Zakażenie noworodka szczepionkowym szczepem wirusa ospy wietrznej i półpaśca po kontakcie z zaszczepioną matką

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists, ME – test BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis, MRI (magnetic resonance imaging) – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, VZV (varicella-zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Translated from Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, Vol. 11 (10), Kornkanok Saringkarisate, Kyra A. Len, Marian E. Melish, Bryscen K. Prothero, Natascha Ching, Vaccine-Strain Varicella Virus Transmitted to a Term Infant Following Maternal Postpartum Vaccination: 452–453, https://doi.org/10.1093/jpids/piac050. Copyright © 2022 Pediatric Infectious Diseases Society, with permission from Oxford University Press. Oxford University Press and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.

Opis pacjenta i postępowanie diagnostyczne

Dziewczynka trafiła w 26. dobie życia na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu uogólnionej osutki skórnej i gorączki. W 24. dobie życia dziecka na podeszwie lewej stopy zauważono rumieniowe plamiste wykwity, które następnie przyjęły postać pęcherzyków z jasną treścią. W 26. dobie życia plamiste wykwity wystąpiły na czole, klatce piersiowej, brzuchu i kończynach. Poza tym nie obserwowano innych nieprawidłowości. Temperatura ciała dziecka w momencie zgłoszenia się na SOR wynosiła 37,5°C. W trakcie badania przedmiotowego dziewczynka była czuwająca, aktywna. Stwierdzono nasiloną, uogólnioną, plamistą osutkę na różnych etapach ewolucji, z pojedynczymi pęcherzykami (przypominającymi krople rosy na płatkach róży) na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, kończynach górnych i dolnych, a także owrzodzenie na dolnej wardze. Nie stwierdzono objawów klinicznych podrażnienia opon mózgowych. Z uwagi na wiek dziecka i zgłaszane zwiększone ocieplenie skóry świadczące o gorączce pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR). Płyn był bezbarwny, lekko mętny, z całkowitą liczbą komórek jądrzastych 17/µl i liczbą erytrocytów 4200/µl. Stężenie glukozy wyniosło 58 mg/dl, stężenie białka 104 mg/dl, w obrazie odsetkowym stwierdzono 6% komórek z jądrem segmentowanym, 58% limfocytów i 36% monocytów. W teście BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis (ME), wykrywającym drobnoustroje neurotropowe w PMR, uzyskano dodatni wynik dla wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Ze względu na zwiększoną liczbę erytrocytów w PMR wykonano badania w kierunku wiremii, która mogłaby odpowiadać za dodatni wynik testu ME. W 33. dobie życia dziecka wykonano obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), poszukując zmian wskazujących na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Radiolog dziecięcy opisał wynik badania, jako: „nieznaczne wzmocnienie opony miękkiej i pajęczej widoczne głównie wzdłuż płatów skroniowych budzące podejrzenie ZOMR” oraz: „niejednoznaczne punktowe ogniska restrykcji dyfuzji w lewym płacie czołowym i jądrach podstawy po stronie lewej, mogące świadczyć o ostrym uszkodzeniu w przypadku infekcji”.

Ze względu na ryzyko zajęcia opon mózgowordzeniowych podjęto decyzję o podaniu noworodkowi acyklowiru dożylnie w dawce 30 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach podzielonych (co 8 h) do ukończenia 40. doby życia. Nowe pęcherzyki powstawały do 33. doby życia, a następnie wszystkie zaczęły wysychać, pokrywać się strupem i zanikać. W trakcie hospitalizacji nie obserwowano aktywności drgawkowej, objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, objawów ogniskowych ani podwyższonej temperatury ciała. W badaniu okulistycznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Ponieważ u noworodków rzadko obserwuje się nasiloną osutkę ospową przypominającą rozsiane zakażenie dzikim wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), przebiegającą ze zmianami w mózgu widocznymi w MRI, podjęto decyzje o powtórzeniu badania PMR za pomocą ME oraz MRI w 40. dobie życia. W badaniu kontrolnym nie wykryto VZV, a wszystkie wcześniej opisywane zmiany w obrębie mózgowia ustąpiły. Na wizycie kontrolnej zaplanowanej po wypisie dziecka w 40. dobie życia nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

W 33. dobie życia wykonano badania immunologiczne w celu wykluczenia wrodzonego błędu odporności. Subpopulacje limfocytów, odpowiedź limfocytów na stymulację mitogenami i aktywność dopełniacza były prawidłowe dla wieku, poza zmniejszonym odsetkiem komórek naturalnie cytotoksycznych (NK) wynoszącym 3% całkowitej liczby limfocytów we krwi obwodowej (norma 4–18%¹). W surowicy wykryto przeciwciała przeciwko VZV w klasie IgM i IgG. W kontrolnej ocenie subpopulacji limfocytów w wieku 6 miesięcy uzyskano prawidłowe wyniki. W wywiadzie przeprowadzonym na wizycie bilansowej w wieku 12 miesięcy nie odnotowano żadnych infekcji wymagających porady lekarskiej. W trakcie tej wizyty dziewczynka otrzymała pierwszą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej.

Matka noworodka wyemigrowała w wieku 21 lat z jednej z wysp na Pacyfiku, gdzie nie prowadzono szczepień przeciwko ospie. To była jej piąta ciąża. Ze względu na brak dokumentacji medycznej nie można było ustalić przyczyny niewykonania szczepienia przeciwko ospie wietrznej po wcześniejszych porodach. Przed obecnym porodem u kobiety nie stwierdzono dowodów odporności na ospę wietrzną, dlatego w 1. dobie połogu podano jej szczepionkę przeciwko ospie (preparat Varivax). Nie ma informacji, gdzie w momencie szczepienia matki przebywał noworodek. Gdy dziecko miało 21 dni, u matki pojawiło się 5 rumieniowych wykwitów plamistych, kolejno na skórze owłosionej głowy, dłoniach i brzuchu. Na brzuchu obecna była pojedyncza zmiana pokryta strupkiem, która utrzymywała się do 26. doby życia dziecka. Noworodek był karmiony piersią do czasu pojawienia się wykwitów skórnych u matki, która po tym zdarzeniu zdecydowała się karmić dziecko mieszanką mleczną. Dziecko nie miało żadnego kontaktu z innymi osobami z pierwotnym zakażeniem VZV lub z półpaścem, a pozostali domownicy byli szczepieni przeciwko ospie wietrznej zgodnie z zalecanym schematem.

PMR, wymaz z pęcherzyka skórnego u noworodka (2 próbki) i strupek u matki dziecka przebadano w kierunku obecności szczepionkowego szczepu VZV w ramach projektu firmy Merck Varicella Zoster Virus Identification Program (VZVIP). W badaniu metodą łańcuchowej reakcji polimerazy i sekwencjonowania we wszystkich pobranych próbkach wykryto szczepionkowy szczep VZV Oka/Merck, co potwierdziło, że wykwity skórne u matki, które powstały w następstwie szczepienia, były źródłem zakażenia dla noworodka. Dalsze dochodzenie przeprowadzone przez producenta szczepionki nie ujawniło innych zdarzeń niepożądanych związanych z podaniem szczepionki tej serii. Przypadek ten zgłoszono do Vaccine Adverse Event Reporting System (amerykańskiego systemu biernego zgłaszania podejrzenia niepożądanego odczynu poszczepiennego – przyp. red.).

Omówienie

W artykule opisano przypadek ospy wietrznej u noworodka po kontakcie z matką zaszczepioną przeciwko tej chorobie po porodzie. Publikacja ta uzupełnia dostępne piśmiennictwo. Poza >100 wykwitami na skórze noworodka w molekularnym teście panelowym wykazano obecność VZV w PMR, a w badaniach obrazowych zaobserwowano zmiany sugerujące ZOMR. Niepowikłany przebieg choroby prawdopodobnie wynikał z braku udokumentowanych objawów ogólnych, generalnie prawidłowych wartości parametrów PMR, szybkiego rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego i zakażenia atenuowanym szczepem szczepionkowym.

Przed wprowadzeniem programu szczepień przeciwko ospie wietrznej w 1996 roku, w USA zakażenie VZV, który przenosi się przez bezpośredni kontakt z płynem z pęcherzyków ospowych lub drogą kropelkową, wiązało się ze znaczącą zachorowalnością i umieralnością.² Szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawiera żywe, atentowane wirusy, które mogą wpływać na rozwój płodu, dlatego jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży. Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia matek VZV i jego przeniesienia na noworodka, Centers for Disease Control, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) i American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zalecają podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej nieuodpornionym kobietom przed wypisem ze szpitala po porodzie.^2,3 U osób zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej mogą wystąpić objawy kliniczne przypominające łagodną ospę wietrzną, w tym również wykwity skórne.⁴ Opisano 13 potwierdzonych przypadków wtórnej transmisji szczepionkowego szczepu VZV od 11 immunokompetentnych osób, które otrzymały szczepionkę przeciwko ospie.⁵

W 1 publikacji opisano przeniesienie wirusa szczepionkowego na 22-dniowego noworodka, u którego matki po szczepieniu przeprowadzonym po porodzie nie pojawiły się żadne wykwity skórne. Autorzy wysunęli hipotezę, że do zakażenia noworodka doszło na skutek przedostania się wirusa szczepionkowego w postaci aerozolu w trakcie szczepienia matki, które przeprowadzono w tym samym pomieszczeniu, w którym przebywało dziecko.⁶ Autorzy niniejszego artykułu podejrzewają, że w opisanym przypadku wykwity skórne u matki pojawiły się wcześniej niż podano w wywiadzie, ponieważ w momencie ich wystąpienia u dziecka pęcherzyki u matki były już w fazie gojenia.

Opisany przypadek i wspomniana wyżej publikacja Kluthe i wsp. obrazuje potencjalne ryzyko wystąpienia objawów ospy związanej ze szczepieniem (wynikających z namnażania wirusa szczepionkowego – przyp. red.) i wtórnej transmisji choroby na nieuodpornionego noworodka. Należy zauważyć, że u noworodka wystąpiły liczne, rozsiane wykwity skórne, a w przypadku zarażenia się szczepem szczepionkowym od zaszczepionej osoby na ogół jest ich wyraźnie mniej, nawet u osób z niedoborem odporności. U noworodków ryzyko (cięższego przebiegu zakażenia – przyp. red.) może być większe niż w starszych grupach wiekowych. Opisane zdarzenie podkreśla również, jak ważne jest, aby kobiety w wieku rozrodczym były uodpornione przeciwko ospie wietrznej. ACOG i ACIP zalecają szczepienie kobiet po porodzie przeciwko ospie wietrznej, ponieważ korzyści z takiego postępowania przeważają małe ryzyko wtórnej transmisji wirusa szczepionkowego.

Podziękowania: Autorzy artykułu dziękują programowi VZVIP firmy Merck za koordynację procesu identyfikacji szczepu wirusa, a także za informacje dotyczące transmisji szczepu szczepionkowego i bezpieczeństwa szczepionki. Matka pacjentki wyraziła zgodę na publikację tego opisu przypadku.
Wsparcie finansowe: To badanie nie otrzymało żadnego specjalnego grantu od żadnej instytucji z sektora publicznego, komercyjnego lub not-for-profit.
Konflikt interesów: Wszyscy autorzy zadeklarowali brak konfliktu interesów. Wszyscy autorzy przesłali formularz ICMJE dotyczący ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Ujawniono konflikty, które redaktorzy uważają za istotne dla treści publikacji.