recommendations. Presentation at the Advisory Committee on Immunization Practices meeting, October 25–26, 2017; Atlanta, GA www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2017-10/mumps-03-marlow-508.pdf
34. Marin M., Broder K.R., Temte J.L., Snider D.E., Seward J.F.: Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2010; 59 (RR-3): 1–12