Szczepienie chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit

Translated from The American Journal of Gastroenterology Vol. 115 (9), Freddy Caldera, Mary S. Hayney, Francis A. Farraye, Vaccination in patients with inflammatory bowel disease: 1356–1361, doi: 10.14309/ajg.0000000000000713 © 2020 by The American College of Gastroenterology, with permission from Wolters Kluwer Health. Wolters Kluwer and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.

Tłumaczyła: lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, GKS – glikokortykosteroidy, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, TNF – czynnik martwicy nowotworów

Wprowadzenie

Chorzy na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) są narażeni na większe ryzyko zakażeń, co wynika z samej choroby podstawowej oraz stosowania niektórych leków immunosupresyjnych.^1-3 Wielu takich zakażeń można uniknąć dzięki powszechnym szczepieniom. W czasie pandemii COVID-19 zapobieganie chorobom, dla których dostępne są szczepionki, jest szczególnie istotne.⁴ W artykule przedstawiono zasady optymalnej realizacji szczepień u chorych na NChZJ w celu ograniczenia obciążeń związanych z chorobami zakaźnymi w tej populacji.

Zwiększenie wyszczepialności chorych na NChZJ

U chorych na NChZJ obserwuje się mniejsze wskaźniki wyszczepialności niż w ogólnej populacji. Wynika to m.in. z braku jednoznacznych ustaleń dotyczących wyznaczania osób odpowiedzialnych za wydawanie zaleceń na temat szczepień u chorych na NChZJ oraz ich realizację. W celu ochrony swoich pacjentów odpowiedzialność za zalecanie i realizację szczepień powinni przejąć gastroenterolodzy, samodzielnie lub we współpracy z innymi lekarzami. Dodatkowo członkom rodziny chorego należy zalecić, aby na bieżąco realizowali wszystkie należne szczepienia w ramach tzw. strategii kokonu. W celu zwiększenia wskaźników wyszczepialności lekarze powinni rozważyć zastosowanie prostych interwencji, takich jak korzystanie z pomocy asystentów medycznych, którzy mogą sprawdzać historię szczepień pacjentów, lub kierowanie pacjentów na szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom do innej placówki. Dzięki temu lekarz może się skupić na pacjencie, który obawia się szczepień, uspokoić go i omówić korzyści. Poza tym niektóre szczepionki (przeciwko grypie, pneumokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B) są dostępne w przychodniach i podawane w trakcie wizyt u gastroenterologa, co również zwiększa wskaźniki wyszczepialności.

Sytuacje szczególne w realizacji szczepień u chorych na NChZJ

Autorzy artykułu zalecają, aby postępować zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczącymi szczepień dorosłych. Wyjątkiem są sytuacje, w których zaleca się szczepienie chorego na NChZJ z uwagi na większe ryzyko danej choroby zakaźnej (tab. 1.).⁵ Dodatkowo niektóre leki stosowane w leczeniu NChZJ mogą zmniejszać immunogenność szczepionek, co stwarza konieczność modyfikacji programu szczepień u dorosłych (tab. 2.).⁴

Grypa

Chorzy na NChZJ są narażeni na większe ryzyko zachorowania na grypę i hospitalizacji z jej powodu niż populacja ogólna.² Poza tym u osób stosujących leki blokujące czynnik martwicy nowotworów (TNF) w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem immunomodulującym odpowiedź na inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie (IIV) może być zmniejszona.⁶ Wszystkim dorosłym zaleca się corocznie szczepienie IIV o standardowej dawce antygenów, jednak niektórzy chorzy na NChZJ mogą odnieść korzyść ze szczepienia innym preparatem. Zdrowe osoby w wieku >65 lat i chorzy na NChZJ otrzymujący w monoterapii anty-TNF po podaniu IIV o większej dawce antygenów (niedostępna w Polsce – przyp. red.) wytwarzają przeciwciała w większym mianie niż po podaniu szczepionki o standardowej dawce. Autorzy artykułu zalecają, aby chorzy na NChZJ w wieku >65 lat oraz pacjenci przyjmujący leki anty-TNF w monoterapii otrzymali IIV zawierającą większą dawkę antygenów.^7,8

Zakażenia pneumokokowe

U chorych na NChZJ, w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej dopasowanymi pod względem wieku, zaobserwowano również 1,5-krotnie większe ryzyko zapalenia płuc.⁹ W dużym badaniu populacyjnym stwierdzono, że zwiększone ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) występuje wiele lat przed rozpoznaniem NChZJ i utrzymuje się po jego ustaleniu. Leki immunosupresyjne, takie jak anty-TNF i glikokortykosteroidy (GKS), nie zwiększały ryzyka IChP, co sugeruje, że jest ono związane z upośledzeniem funkcji układu odpornościowego wynikającego z choroby podstawowej.¹ Zgodnie z zaleceniami ACIP pacjentów, u których planuje się systemowe leczenie immunosupresyjne oraz u których już się je stosuje, należy szczepić przeciwko pneumokokom szczepionką skoniugowaną i polisacharydową (p. Którym grupom pacjentów szczególnie zaleca się szczepienie polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom? – przyp. red.).⁵ Podobnie jak w przypadku szczepionek przeciwko grypie, leki anty-TNF podawane w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi preparatami mogą upośledzać odpowiedź na szczepionki przeciwko pneumokokom.¹⁰ W związku z tym autorzy artykułu zalecają, aby obie szczepionki przeciwko pneumokokom podać tuż po ustaleniu rozpoznania, przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, co pozwoli uzyskać prawidłową odpowiedź na szczepienie (ryc. 1.).

Półpasiec

Ryzyko półpaśca u chorych na NChZJ jest 2-krotnie większe niż w populacji ogólnej, niezależnie od tego, czy przyjmują leki immunosupresyjne.¹¹ Poza tym 40-letni chory na NChZJ jest narażony na większe ryzyko półpaśca niż zdrowy 50-latek, który – zgodnie z aktualnymi zaleceniami ACIP – powinien zostać zaszczepiony przeciwko tej chorobie.⁵ Niezależnym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne (np. tiopurynami, GKS, lekami anty-TNF).¹¹ W niedawno przeprowadzonym badaniu wykazano, że ryzyko wystąpienia półpaśca zwiększają zaostrzenia NChZJ i powtarzające się ekspozycje na GKS.³ Z większym ryzykiem rozwoju półpaśca wiąże się również stosowanie tofacytynibu (nowy inhibitor kinazy JAK), w porównaniu z konwencjonalnymi lekami.¹²

Zgodnie z zaleceniami ACIP u wszystkich immunokompetentnych osób w wieku ≥50 lat preferowana jest rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi (niedostępna w Polsce – przyp. red.). ACIP nie wydał formalnych zaleceń dotyczących osób w immunosupresji, jednak szczepionka rekombinowana jest bezpieczna i immunogenna w innej grupie immunoniekompetentnych pacjentów (te wnioski pochodzą z badania, w którym uczestniczyli biorcy przeszczepu nerki – przyp. red.).¹³ Wszyscy chorzy na NChZJ, którzy ukończyli 50. rok życia, powinni zostać zaszczepieni rekombinowaną szczepionką przeciwko półpaścowi, lecz korzyści mogą odnieść również niektórzy pacjenci w młodszym wieku. Wśród osób w wieku 40–49 lat za grupę zwiększonego ryzyka uważa się osoby z półpaścem w wywiadzie, wymagające powtarzanego leczenia GKS, osoby przyjmujące terapię skojarzoną obejmującą GKS oraz leczone tofacytynibem obarczone 1 z takich czynników ryzyka, jak stosowanie doustnych GKS przed rozpoczęciem leczenia tofacytynibem, pochodzenie azjatyckie, cukrzyca, niepowodzenie leczenia lekiem anty-TNF lub przewlekłe stosowanie tofacytynibu w dawce 10 mg 2 razy/24 h.^3,12 (…)

Ocena odporności na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, u chorych na NChZJ

Dla większości inaktywowanych i „żywych” szczepionek nie są dostępne komercyjne testy serologiczne pozwalające ocenić odporność uzyskaną po szczepieniu. Ważnym wyjątkiem jest szczepionka przeciwko WZW typu B. Według zaleceń ACIP, oceniając odporność poszczepienną należy raczej polegać na udokumentowanej historii szczepień należnych dla wieku niż na wynikach badań serologicznych.^14,15 W związku z pojawiającymi się ogniskami epidemicznymi odry lekarze i pacjenci obawiają się, czy chorzy na NChZJ będący w immunosupresji są odporni na tę chorobę. „Żywe” szczepionki stosowane u dzieci stymulują odpowiedź immunologiczną niemal identyczną z odpowiedzią na naturalne zakażenie, a odporność uzyskują prawie wszyscy zaszczepieni.¹⁶ Stężenie przeciwciał wytworzonych po szczepieniu jest zwykle mniejsze niż po pierwotnym zakażeniu, jednak ta mniejsza wartość nie oznacza, że odporność utrzymuje się krócej.^14,15 Poza tym pomiar stężenia przeciwciał poszczepiennych za pomocą powszechnie dostępnych testów serologicznych może nie być wiarygodny. Naukowcy z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stwierdzili, że fałszywie ujemne wyniki komercyjnych testów immunoenzymatycznych, które porównano z testami o większej czułości, uzyskano w 34% przypadków.¹⁷ Poza tym zaobserwowano, że u dorosłych z NChZJ systemowe leczenie immunosupresyjnie raczej nie wpływa na utrzymywanie się swoistych przeciwciał po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce, których stężenie oznaczono średnio 17 lat po zakończeniu szczepienia i porównano z grupą zdrowych osób.¹⁸ W związku z tym autorzy artykułu zalecają, aby postępować zgodnie z zaleceniami ACIP, w których za akceptowalny dowód odporności na odrę, świnkę, różyczkę i ospę wietrzną uznaje się prawidłowo wykonane szczepienie przeciwko tym chorobom. Nie zaleca się oznaczania swoistych przeciwciał u osób, które spełniają to kryterium odporności (ryc. 2.) z uwagi na możliwość otrzymania wyniku fałszywie ujemnego.^14,15 Przy rozpoznaniu NChZJ należy ustalić pełną historię szczepień pacjenta. Powinna ona zawsze być dostępna przy przekazywaniu pacjenta do placówki dla dorosłych po osiągnięciu pełnoletniości lub przy przekazywaniu dorosłego chorego pod opiekę innego lekarza. (…)

Ryc 2. Wskaźniki uznawane za potwierdzenie odporności na ospę wietrzną i odrę u chorych na NChZJ

Podawanie „żywych” szczepionek zalecanych przed podróżą zagraniczną

U chorych na NChZJ w immunosupresji mogą istnieć wskazania do podania „żywej” szczepionki w związku z podróżą zagraniczną. Autorzy artykułu zalecają, aby lekarze opiekujący się pacjentami z NChZJ znali zasady szczepień takich pacjentów przed podróżą, ponieważ jest to względnie częsta sytuacja kliniczna (tab. 3.).

Kluczowe znacznie ma wizyta w poradni medycyny podróży, aby ustalić, które infekcje występują endemicznie w regionie będącym celem podróży, jednak personel takich poradni może nie mieć wystarczającej wiedzy na temat ryzyka związanego z wstrzymaniem leczenia immunosupresyjnego w celu podania pacjentowi „żywej” szczepionki. W związku z tym lekarz prowadzący powinien poinformować chorego na NChZJ o ryzyku związanym z wstrzymaniem leczenia immosupresyjnego z uwagi na możliwość wystąpienia utraty odpowiedzi na leczenie biologiczne lub nawrotu choroby. Należy również przedyskutować z pacjentem, czy podróż w ogóle jest wskazana. Pojawiają się dane sugerujące, że „żywe” szczepionki są bezpieczne u niektórych osób w immunosupresji. Zależy to od schematu leczenia immunosupresyjnego i rodzaju „żywej” szczepionki.¹⁹ Jednak eksperci CDC nie zalecają podawania atenuowanych szczepionek chorym przyjmującym leki powodujące głęboką immunosupresję, dopóki nie będą dostępne prospektywne badania oceniające bezpieczeństwo takiego postępowania (ryc. 3.).

Jeżeli wskazane jest szczepienie „żywą” szczepionką (np. przeciwko żółtej gorączce), eksperci CDC zalecają zachowanie 3-miesięcznego odstępu między zakończeniem leczenia immunosupresyjnego związanego ze znacznym upośledzeniem odporności a wykonaniem szczepienia.²⁰

Podsumowując, lekarze opiekujący się chorymi na NChZJ mogą ograniczyć ryzyko związane z chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, przejmując odpowiedzialność za właściwą realizację szczepień lub dzieląc ją z innymi lekarzami. Obciążenie chorobami zakaźnymi w tej grupie pacjentów można również zmniejszyć, odpowiednio modyfikując kalendarz szczepień.

Konflikt interesów: Osoby odpowiedzialne za treść artykułu: Freddy Caldera, DO, MS, Mary S. Hayney, PharmD, MPH, Francis A. Farraye, MD, MSc.
Udział autorów w powstaniu artykułu: koncepcja artykułu, wstępny przegląd piśmiennictwa, napisanie manuskryptu: F.C., M.S.H.: edycja manuskryptu, rewizja zaleceń.
Wsparcie finansowe: nie zgłoszono.
Potencjalny konflikt interesów: nie zgłoszono. F.C. otrzymał dofinansowanie badawcze od firm Takeda Pharmaceuticals i Sanofi. Pracował jako konsultant firm Takeda, GSK i Celgene. F.C. był członkiem komitetu doradczego firmy Glaxo, Smith Kline, Janssen, Merck, Pfizer i Takeda.