Kwalifikacja do szczepienia pacjentki z powikłaniami przewlekłej choroby wątroby

Pacjentka, lat 85, z wielochorobowością: stan po leczeniu zakażenia HCV, choroba wątroby powikłana marskością, żylakami przełyku oraz rakiem wątrobowokomórkowym (usunięte 2 segmenty wątroby, leczenie zakończone), cytopenia wtórna do choroby wątroby (małopłytkowość 30–40 x 10⁹/l, leukopenia 1,5 x 10⁹/l, neutropenia 1,0 x 10⁹/l, limfopenia 0,4 x 10⁹/l). Dodatkowo kobieta leczy się z powodu cukrzycy typu 2 (insulinoterapia) i nadciśnienia tętniczego. Czy można ją zaszczepić przeciwko półpaścowi, pneumokokom i grypie, szczególnie w kontekście małopłytkowości?

Przypadek pacjentki w wieku 85 lat z licznymi obciążeniami, w tym marskością wątroby z cytopenią, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym jest złożony i wymaga indywidualnej oceny bilansu ryzyka i korzyści każdej z interwencji. Z jednej strony, z racji kumulacji czynników ryzyka (wiek + choroby współistniejące), pacjentka bez wątpienia jest narażona na większe ryzyko ciężkiego przebiegu wielu chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, w tym wirusowych i pneumokokowych zapaleń płuc oraz półpaśca, z drugiej strony pojawiają się obawy o bezpieczeństwo szczepień, zwłaszcza z powodu małopłytkowości.

Kluczowe kwestie do rozważenia:

1. Małopłytkowość: to główne zagadnienie wymagające uwagi w kontekście szczepień podawanych domięśniowo. Wytyczne ogólne wskazują, że ciężka małopłytkowość (zwykle definiowana jako liczba płytek <50 x 10⁹/l) stanowi względne przeciwwskazanie do iniekcji domięśniowych ze względu na ryzyko krwawienia i powstania krwiaka. W przypadku szczepień pacjentów z małopłytkowością (<50 x 10⁹/l) lub innymi zaburzeniami krzepnięcia, szczepionkę można podać głęboko podskórnie. Należy jednak sprawdzić, czy producent danej szczepionki dopuszcza taką drogę podania. Jeżeli nie, szczepionkę podajemy domięśniowo. Należy wówczas zastosować najcieńszą igłę, po podaniu ucisnąć w miejscu wstrzyknięcia przez ≥2 minuty i unikać pocierania (rozmasowywania). Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie ustalono granicznej liczby płytek, poniżej której szczepienia są bezwzględnie przeciwwskazane. Małopłytkowość nie figuruje wśród bezwzględnych przeciwwskazań do szczepień w międzynarodowych wytycznych.
2. Cytopenie (leukopenia, neutropenia, limfopenia): Pacjentka prezentuje istotne cytopenie. Limfopenia, zwłaszcza przy bardzo małych wartościach (<0,5 x 10⁹/l), może wskazywać na upośledzenie odporności komórkowej. W związku z tym, szczepionki „żywe” atenuowane mogą być przeciwwskazane, nie dotyczy to jednak szczepionek „nieżywych”
3. Marskość wątroby i stan po leczeniu HCV: Pacjenci z marskością wątroby, niezależnie od etiologii, są grupą zwiększonego ryzyka zakażeń, w tym inwazyjnej choroby pneumokokowej i grypy, ze względu na zaburzenia funkcji immunologicznych związane z chorobą wątroby, w tym hiposplenizm
4. Wiek i choroby towarzyszące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze): Sam wiek pacjentki (85 lat) oraz obecność cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego, istotnie zwiększają ryzyko powikłań zakażeń, w tym ciężkiego przebiegu zapalenia płuc

Rekomendacje dla poszczególnych szczepień:

1. Szczepienie przeciwko półpaścowi:
   Szczepionka rekombinowana podjednostkowa (RZV): Jest to szczepionka „nieżywa”, zawierającą glikoproteinę E wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV) z adiuwantem, dlatego może bezpiecznie być stosowana u osób z upośledzeniem odporności, w tym pacjentów z marskością wątroby
   • Zalecenia: Ze względu na wiek i liczne obciążenia, pacjentka jest w grupie dużego ryzyka zachorowania na półpasiec i jego powikłań (np. neuralgii popółpaścowej). Zdecydowanie zaleca się szczepienie przeciwko półpaścowi preparatem RZV.
   • Droga podania: Standardowo szczepionka jest podawana domięśniowo. Ze względu na małopłytkowość, należy rozważyć podanie głęboko podskórne. Alternatywnie, można rozważyć podanie domięśniowe z zachowaniem ostrożności: użycie cienkiej igły, uciskanie miejsca wkłucia przez ≥2 minuty.
2. Szczepienie przeciwko pneumokokom:
   • Zalecenia: Pacjenci z przewlekłymi chorobami wątroby, cukrzycą, oraz osoby w wieku >65 lat należą do grupy bezwzględnie kwalifikującej się do szczepienia przeciwko inwazyjnej chorobie pneumokokowej. W przypadku pacjentki doszło do wybitnego skumulowania ryzyka – zapalenie płuc z dużym prawdopodobieństwem miałoby u niej ciężki przebieg i wymagałoby hospitalizacji, większe jest również ryzyko zgonu.
   • Szczepionki: skoniugowana szczepionka 20-walentna (PCV-20), zalecana jako pojedyncza dawka dla dorosłych z grup ryzyka. Zgodnie z polskimi zaleceniami można również podać szczepionkę 13-walentną (PCV0-13, bezpłatnej wg Programu Szczepień Ochronnych [PSO] u osób z czynnościową asplenią), a po ≥8 tygodniach 23-walentną szczepionkę polisacharydową (PPSV-23).
   • Droga podania: Standardowo podawane domięśniowo. Charakterystyka Produktu Leczniczego PCV-13 i PCV-20 dopuszcza drogę podskórną u osób z małopłytkowością.
3. Szczepienie przeciwko grypie:
   • Zalecenia: Coroczne szczepienie przeciwko grypie jest silnie zalecane pacjentom w podeszłym wieku, a także z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, krążenia, nerek, wątroby, metabolicznymi (w tym cukrzycą) oraz z niedoborami odporności. Pacjentka spełnia wszystkie wspomniane kryteria.
   • Dostępne szczepionki: Szczepionki inaktywowane („nieżywe”), o standardowej i dużej dawce są bezpieczne dla pacjentów z niedoborami odporności.
   • Droga podania: Standardowo podawana domięśniowo. Ze względu na małopłytkowość, należy rozważyć podanie głęboko podskórne, co jest powszechnie akceptowaną alternatywną drogą podania dla inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie w przypadku zaburzeń krzepnięcia.

Poza szczepieniem przeciwko półpaścowi, grypie i pneumokokom warto rozważyć też podanie szczepionki przeciwko RSV, błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap, szczepienie przypominające co 10 lat), WZW typu A oraz ocenić wskazania do szczepienia przeciwko WZW typu B (szczepienie podstawowe/rewakcynacja zalecana w PSO).

Podsumowanie i zalecenia praktyczne:

Droga podania: u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia należy rozważyć podanie głęboko podskórne wszystkich zalecanych szczepionek (RZV, przeciwko pneumokokom, grypie). Jeśli podanie podskórne nie jest dopuszczone przez producenta, a wskazania do szczepienia są silne, szczepienie domięśniowe może być przeprowadzone z zachowaniem najwyższej ostrożności (cienka igła, ucisk miejsca wkłucia przez ≥2 minuty, unikanie rozmasowania).

Szczepionki można podać na jednej wizycie, a jeśli to niemożliwe, to w dowolnych odstępach. Pacjentkę należy poinformować o możliwym odczynie miejscowym, można zastawać zimny okład, paracetamol w razie bólu. Kontrola morfologii krwi nie jest rutynowo wymagana.

Monitorowanie po szczepieniu: Po każdym szczepieniu należy obserwować pacjentkę przez 15–30 minut pod kątem powstania krwiaka i natychmiastowych reakcji alergicznych.

Edukacja pacjentki/opiekunów: Ważne jest poinformowanie pacjentki i jej opiekunów o wszystkich aspektach szczepień, korzyściach, potencjalnym ryzyku oraz konieczności zgłaszania wszelkich niepokojących objawów.

Podsumowując, pacjentkę można bezpiecznie zaszczepić przeciwko półpaścowi, pneumokokom i grypie. Małopłytkowość rzędu 30–40 × 10⁹/l nie stanowi przeciwwskazania do wymienionych w pytaniu szczepień ochronnych, choć wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas podawania szczepionek. Korzyści z tych szczepień tak obciążonej zdrowotnie pacjentki zdecydowanie przewyższają potencjalne ryzyko towarzyszące szczepieniom.