Skuteczność rzeczywista szczepionki przeciwko ospie wietrznej

26.04.2023
The effectiveness of varicella vaccine: 25 years of postlicensure experience in the United States
Eugene D. Shapiro, Mona Marin
The Journal of Infectious Diseases, 2022; 226 (suppl. 4): S425–S430

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: MMRV (combined measles, mumps, rubella, varicella vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, PFU (plaque-forming unit) – jednostki tworzące łysinkę, RCT (randomized clinical trial) – badanie z randomizacją, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Eugene D. Shapiro, Mona Marin. The effectiveness of varicella vaccine: 25 years of postlicensure experience in the United States, The Journal of Infectious Diseases, Volume 226, Issue Supplement_4, Pages S425–S430, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac299. © The Author(s) 2022. Published by Oxford University Press on behalf of Infectious Diseases Society of America. Translated and reproduced by permission of Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. OUP and the Infectious Diseases Society of America are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Licensee is solely responsible for the translation in this publication/reprint.

Streszczenie

W niniejszym artykule podsumowano wyniki badań oceniających skuteczność rzeczywistą szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu tej chorobie oraz wiedzę zdobytą w ciągu pierwszych 25 lat realizacji programu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej w USA. Skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej niezależnie od jej nasilenia była umiarkowana (82–85%), natomiast w zapobieganiu chorobie o ciężkim przebiegu była bardzo duża (100%), przy czym wraz z upływem czasu ochrona poszczepienna nieco się zmniejszała. Program szczepień z użyciem schematu 1-dawkowego (lata 1995–2006) istotnie wpłynął zarówno na zachorowalność na ospę wietrzną, jak i częstość ciężkich powikłań tej choroby (zmniejszenie o 71–90%), chociaż nie zapobiegł utrzymującej się transmisji VZV i nawet w populacjach o dużym odsetku zaszczepionych nadal zdarzały się ogniska zachorowań. Podawanie 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwiększyło jej skuteczność o ≥10% w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu i skutkowało dalszym zmniejszeniem zachorowalności, częstości ciężkich powikłań oraz liczby i wielkości ognisk zachorowań. Aktualnie nie ma dowodów wskazujących na zmniejszanie się ochrony poszczepiennej wraz z upływem czasu po podaniu 2 dawek.

Warunkiem rejestracji szczepionki jest wykazanie jej bezpieczeństwa i skuteczności klinicznej w kolejnych fazach badań klinicznych z randomizacją (RCT) prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. Badania te są tak zaprojektowane, aby zminimalizować ryzyko błędów systematycznych związanych zarówno z podawaniem szczepionki, jak i oceną wyników jej stosowania. RCT z użyciem szczepionki przeciwko ospie wietrznej przeprowadzono w USA w latach 80. i wczesnych latach 90. XX wieku. Stosowano w nich preparat zawierający „żywe” (atenuowane) wirusy ospy wietrznej i półpaśca (VZV) szczepu Oka, w stężeniu <500–17 430 jednostek tworzących łysinkę (PFU) na dawkę.1 Aktualnie zarejestrowana w USA szczepionka (Varivax – przyp. red.) zawiera ≥1350 PFU/dawkę w okresie przydatności do użycia2 (3000–17 000 PFU/dawkę w chwili wprowadzenia do obrotu [w Unii Europejskiej, w tym w Polsce, dostępna jest także szczepionka Varilrix zawierająca ≥2000 PFU/dawkę – przyp. red.]).1 W RCT przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z placebo dzieciom, które dotychczas nie chorowały na ospę wietrzną, podawano szczepionkę zawierającą 17 430 PFU/dawkę.2,3 W 2-letniej obserwacji skuteczność szczepionki ogółem wyniosła 98%, a w zapobieganiu zachorowaniom po ekspozycji domowej – 92%.4

Po zarejestrowaniu szczepionki głównym elementem monitorowania efektów programu szczepień jest ocena jej skuteczności w warunkach rzeczywistych (poza ściśle kontrolowanymi warunkami RCT – przyp. red.), a uzyskane dane mogą stanowić podstawę rewizji polityki szczepień.5,6 Wynika to z faktu, że RCT na ogół są prowadzone w warunkach zbliżonych do idealnych (tzn. szczepionka jest odpowiednio przechowywana i podawana w ściśle określonym czasie, co nie zawsze jest przestrzegane w codziennej praktyce klinicznej). Ponadto zachorowania zwykle potwierdza się laboratoryjnie, co zwiększa swoistość rozpoznań. Jednak często z RCT wyklucza się osoby z przewlekłymi chorobami towarzyszącymi, które mogą zwiększać ryzyko słabszej odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę (np. u pacjentów z niedoborem odporności), mimo że mogą być oni szczególnie narażeni na ciężkie powikłania tego zakażenia. Ten i inne czynniki mogą utrudniać uogólnienie wyników RCT na szerszą docelową populację szczepień. Dodatkowo RCT prowadzi się przez stosunkowo krótki czas i zwykle nie ocenia się w nich czasu utrzymywania się ochrony poszczepiennej ani jej skuteczności w określonych podgrupach pacjentów (np. z asplenią) lub w ogniskach epidemicznych (np. w szkołach lub placówkach opieki dziennej [żłobki, przedszkola itp. – przyp. red.]).

Szczepionkę przeciwko ospie wietrznej po raz pierwszy dopuszczono do stosowania w USA w 1995 roku. Wówczas rutynowe szczepienie dzieci w wieku 12–18 miesięcy oraz szczepienia wychwytujące dzieci w wieku od 19 miesięcy do 12 lat, które dotychczas nie chorowały na ospę wietrzną, realizowano w schemacie 1-dawkowym.7 Natomiast nieuodpornionym dzieciom w wieku ≥13 lat i nieuodpornionym dorosłym mającym bliski kontakt z osobami z grup dużego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (np. personelowi medycznemu i członkom rodziny osób w stanie immunosupresji) zalecano podawanie 2 dawek szczepionki w odstępie 4–8 tygodni. W 2007 roku zmieniono politykę szczepień przeciwko ospie wietrznej i zalecono rutynowe podawanie 2 dawek (w wieku 12–15 miesięcy i 4–6 lat), rozszerzając te zalecenia na inne podgrupy populacji.8 Aktualnie w USA dostępne są 2 szczepionki przeciwko ospie wietrznej: preparat nieskojarzony (nazwa handlowa Varivax) zarejestrowany w 1995 roku oraz preparat skojarzony przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) zarejestrowany w 2005 roku. Obie szczepionki zawierają „żywe” (atenuowane) VZV szczepu Oka (w Polsce zarejestrowane są 2 szczepionki nieskojarzone: Varivax [stosowany również w USA] oraz Varilrix [również zawierający atenuowany szczep Oka VZV], a także preparat skojarzony MMRV [Priorix tetra] – przyp. red.).2,9 Seward i wsp., a ostatnio Marin i wsp., opublikowali szczegółowe podsumowanie i metaanalizę dostępnych wyników badań dotyczących skuteczności rzeczywistej szczepionek przeciwko ospie wietrznej.10,11 Ponieważ od ostatniej analizy pojawiło się niewiele nowych informacji, w niniejszym artykule skuteczność 1 i 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu tej chorobie podsumowano na podstawie doświadczenia i wiedzy zdobytej w ciągu pierwszych 25 lat realizacji programu szczepień w USA.

Metody oceny skuteczności rzeczywistej szczepionek

Populacyjny efekt stosowania danej szczepionki ostatecznie zależy od jej skuteczności, odsetka zaszczepionej populacji, a czasami także od innych czynników, takich jak wpływ szczepionki na kolonizację przez dany patogen lub jego transmisję. Miernikiem skuteczności szczepionki jest zmniejszenie zachorowalności (którą można zdefiniować w odniesieniu do ogółu zakażeń, zakażeń objawowych lub o ciężkim przebiegu itp.), które można przypisać jej stosowaniu.6,12 Ocenę tę można przeprowadzić w badaniach obserwacyjnych wykorzystujących, jak w przypadku oceny skuteczności preparatu stosowanego w USA, różne schematy i metody, takie jak badania przekrojowe, kliniczno-kontrolne i kohortowe (z prospektywnym lub retrospektywnym zbieraniem danych, lub stanowiące połączenie analizy ognisk zachorowań i ryzyka zakażenia po kontakcie domowym).10,11 Punktami końcowymi w tych badaniach były zachorowania na ospę wietrzną potwierdzoną laboratoryjnie lub rozpoznaną na podstawie obrazu klinicznego. Nasilenie przebiegu ospy wietrznej najczęściej określa się jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie, w zależności od liczby wykwitów skórnych (<50 zmian – postać łagodna, 50–499 zmian – postać umiarkowana, ≥500 zmian, powikłania lub hospitalizacja – postać ciężka).10,11 W niektórych badaniach stosowano także skalę oceny ciężkości przebiegu choroby zmodyfikowaną na podstawie badań klinicznych.13,14 Wszystkie badania obserwacyjne, niezależnie od metodyki, potencjalnie są narażone na wpływ czynników zakłócających i błędy systematyczne. Istnieją jednak narzędzia pozwalające zminimalizować ich wpływ na wyniki oraz ocenić jego wielkość.15,16 Zaletą badań kliniczno-kontrolnych, w porównaniu z badaniami kohortowymi, jest duża moc statystyczna w odniesieniu do rzadkich punktów końcowych, jednak mogą one wiązać się z ryzykiem dodatkowych błędów systematycznych (np. błędu związanego z doborem próby [selection bias] lub wykrywaniem choroby lub czynnika ryzyka [detection bias]).

Skuteczność 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej

W USA przez pierwszych 10 lat (1995–2006) program szczepień przeciwko ospie wietrznej w populacji dzieci w wieku do 12 lat rutynowo realizowano w schemacie 1-dawkowym. Pierwsze analizy skuteczności szczepionki pojawiły się wraz ze zwiększeniem wyszczepialności, a ogniska zachorowań, które wystąpiły w placówkach opiekuńczo-wychowawczych dla dzieci (żłobki, przedszkola) i szkołach podstawowych, pozwoliły ocenić jej skuteczność rzeczywistą w zapobieganiu ospie wietrznej rozpoznanej na podstawie obrazu klinicznego i jej powikłaniom.10,11 W latach 1997–2003 w praktykach pediatrycznych przeprowadzono również porejestracyjne badanie kliniczno-kontrolne, w którym oceniono skuteczność stosowanej szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej potwierdzonej laboratoryjnie oraz czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej.13,14 Aktywny nadzór nad zachorowalnością na ospę wietrzną umożliwił także przeprowadzenie dużego badania, w którym oceniono skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom po kontakcie domowym.17 W przeglądzie 17 badań opublikowanych w latach 1995–2006 wykazano, że skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej niezależnie od jej nasilenia wynosiła 84,5% (mediana; zakres: 44–100%), a w zapobieganiu ciężkiej postaci choroby – 100% (mediana i średnia).10 Większość tych badań przeprowadzono w ramach dochodzenia epidemiologicznego w ogniskach zachorowań, które wybuchły w placówkach opiekuńczych nad dziećmi oraz szkołach. W badaniu kliniczno-kontrolnym (w którym zakażenie VZV potwierdzono metodą reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR] w próbkach płynu pobranego z pęcherzyków skórnych od osób chorych) skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej, niezależnie od jej nasilenia, wynosiła 85% (95% CI: 78–90), a w  zapobieganiu ospie wietrznej o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu aż 97% (95% CI: 93–99).13 W kontynuacji tego badania (do czerwca 2003 r.) wykazano jednak znaczne zmniejszenie się skuteczności 1 dawki szczepionki w drugim roku po jej podaniu, z niewielkim dalszym zmniejszeniem w ciągu kolejnych 7 lat – w pierwszym roku po szczepieniu skuteczność szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej potwierdzonej laboratoryjnie niezależnie od jej nasilenia wyniosła 97% (95% CI: 91–99), natomiast po upływie 2–8 lat zmniejszyła się do 84% (95% CI: 76–89), a różnica ta była istotna statystycznie (p = 0,003).14 W badaniu obejmującym osoby po kontakcie domowym z chorym na ospę wietrzną, które stanowi najlepszy sposób oceny skuteczności szczepionki (niemal pewne intensywne narażenie i duże prawdopodobieństwo podobnego narażenia szczepionych i nieszczepionych domowników), skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu wyniosła 78,9% (95% CI: 69,7–85,3), a w zapobieganiu ospie wietrznej o umiarkowanym i ciężkim przebiegu – odpowiednio 92 i 100%.17 W niedawno opublikowanej metaanalizie 24 badań (22 z nich przeprowadzono w USA) wykazano, że skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu wyniosła 82% (95% CI: 79–85), a w zapobieganiu ospie wietrznej o umiarkowanym i ciężkim przebiegu – 98% (95% CI: 95–99).11

W dużym badaniu prowadzonym na obszarze objętym aktywnym nadzorem epidemiologicznym sprawdzono, czy ryzyko zachorowania na ospę wietrzną mimo szczepienia (tzw. zachorowanie przełamujące – przyp. red.) oraz nasilenie jej przebiegu zwiększa się wraz z upływem czasu od szczepienia.18 Autorzy wykazali, że ogółem częstość zachorowań przełamujących była mała, ale znacznie zwiększała się wraz z upływem czasu od szczepienia i wynosiła 1,6/1000 osób/rok (95% CI: 1,2–2) w pierwszym roku po szczepieniu, 9/1000 osób/rok (95% CI: 6,9–11,7) po 5 latach od szczepienia i 58,2/1000 osób/rok (95% CI: 36–94) po 9 latach. Stwierdzono również, że dzieci w wieku 8–12 lat, u których od szczepienia minęło ≥5 lat, były znacznie bardziej narażone na zachorowanie na ospę wietrzną o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (ocena na podstawie liczby wykwitów skórnych) niż dzieci, które były szczepione <5 lat wcześniej (ryzyko względne [RR]: 2,6 [95% CI: 1,2–5,8]).

Poza oceną możliwego zmniejszania się ochrony poszczepiennej wraz z upływem czasu, na podstawie analizy skuteczności szczepionki lub ryzyka zachorowań mimo szczepienia, w badaniach przeprowadzonych w okresie stosowania schematu 1-dawkowego oceniono również kilka innych potencjalnych czynników ryzyka niepowodzenia szczepienia, takich jak wiek w momencie szczepienia, choroby współistniejące (np. astma lub wyprysk), przyjmowanie glikokortykosteroidów w okresie szczepienia lub narażenia na kontakt z VZV oraz nieprawidłowe przechowywanie i postępowanie z tą wrażliwą na ciepło szczepionką.10 Nie zidentyfikowano powtarzających się czynników ryzyka, a w większości badań liczebność grup była zbyt mała, aby móc niezależnie ocenić czynniki, które prawdopodobnie najsilniej korelują z mniejszą skutecznością szczepionki, takie jak wiek pacjenta i czas jaki upłynął od jej podania.10 Istnieją też dowody, że przyczyną zachorowań u osób w pełni zaszczepionych może być brak odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę. W 1 małym badaniu wykazano, że średnio 4 miesiące po szczepieniu nawet 24% zdrowych małych dzieci (mediana wieku w momencie szczepienia 12,5 mies.) nie uzyskało ochronnego stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV.19

Skuteczność szczepionki zależy od odsetka zaszczepionych osób w populacji oraz jej wpływu na transmisję choroby. W USA odsetek dzieci w wieku 19–35 miesięcy zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej stale się zwiększał i w 2007 roku osiągnął 90%.20 Efekty szczepienia były wyraźnie widoczne już w pierwszych 5 latach realizacji programu w postaci znacznego zmniejszenia zachorowalności na ospę wietrzną, również o ciężkim przebiegu, wymagającą hospitalizacji lub zakończoną zgonem.21-23 Zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się we wszystkich grupach wiekowych, w tym u niemowląt, które nie kwalifikowały się jeszcze wiekiem do szczepienia, oraz u dorosłych (w populacjach nieobjętych programem szczepień – przyp. red.), co wskazuje na pośredni efekt ochronny szczepienia w wyniku zmniejszenia ryzyka narażenia na zakażenie.21,24 W całym okresie realizacji programu szczepień w schemacie 1-dawkowym zachorowalność na ospę wietrzną oraz częstość hospitalizacji i zgonów z jej powodu zmniejszyły się o 71–90%.24-26 Jednak nawet wtedy, gdy wyszczepialność wśród małych dzieci przekroczyła 90%, a zapadalność na ospę wietrzną zmniejszyła się o około 90%, wirus nadal krążył w populacji, choć nie tak intensywnie, ze stałą liczbą zgłaszanych zachorowań.8,27 Ponadto nadal występowały ogniska zachorowań na ospę wietrzną w populacjach o dużym odsetku zaszczepionych, głównie w szkołach.28-30 Ogniska te były mniejsze i rzadsze niż w okresie przed rozpoczęciem szczepień,31 niemniej jednak wymagały działań zapobiegających dalszej transmisji. Choć zaraźliwość dzieci, które zachorowały na ospę wietrzną mimo szczepienia, jest znacznie mniejsza niż chorych nieszczepionych, to nadal mogą one przenosić wirusa na osoby podatne.8,17,28,30,32 Udokumentowano 1 przypadek zakażonego w ten sposób dorosłego, który zmarł.8 Obserwacje te stanowiły kluczowy dowód epidemiologiczny, który skłonił do rewizji zaleceń dotyczących szczepienia przeciwko ospie wietrznej. W 2007 roku podjęto decyzję o wprowadzeniu zmian w programie i zalecono rutynowe podawanie 2 dawek szczepionki wszystkim dzieciom.8,27

Skuteczność 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Po rozpoczęciu programu rutynowego podawania dzieciom 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej kontynuowano ocenę jej skuteczności rzeczywistej. W metaanalizie 8 badań obserwacyjnych (w tym 6 przeprowadzonych w USA) wykazano, że skuteczność 2 dawek szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu wyniosła 92% (95% CI: 88–95) i była podobna niezależnie od metodyki badania.11 W kontynuacji wyżej opisanego badania kliniczno-kontrolnego wykazano, że w okresie od lipca 2006 roku do stycznia 2010 roku żadne spośród 71 dzieci chorych na ospę wietrzną potwierdzoną wynikiem PCR nie otrzymało 2 dawek szczepionki.33 W tym samym badaniu skuteczność 1 dawki szczepionki była podobna do skuteczności wykazanej we wcześniejszym badaniu kliniczno-kontrolnym i wyniosła 86% (chociaż 95% CI był bardzo szeroki ze względu na niewielką liczbę osób zaszczepionych tylko 1 dawką). Natomiast skuteczność 2 dawek szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu wyniosła aż 98% (95% CI: 84–100) i była statystycznie istotnie większa niż 1 dawki (p <0,001). W celu zminimalizowania ryzyka błędu systematycznego i kontroli potencjalnych czynników zakłócających w badaniu kliniczno-kontrolnym autorzy dobrali grupę przypadków i kontrolną na podstawie wybranych cech (matching) oraz zastosowali w analizie danych metodę warunkowej regresji logistyczej. Zaobserwowali znaczą różnicę odsetka zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej w grupie przypadków i w grupie kontrolnej (na podstawie których szacowano skuteczność), ale praktycznie żadnej różnicy w odsetku osób, które otrzymały szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce zalecaną w tym samym wieku co szczepionka przeciwko ospie wietrznej. Sugeruje to, że uzyskane wyniki nie były obarczone błędem systematycznym związanym z doborem próby. W innym badaniu, opublikowanym już po przeprowadzeniu metaanalizy, wykazano podobną skuteczność 2 dawek szczepionki, która wyniosła 94% (95% CI: 76–98) w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu i 98% (95% CI: 83–100) w zapobieganiu chorobie o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Natomiast skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu wszystkim klinicznie rozpoznanym zachorowaniom wyniosła 76% (95% CI: 39–90).34 W 2 badaniach oceniono skuteczność rzeczywistą 2 dawek szczepionki w zależności od czasu, jaki upłynął od szczepienia. W okresie 5 lat po podaniu drugiej dawki nie stwierdzono różnic w skuteczności szczepionki35 lub nie wykazano związku z występowaniem zachorowań przełamujących34.

W USA 2-dawkowy program szczepień miał istotny wpływ na dalsze zmniejszenie się zarówno zachorowalności na ospę wietrzną, jak i częstości ciężkich powikłań tej choroby (zmniejszenie o ≥94% w trakcie całego programu szczepień w latach 1995–2019), ze znacznym zmniejszeniem zachorowalności na ospę wietrzną pomimo szczepienia i liczby ognisk zachorowań w placówkach opieki zbiorowej.36-38 Zmniejszenie tych wskaźników zaobserwowano już w ciągu pierwszych 5 lat realizacji 2-dawkowego programu szczepień – zachorowalność na ospę wietrzną osiągnęła wówczas najmniejszą wartość od 1995 roku. Dodatkowo obserwowano też zmniejszenie wskaźników hospitalizacji z jej powodu.39 Największy efekt programu stwierdzono w grupach wiekowych kwalifikujących się do podania drugiej dawki szczepionki.

Wnioski i podsumowanie

Dane uzyskane na podstawie monitorowania skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej stosowanej w USA w latach 1996–2020 wykazały, że 1 dawka zapewnia umiarkowaną ochronę przed zachorowaniem na ospę wietrzną o dowolnym nasileniu (82–85%) i bardzo dużą ochronę przed zachorowaniem na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu (100%) u dzieci. Zauważono jednak, że po podaniu 1 dawki ochrona poszczepienna zmniejsza się wraz z upływem czasu.10,11 Program szczepień z użyciem 1 dawki miał istotny wpływ na zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną i częstości ciężkich powikłań tej choroby22,24-27 we wszystkich grupach wiekowych. Jednak poziom odporności populacyjnej był zbyt mały, aby móc zapobiec utrzymującej się nadal, choć nie tak intensywnej transmisji VZV, a wśród uczniów szkół podstawowych z dużym wskaźnikiem wyszczepialności nadal występowały ogniska zachorowań.28-30,32 Zachorowania te zaburzały funkcjonowanie szkół i rodzin, a działania mające na celu opanowanie tych ognisk stanowiły obciążenie finansowe i wyczerpywały zasoby systemu ochrony zdrowia. Istniało również ryzyko przeniesienia wirusa od w pełni zaszczepionych dzieci, które zachorowały na ospę wietrzną pomimo szczepienia, na podatne osoby z bliskiego kontaktu należące do grupy dużego ryzyka powikłań. Te i inne dane wskazujące na zwiększenie odpowiedzi immunologicznej po drugiej dawce u dzieci40 stały się podstawą zmiany polityki szczepień w 2007 roku i rozpoczęcia 2-dawkowego programu szczepień.8,27 Istnieje pewna niezgodność co do tego, czy zmniejszenie skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej wraz z upływem czasu było spowodowane wtórnym (zmniejszenie swoistej odporności w czasie po jej wcześniejszym uzyskaniu), czy pierwotnym (brak adekwatnej odpowiedzi immunologicznej na pierwszą dawkę szczepionki u niektórych osób) niepowodzeniem szczepienia. Być może istotne są oba te zjawiska. Ospa wietrzna u osób zaszczepionych ma zwykle łagodny przebieg i znacznie zmieniony obraz kliniczny,41 co bardziej sugeruje przynajmniej częściową ochronę lub niewystarczające wzbudzenie pełnej ochronnej odpowiedzi immunologicznej niż pierwotne niepowodzenie szczepienia. Program powszechnych szczepień dzieci nie doprowadził do zwiększenia liczby zachorowań na ospę wietrzną ani wśród dorosłych, ani wśród kobiet w ciąży. Wyniki badań dotyczące 2 dawek szczepionki potwierdziły zwiększenie skuteczności o ≥10% w zapobieganiu ospie wietrznej o dowolnym nasileniu.11 Znalazło to odzwierciedlenie w dalszym zmniejszeniu się zachorowalności na ospę wietrzną i częstości ciężkich powikłań tej choroby, a także liczby i wielkości ognisk zachorowań po wdrożeniu 2-dawkowego schematu w szczepieniach powszechnych.36-38

W USA nie prowadzono badań oceniających skuteczność rzeczywistą szczepionki MMRV w profilaktyce ospy wietrznej. Szczepionka ta pojawiła się pod koniec realizacji 1-dawkowego programu szczepień, kiedy liczba zachorowań na ospę wietrzną była już bardzo mała, a ze względu na zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych u dzieci w wieku 12–15 miesięcy po jej podaniu (głównie dotyczy to podawania tego preparatu jako pierwszej dawki – przyp. red.), aktualnie w USA stosuje się ją głównie jako drugą dawkę u dzieci w wieku 4–6 lat.42 Potrzebne są badania oceniające skuteczność szczepionek przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu zachorowaniom na półpasiec. Silne dowody epidemiologiczne wskazują, że u dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej ryzyko zachorowania na półpasiec jest o około 80% mniejsze niż u dzieci, które przechorowały ospę wietrzną (p. Dzieci zaszczepione przeciwko ospie wietrznej rzadziej chorowały na półpasiec – przyp. red.).43,44 Wykazano również zmniejszenie zachorowalności na półpasiec w populacjach obejmujących w większości szczepione dzieci i młodzież, które urodziły się po rozpoczęciu programu szczepień przeciwko ospie wietrznej.45,46 Dostępne obecnie dane epidemiologiczne nie wskazują, że po podaniu 2 dawek ochrona poszczepienna zmniejsza się wraz z upływem czasu. W ciągu 25 lat realizacji programu szczepień zachorowalność na ospę wietrzną oraz częstość hospitalizacji i zgonów z jej powodu stale się zmniejszały.37,38 Ocenę skuteczności rzeczywistej szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną należy kontynuować do czasu aż zaszczepione dzieci osiągną wiek dorosły.

Piśmiennictwo:

1. Gershon A.A., Marin M., Seward J.F., et al.: Varicella vaccine. (In:) Orenstein W., Offit P., Edwards K.M., Plotkin S. (eds): Vaccines. 7th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2018: 1145–1180
2. Merck & Co, Inc. VARIVAX® [Package insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck & Co, Inc, 2021. www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/varivax/varivax_pi.pdf (Accessed 14 July 2022)
3. Weibel R.E., Neff B.J., Kuter B.J., et al.: Live attenuated varicella virus vaccine. Efficacy trial in healthy children. N. Engl. J. Med., 1984; 310: 1409–1415
4. Kuter B.J., Weibel R.E., Guess H.A., et al.: Oka/Merck varicella vaccine in healthy children: final report of a 2-year efficacy study and 7-year follow-up studies. Vaccine, 1991; 9: 643–647
5. Chen R.T., Orenstein W.A.: Epidemiologic methods in immunization programs. Epidemiol. Rev., 1996; 18: 99–117
6. Orenstein W.A., Bernier R.H., Hinman A.R.: Assessing vaccine efficacy in the field. Further observations. Epidemiol. Rev., 1988; 10: 212–241
7. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep., 1996; 45: 1–36
8. Marin M., Guris D., Chaves S.S., et al.: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2007; 56: 1–40
9. Merck & Co, Inc. Proquad® (measles, mumps, rubella, and varicella [Oka/Merck] virus vaccine live) [Package insert]. Whitehouse Station, NJ, Merck & Co, Inc, 2013. www.merck.com/product/usa/pi_circulars/p/proquad/proquad_pi_4171.pdf (Accessed 28 July 2022)
10. Seward J.F., Marin M., Vazquez M.: Varicella vaccine effectiveness in the US vaccination program: a review. J. Infect. Dis., 2008; 197 (suppl. 2): S82–S89
11. Marin M., Marti M., Kambhampati A., et al.: Global varicella vaccine effectiveness: a meta-analysis. Pediatrics, 2016; 137: e20153741
12. Orenstein W.A., Bernier R.H., Dondero T.J., et al.: Field evaluation of vaccine efficacy. Bull. World Health Organ., 1985; 63: 1055–1068
13. Vazquez M., LaRussa P.S., Gershon A.A., et al.: The effectiveness of the varicella vaccine in clinical practice. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 955–960
14. Vazquez M., LaRussa P.S., Gershon A.A., et al.: Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA, 2004; 291: 851–855
15. Shapiro E.D.: Case-control studies of the effectiveness of vaccines: validity and assessment of potential bias. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 127–131
16. Clemens J.D., Shapiro E.D.: Resolving the pneumococcal vaccine controversy: are there alternatives to randomized clinical trials? Rev. Infect. Dis., 1984; 6: 589–600
17. Seward J.F., Zhang J.X., Maupin T.J., et al.: Contagiousness of varicella in vaccinated cases: a household contact study. JAMA, 2004; 292: 704–708
18. Chaves S.S., Gargiullo P., Zhang J.X., et al.: Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 1121–1129
19. Michalik D.E., Steinberg S.P., Larussa P.S., et al.: Primary vaccine failure after 1 dose of varicella vaccine in healthy children. J. Infect. Dis., 2008; 197: 944–949
20. Centers for Disease Control and Prevention: Varicella vaccination coverage among children 19–35 months by state, HHS region, and the United States, National Immunization Survey-Child (NIS-Child), 1996 through 2017. www.cdc.gov/vaccines/imz-managers/coverage/childvaxview/data-reports/varicella/trend/index.html (Accessed 15 March 2021)
21. Seward J.F., Watson B.M., Peterson C.L., et al.: Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA, 2002; 287: 606–611
22. Zhou F., Harpaz R., Jumaan A.O., et al.: Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA, 2005; 294: 797–802
23. Nguyen H.Q., Jumaan A.O., Seward J.F.: Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 450–458
24. Guris D., Jumaan A.O., Mascola L., et al.: Changing varicella epidemiology in active surveillance sites – United States, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (suppl. 2): S71–S75
25. Lopez A.S., Zhang J., Brown C., Bialek S.: Varicella-related hospitalizations in the United States, 2000–2006: the 1-dose varicella vaccination era. Pediatrics, 2011; 127: 238–245
26. Marin M., Zhang J.X., Seward J.F.: Near elimination of varicella deaths in the US after implementation of the vaccination program. Pediatrics, 2011; 128: 214–220
27. Marin M., Meissner H.C., Seward J.F.: Varicella prevention in the United States: a review of successes and challenges. Pediatrics, 2008; 122: e744–e751
28. Outbreak of varicella among vaccinated children – Michigan, 2003. MMWR, 2004; 53: 389–392
29. Tugwell B.D., Lee L.E., Gillette H., et al.: Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics, 2004; 113: 455–459
30. Lopez A.S., Guris D., Zimmerman L., et al.: One dose of varicella vaccine does not prevent school outbreaks: is it time for a second dose? Pediatrics, 2006; 117: e1070–e1077
31. Civen R., Lopez A.S., Zhang J., et al.: Varicella outbreak epidemiology in an active surveillance site, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (suppl. 2): S114–S119
32. Lee BR, Feaver SL, Miller CA, et al.: An elementary school outbreak of varicella attributed to vaccine failure: policy implications. J. Infect. Dis., 2004; 190: 477–483
33. Shapiro E.D., Vazquez M., Esposito D., et al.: Effectiveness of 2 doses of varicella vaccine in children. J. Infect. Dis., 2011; 203: 312–315
34. Perella D., Wang C., Civen R., et al.: Varicella vaccine effectiveness in preventing community transmission in the 2-dose era. Pediatrics, 2016; 137: e20152802
35. Thomas C.A., Shwe T., Bixler D., et al.: Two-dose varicella vaccine effectiveness and rash severity in outbreaks of varicella among public school students. Pediatr. Infect. Dis. J., 2014; 33: 1164–1168
36. Leung J., Lopez A.S., Marin M.: Changing epidemiology of varicella outbreaks in the United States during the varicella vaccination program, 1995–2019. J. Infect. Dis., 2022; 226 (Suppl. 4): S400–S406
37. Marin M., Leung J., Anderson T.C., Lopez A.S.: Monitoring varicella vaccine impact on varicella incidence in the United States: surveillance challenges and changing epidemiology, 1995–2019. J. Infect. Dis., 2022; 226 (suppl. 4): S392–S399
38. Marin M., Lopez A.S., Melgar M., et al.: Decline in severe varicella disease during the United States varicella vaccination program: hospitalizations and deaths, 1990–2019. J. Infect. Dis., 2022; 226 (suppl. 4): S407–S415
39. Bialek S.R., Perella D., Zhang J., et al.: Impact of a routine two-dose varicella vaccination program on varicella epidemiology. Pediatrics, 2013; 132: e1134–e1140
40. Kuter B., Matthews H., Shinefield H., et al.: Ten year follow up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 132–137
41. Chaves S.S., Zhang J., Civen R., et al.: Varicella disease among vaccinated persons: clinical and epidemiological characteristics, 1997–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (suppl. 2): S127–S131
42. Marin M., Broder K.R., Temte J.L., et al.: Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2010; 59: 1–12
43. Weinmann S., Chun C., Schmid D.S., et al.: Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005–2009. J. Infect. Dis., 2013; 208: 1859–1868
44. Weinmann S., Naleway A.L., Koppolu P., et al.: Incidence of herpes zoster among children: 2003–2014. Pediatrics, 2019; 144: e20182917
45. Harpaz R., Leung J.W.: The epidemiology of herpes zoster in the United States during the era of varicella and herpes zoster vaccines: changing patterns among children. Clin. Infect. Dis., 2019; 69: 345–347
46. Leung J., Dooling K., Marin M., et al.: The impact of universal varicella vaccination on herpes zoster incidence in the United States: comparison of birth cohorts preceding and following varicella vaccination program launch. J. Infect. Dis., 2022; 226 (suppl. 4): S470–S477
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań