Zapobieganie wściekliźnie u ludzi – wyzwanie dla Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego

Tłumaczył: dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: EBLV-1 – europejski wirus wścieklizny nietoperzy typu 1, EBLV-2 – europejski wirus wścieklizny nietoperzy typu 2, EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, RABV – wirus wścieklizny, UE – Unia Europejska

Wprowadzenie

Wścieklizna jest wirusową chorobą odzwierzęcą (zoonozą), występującą enzootycznie w >100 krajach na całym świecie.¹ Z powodu wścieklizny rocznie umiera około 59 000 ludzi, przy czym 95% zgonów odnotowuje się w Azji i Afryce. Obraz kliniczny choroby jest szeroki i obejmuje objawy nadpobudliwości oraz porażenia. W przypadku braku profilaktyki śmiertelność wynosi blisko 100%.¹

Wirus wścieklizny (RABV) z rodzaju Lyssavirus jest obecny w ślinie zakażonych zwierząt do 10 dni przed wystąpieniem objawów. Przenosi się poprzez kontakt śliny zwierzęcia z raną (np. po ugryzieniu lub zadrapaniu) lub powierzchnią błony śluzowej (np. poprzez lizanie).^1,2 Zgony z powodu wścieklizny u mieszkańców Azji i Afryki są prawie wyłącznie wynikiem przenoszenia wirusa przez psy, natomiast w obu Amerykach za zgony odpowiada głównie RABV występujący u nietoperzy.¹ Odnotowano też przypadki przeniesienia zakażenia z człowieka na człowieka, którego źródłem byli zakażeni dawcy narządów i tkanek.³

Dostępne są bezpieczne i skuteczne szczepionki dla ludzi, które można stosować w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej i poekspozycyjnej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca profilaktykę przedekspozycyjną u osób: (1) narażonych na duże ryzyko zakażenia RABV i innymi lyssawirusami w związku z wykonywaniem zawodu lub podejmowaniem innych aktywności (np. pracownicy służb weterynaryjnych, grotołazi) oraz (2) podróżujących do odległych regionów, gdzie nie można zagwarantować szybkiego dostępu do odpowiedniej profilaktyki poekspozycyjnej lub gdzie istnieje duże ryzyko kontaktu z dzikimi zwierzętami, zwłaszcza nietoperzami.¹ Postępowanie w ramach profilaktyki poekspozycyjnej, obejmujące dokładne przemycie i przepłukanie rany, natychmiastowe rozpoczęcie szczepienia poekspozycyjnego oraz podanie immunoglobulin, jeśli są do tego wskazania, zależy od rodzaju kontaktu ze zwierzęciem podejrzanym o wydalanie lyssawirusa. Szybka i właściwa profilaktyka zapewnia przeżycie blisko 100% narażonych osób.¹

Celem niniejszego artykułu dotyczącego zachorowań na wściekliznę u ludzi zamieszkujących w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) jest: (1) przedstawienie aktualnej sytuacji epidemiologicznej wścieklizny u ludzi i zwierząt w UE/EOG, (2) zwrócenie uwagi na ryzyko u podróżnych w skali globalnej i lokalnej, (3) przedstawienie dostępnych metod zapobiegania zachorowaniom i związane z tym wyzwania dla poszczególnych krajów oraz (4) przedstawienie działań nadzorujących i przygotowawczych. Autorzy skupili się głównie na wściekliźnie, ale krótko omówili też ryzyko związane z innymi lyssawirusami.

Zachorowania na wściekliznę u ludzi

Na podstawie danych zebranych przez European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oraz niesystematycznego przeglądu piśmiennictwa ustalono, że w latach 2006–2019 w krajach UE/EOG odnotowano 18 przypadków wścieklizny związanych z podróżami, a liczba zachorowań w poszczególnych latach wahała się od 0 (w 2015 r.) do 4 (w 2019 r.) – p. tabela 1. Szczegółowe wyniki wyszukiwania danych przedstawiono w materiałach dodatkowych. Średnia wieku chorych wynosiła 44 lata (przedział międzykwartylowy: 38–55 lat), a stosunek kobiet do mężczyzn 0,6:1. We wszystkich przypadkach do zakażenia doszło w krajach, w których wścieklizna występuje enzootycznie. Średni okres inkubacji wynosił około 5 miesięcy. Wszystkie osoby zmarły z powodu zakażenia.

Siedem zachorowań związanych z podróżami było następstwem zakażeń w Południowej Azji (Indie, Bangladesz, Sri Lanka), 4 zakażenia miały miejsce w Północnej Afryce (Maroko), 2 w Zachodniej Afryce (Mali, Gwinea Bissau), 2 w Południowo-Wschodniej Azji (Filipiny), 1 we Wschodniej Afryce (Tanzania), 1 w Afryce Subsaharyjskiej (RPA) i 1 na Karaibach (Haiti). W 16 przypadkach do zakażenia doszło wskutek ugryzienia przez psa, a w 2 – przez kota. Zgodnie z wiedzą autorów, w żadnym przypadku nie zastosowano profilaktyki przedekspozycyjnej. Piętnaście zakażonych osób nie otrzymało profilaktyki natychmiast po ekspozycji, a w 3 przypadkach profilaktyka poekspozycyjna, którą wdrożono w kraju zakażenia, była niepełna (tzn. nie podano immunoglobulin).

Ponadto w analizowanym okresie we Francji i Rumunii odnotowano przypadki wścieklizny nabytej lokalnie (niezwiązane z podróżą). W 2008 roku we Francji wykryto zakażenie u osoby mieszkającej na stałe na terytorium Gujany Francuskiej.⁴ Do 2012 roku w Rumunii rejestrowano średnio 1 zachorowanie rocznie – wtedy doszło do ostatniego lokalnego zakażenia w tym kraju.⁴

Zachorowania na wściekliznę u zwierząt

Wścieklizna u ssaków lądowych

Głównym rezerwuarem RABV w Europie jest lis rudy (Vulpes vulpes).⁵ W większości krajów UE/EOG wściekliznę u psów wyeliminowano na przełomie XIX i XX wieku. Po zakończeniu sukcesem działań ukierunkowanych na zwierzęta domowe w latach 40. XX wieku wybuchła epidemia wśród lisów rudych, będąca wynikiem przeniesienia wirusa ze zwierząt domowych na dzikie.⁶ Próby przerwania rozprzestrzeniania się wirusa poprzez zmniejszenie populacji lisa rudego poniżej wartości progowej (w celu zahamowania przenoszenia wewnątrzgatunkowego) nie powiodły się, ponieważ nie osiągnięto zakładanej liczebności.⁷

Po wielu udanych badaniach nad szczepionkami, pod koniec lat 80. XX wieku w krajach UE rozpoczęto szeroko zakrojoną akcję doustnych szczepień lisów rudych przeciwko wściekliźnie. UE wspierała te działania politycznie i finansowo, a akcją szczepień objęto także niektóre kraje sąsiadujące z UE od wschodu i południowego wschodu (tab. 2.).^8,9 Do czasu rozpoczęcia tej kampanii niektóre kraje EOG, takie jak Islandia i Norwegia kontynentalna, wyeliminowały wściekliznę w populacji lisów rudych. Szczepienia w Liechtensteinie nie były współfinansowane przez UE, ale kraj ten rozpoczął akcję szczepień wspólnie ze Szwajcarią i w 1986 roku uzyskał status kraju wolnego od wścieklizny.¹⁰

Akcje szczepień doustnych przeciwko wściekliźnie okazały się niezwykle skutecznym sposobem zwalczania zakażeń w populacji lisów rudych. W 2019 roku odnotowano niewielką liczbę przypadków wścieklizny u zwierząt na obszarze UE/EOG, wszystkie w krajach Europy Wschodniej, a do 2020 roku wyeliminowano wściekliznę u ssaków (brak enzootycznej cyrkulacji wirusa i mała liczba zawleczonych zachorowań).¹¹ W latach 2010–2019 największy odsetek zakażonych zwierząt stanowiły lisy rude (tab. 3.). Na przestrzeni lat obserwowano stopniowe zmniejszanie się ogólnej liczby zachorowań u tego gatunku. Od 2017 roku całkowita roczna liczba przypadków wścieklizny utrzymuje się <10, a zgłoszenia zakażeń pochodzą tylko z 4 krajów UE: Litwy, Rumunii, Polski i Węgier.¹¹ Wściekliznę wykryto też wśród lisów arktycznych na wyspach Svalbard i Jan Mayen należących do Norwegii.

W 2019 roku odnotowano 5 przypadków wścieklizny u zwierząt – 4 w Rumunii (2 u lisów rudych, po 1 u krowy i dzika) i 1 w Polsce (u lisa rudego).¹² Zakażenie w Polsce wykryto w pobliżu granicy z Białorusią i Ukrainą. W Rumunii 1 lisa rudego znaleziono w pobliżu granicy z Węgrami i Ukrainą, a pozostałe zakażenia u zwierząt wykryto w pobliżu granicy z Mołdawią. W 2019 roku na Ukrainie odnotowano 260 przypadków wścieklizny u zwierząt domowych – 101 u psów i 138 u kotów – oraz 262 przypadki u dzikich zwierząt, w tym 232 u lisów rudych. Nie ma żadnych danych dotyczących Mołdawii i Białorusi.

Wścieklizna u nietoperzy

Nie wykryto wirusa wścieklizny u nietoperzy bytujących w Europie. Zakażenia nietoperzy odnotowano na innych kontynentach, a w obu Amerykach są one głównym źródłem zakażeń u ludzi.^13,14

Zakażenia innymi lyssawirusami

Na obszarze UE/EOG i w krajach sąsiadujących z UE wykrywano lyssawirusy inne niż RABV. Głównym rezerwuarem europejskiego wirusa wścieklizny nietoperzy typu 1 (EBLV-1) i 2 (EBLV-2) są nietoperze, rzadko wiązano go z zakażeniami innych zwierząt i ludzi. W 2018 roku wykryto łącznie 45 przypadków zakażenia EBLV-1 i EBLV-2 u nietoperzy we Francji, Niemczech, na Węgrzech, w Holandii, Polsce, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii.¹⁵ EBLV-1 wykryto u owiec w Danii,¹⁶ kuny domowej w Niemczech¹⁷ oraz u kotów we Francji.¹⁸

W Europie odnotowano dotychczas 4 zgony u ludzi wywołane zakażeniem EBLV-1 i EBLV-2: na Ukrainie (1977 r.), w Rosji (1985 r.), Finlandii (1985 r.) i Wielkiej Brytanii (2002 r.).¹⁹

Jak dotąd w UE/EOG i krajach sąsiednich wykryto 4 inne gatunki wirusa wścieklizny nietoperzy: lyssawirus nietoperza Bokeloh (BBLV), lyssawirus nietoperza Lleida (LLEBV), lyssawirus nietoperza zachodnio-kaukaskiego i lyssawirus nietoperza Kotalahti (KBLV, wstępne określenie gatunku). Jak dotąd nie odnotowano zakażenia u ludzi wywołanego którymkolwiek z tych 4 gatunków lyssawirusa nietoperzy.2⁰ W 2020 roku we Włoszech po raz pierwszy uzyskano pozytywny wynik testu w kierunku lyssawirusa nietoperza zachodnio-kaukaskiego u kota, u którego podejrzewano kontakt z nietoperzami.²¹

Ponadto w 2007 roku w Holandii stwierdzono 1 zgon z powodu zakażenia lyssawirusem Duvenhage u osoby ugryzionej przez nietoperza w trakcie pobytu w Parku Narodowym Tsavo West w Kenii.²²

Ryzyko związane z zakażeniem wirusem wścieklizny

Ryzyko dla podróżnych odwiedzających obszary enzootyczne wścieklizny

W większości krajów UE/EOG wścieklizna stała się chorobą podróżnych, nabytą wskutek ugryzienia lub zadrapania przez psy lub koty w krajach, w których wścieklizna występuje w sposób niekontrolowany u obu gatunków tych zwierząt. W 2019 roku w krajach UE/EOG zgłoszono 4 przypadki wścieklizny u ludzi związane z podróżami. Jest to największa liczba zachorowań odnotowanych w ciągu roku, ale oznacza jedynie niewielkie zwiększenie w porównaniu z 2014 rokiem, w którym zgłoszono 3 przypadki. Uważa się, że to niewielkie zwiększenie nie wynika ze zmiany ryzyka dla podróżnych, ponieważ w krajach, w których doszło do zakażeń, w ostatnim czasie nie obserwowano zwiększenia zachorowalności na wściekliznę. W opinii autorów 4 zachorowania odnotowane w 2019 roku mogą jednak wskazywać, że podróżni z krajów UE/EOG są nieświadomi ryzyka, na co zwracali uwagę Marano i wsp.²³

Na podstawie przedstawionych danych można wyróżnić dwie grupy osób potencjalnie narażonych na większe ryzyko zakażenia i/lub zachorowania na wściekliznę: (1) osoby zajmujące się szczeniętami i kociętami, które nie widzą w tym zagrożenia dla siebie oraz (2) osoby pogryzione lub podrapane przez psy lub koty, które nie zgłaszają się po pomoc medyczną.

W związku z tym ośrodki medycyny podróży oraz urzędy zajmujące się zdrowiem publicznym w krajach UE/EOG mogą zintensyfikować działania profilaktyczne, w tym kampanie informacyjne przeznaczone dla podróżnych odwiedzających kraje o umiarkowanym i dużym ryzyku wścieklizny: (1) uświadamiając im możliwość zakażenia RABV podczas kontaktu fizycznego z ssakami, (2) zalecając szczepienie przedekspozycyjne zgodnie z wytycznymi WHO i (3) zalecając niezwłoczne zwrócenie się o pomoc medyczną w przypadku ugryzień lub zadrapań przez ssaki. Należy opracować kampanie informacyjne kierowane do różnych grup podróżnych oraz zbadać poziom świadomości i wykorzystanie mediów społecznościowych w celu dotarcia do potencjalnych odbiorców. Podróżnym należy też przypomnieć o konieczności przestrzegania przepisów i zaleceń weterynaryjnych podczas podróży ze zwierzętami. Ponadto obywatele UE/EOG powinni nabywać zwierzęta tylko od legalnie działających podmiotów.

Szczepienie przed- i poekspozycyjne

Zgodnie z wiedzą autorów, w żadnym przypadku zarejestrowanej w UE/EOG wścieklizny nabytej w czasie podróży nie stosowano profilaktyki przedekspozycyjnej, a tylko w pojedynczych przypadkach zastosowano natychmiastową, ale niekompletną profilaktykę po ekspozycji. W kilku opisach przypadków podkreślono, że podróżni, którzy zwracali się po pomoc medyczną w krajach obarczonych średnim i dużym ryzykiem narażenia na wściekliznę, nie otrzymali odpowiedniej profilaktyki poekspozycyjnej, ponieważ szczepionki i/lub immunoglobuliny były niedostępne lub zostały nieprawidłowo podane.^24-26 Trzy osoby z UE/EOG zgłosiły się po pomoc medyczną po narażeniu i otrzymały profilaktykę w kraju, w którym doszło do ekspozycji (Indie i Tanzania), ale wskutek niekompletnego schematu postępowania u wszystkich wystąpiła wścieklizna. Podróżni z krajów UE/EOG otrzymujący profilaktykę poekspozycyjną w krajach endemicznych powinni po powrocie do swojego kraju zgłosić się do lekarza w celu oceny zastosowanego leczenia.

W kilku badaniach oceniono, z jakich powodów podróżni nie otrzymują szczepień. Najczęstszą przyczyną był koszt szczepionki, nieświadomość ryzyka u podróżnych i pracowników służby zdrowia oraz stosunkowo długi czas potrzebny na ukończenie cyklu szczepień.²⁷ Od 2018 roku WHO zaleca stosowanie schematu szczepienia obejmującego podanie tylko 2 dawek w tygodniowym odstępie, co ułatwia planowanie całego postępowania i zmniejsza koszty szczepienia.²⁸ Cena szczepionki jest nadal raczej wysoka (do 100 EUR za dawkę), jednak pozwala ona uzyskać długotrwałą odporność, dzięki czemu osoby regularnie podróżujące do obszarów dotkniętych wścieklizną mogą potraktować to jako korzystną inwestycję.²⁸ Ponadto u zaszczepionych osób można zastosować uproszczony schemat profilaktyki poekspozycyjnej, obejmujący 2 dawki szczepionki podanej w ciągu 3 dni, bez konieczności stosowania immunoglobuliny. Jest to bardzo ważna kwestia, którą lekarze z krajów UE/EOG powinni wziąć pod uwagę wobec obserwowanych niedawno czasowych, ale sporadycznie powtarzających się niedoborów szczepionek i/lub ludzkich immunoglobulin w krajach UE/EOG.^29-31 Mimo uzupełnienia tych braków w poszczególnych krajach konieczne było przejściowe ograniczenie stosowania szczepionki tylko do profilaktyki poekspozycyjnej.^32,33 W niektórych krajach poza EU/EOG (np. na Filipinach i w Chinach) ostatnio odkryto próby wprowadzenia do obrotu sfałszowanych szczepionek, co stanowi istotne zagrożenie zdrowia publicznego.³⁴

W 2018 roku WHO wraz z organizacjami partnerskimi wystąpiły z inicjatywą „zero do 30”, której celem jest wyeliminowanie zgonów ludzi z powodu klasycznej wścieklizny do 2030 roku.³⁵ Działania zaplanowane w ramach strategii „Jedno zdrowie” obejmują szczepienie zwierząt mięsożernych, kontrolę bezpańskich psów, zapewnienie dostępu do profilaktyki poekspozycyjnej osobom narażonym oraz edukację i zwiększenie świadomości na temat wścieklizny. Jednak aby ta inicjatywa odniosła sukces, konieczne jest udostępnienie niedrogich szczepionek i immunoglobulin w krajach obarczonych średnim i dużym ryzykiem zakażenia RABV.

Ryzyko związane z materiałem pochodzenia ludzkiego

Wirus wścieklizny nie jest wykrywany we krwi, niemniej jednak istnieje ryzyko związane z przeszczepieniem narządów i tkanek od zakażonych dawców, u których nie rozpoznano wścieklizny. Na szczęście dzięki obowiązującym w większości krajów kryteriom doboru dawców zdarza się to bardzo rzadko.^36,37

Ryzyko związane z domowymi zwierzętami mięsożernymi

W krajach UE/EOG nadal istnieje znaczne ryzyko wścieklizny u ludzi w związku z nielegalnym przywozem domowych zwierząt mięsożernych (głównie psów) z krajów, które nie są wolne od wścieklizny, zwłaszcza z Afryki Północnej.^38,39 Na przykład w lutym 2020 roku we Francji zidentyfikowano zakażonego wścieklizną psa nielegalnie przywiezionego z Maroka.⁴⁰

Ryzyko związane z innymi lyssawirusami

Lyssawirusy nietoperzy stanowią potencjalne nowe zagrożenie na obszarze UE/EOG. W UE odnotowano kilka zgonów z powodu zakażenia EBLV-1 i EBLV-2 u ludzi, jednak najbardziej niepokojąca jest możliwość pojawienia się nowych gatunków lyssawirusów nietoperzy o nieznanej dla ludzi patogeniczności, wobec których szczepionka przeciwko wściekliźnie może nie wywoływać ochronnej odpowiedzi immunologicznej.²⁰ Niedawne wykrycie we Włoszech lyssawirusa nietoperza zachodnio-kaukaskiego u kota z objawami wścieklizny wskazuje, że pojawiające się lyssawirusy mogą zakażać inne gatunki ssaków lądowych, w tym ludzi. Jest to przypadek odosobniony, jednak konieczne jest prowadzenie dalszych badań, w tym nad szczepionkami przeciwko wściekliźnie obejmującymi szeroki zakres lyssawirusów.

W krajach UE/EOG nietoperze mogą bytować na dachach lub strychach budynków, jednak można się spodziewać, że kontakty między nietoperzami a ludźmi będą rzadkie. Jako ogólny środek ostrożności zaleca się unikanie kontaktu z nietoperzami i ich odchodami oraz zwrócenie się do lekarza w razie przypadkowego narażenia.

Podsumowanie

Z uwagi na prawie całkowite wyeliminowanie wścieklizny u ssaków na obszarze UE/EOG, ryzyko zakażenia u mieszkańców tych krajów wiąże się głównie z podróżami do obszarów enzootycznych. Podróżni powinni być świadomi tego ryzyka i rozważyć szczepienie przedekspozycyjne zgodnie z zaleceniami WHO, natomiast osoby nieszczepione w przypadku ugryzienia lub zadrapania przez ssaki powinny natychmiast zwrócić się po pomoc do lekarza. Należy opracować specjalne kampanie informacyjne skierowane do podróżnych z grup ryzyka. Potencjalnie nowym zagrożeniem w krajach UE/EOG jest zakażenie lyssawirusem nietoperzy, choć ryzyko ekspozycji jest niewielkie.

W ramach wsparcia działań przygotowujących w krajach UE/EOG należy opracować wytyczne dotyczące oceny i postępowania w odniesieniu do ryzyka, jakie dla zdrowia publicznego stanowi wścieklizna oraz inne lyssawirusy. W celu wczesnego wykrycia i skutecznego postępowania w przypadku ponownego pojawienia się choroby niezbędne jest ścisłe monitorowanie występowania wścieklizny u zwierząt i ludzi w krajach lub regionach uznanych za wolne od tej choroby u zwierząt lądowych. Kontynuacja szczepień doustnych w regionach graniczących z UE/EOG, w których regularnie pojawia się wścieklizna, pozwoliłaby zmniejszyć ryzyko ponownego pojawienia się tej choroby. Jest to szczególnie ważne na terenach przy wschodnich granicach UE z uwagi na enzootyczne występowanie wścieklizny w krajach sąsiednich.

Oświadczenie: Yves Van der Stede i Inma Aznar są obecnie zatrudnieni przez European Food Safety Authority (EFSA) w jednostce ALPHA Unit, naukowo i administracyjnie wspierającej aktywności naukowe EFSA w obszarze „Zdrowie i dobrostan zwierząt”. Stanowiska i opinie przedstawione w niniejszej publikacji wyrażają wyłącznie zdanie autorów i nie mają na celu reprezentowania poglądów ani prac naukowych EFSA.
Podziękowania: Autorzy dziękują Dragoslavowi Domanovicowi z ECDC za pomoc w opisaniu zagadnienia dotyczącego donacji materiału pochodzenia ludzkiego. Dziękujemy także Pedro Rosado Martinowi z Komisji Europejskiej za przegląd manuskryptu.
Deklaracja konfliktu interesów: Brak konfliktu interesów.
Udział poszczególnych autorów: C.M.G. przygotowała konspekt publikacji, który przeglądali wszyscy autorzy. C.M.G. przygotowała pierwszą wersję manuskryptu we współpracy z A.M. i I.A. A.M., E.D., J.E.E., S.L.F., H.L., F.P.M., P.P., J.P. dostarczyli szczegółowych informacji na temat zakażeń u ludzi w swoich krajach. I.A., Y.V.dS. i J.E.E. dostarczyli informacji dotyczących zakażeń u zwierząt w krajach EU/EEA. T.B. i J.E.E. dostarczyli informacji dotyczących aspektów mikrobiologicznych zakażenia. Wszyscy autorzy dokonali krytycznego przeglądu manuskryptu w celu poprawy jego jakości oraz kompleksowości. Wszyscy autorzy zaakceptowali ostateczną wersję manuskryptu.