Postępy w dziedzinie szczepień ochronnych w 2008 roku

Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, IChP– inwazyjna choroba pneumokokowa, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV-7 – siedmiowalentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RV – rotawirus, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Szczepienia ochronne należą do najbardziej masowo stosowanych interwencji medycznych. Pojawiają się w życiu każdego współcześnie żyjącego człowieka. Ze zrozumiałych więc względów budzą duże zainteresowanie społeczne.
Podawanie szczepionek na masową skalę, a także stosowany niekiedy prawny przymus wakcynacji, oprócz zainteresowania budzą czasem opór. Jeśli do tego dodać, że wiele chorób zakaźnych opanowano w takim stopniu, że ludzkości nie grożą już wielkie epidemie, a zgony z powodu chorób infekcyjnych w krajach rozwiniętych stanowią niewielki procent wszystkich przyczyn zgonów, to łatwo zrozumieć nasilone działania ruchów antyszczepionkowych i zwiększoną aktywność osób podważających sens nie tylko poszerzania programu szczepień, ale nawet realizacji programu obecnie obowiązującego. Doświadczyliśmy tego w 2008 roku także w Polsce.

Nasilanie się aktywności przeciwników szczepień nie powstrzymuje jednak wakcynologii, a może nawet stymuluje jej rozwój. Każdego roku na świecie ukazują się tysiące doniesień odzwierciedlających postępy w wakcynologii. Przedstawiając syntetycznie postęp nauki w dziedzinie szczepień w minionym roku, trudno wybrać nie tylko konkretne prace, ale nawet działy wakcynologii warte krótkiego podsumowania. Z konieczności więc przedstawiony poniżej przegląd ma charakter subiektywny, a główne kryterium wyboru zagadnień stanowi ich wartość praktyczna dla lekarza stosującego szczepionki w swojej codziennej pracy.

Modyfikacja Programu Szczepień Ochronnych na 2008 rok w Polsce

Podstawowym dokumentem regulującym w naszym kraju prowadzenie szczepień jest wydawany corocznie Program Szczepień Ochronnych (PSO). Program na 2008 rok, opublikowany Komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 20 marca 2008 roku, nie wprowadzał żadnych zmian w stosunku do 2007 roku, ale zawierał informację o planowanym wprowadzeniu pewnych zmian w dalszych miesiącach.[1] Rozszerzenie PSO nastąpiło na podstawie kolejnego Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z 25 września 2008 roku.[2] Najważniejsze zmiany dotyczyły umieszczenia w części I.B (Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie) szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae oraz ospie wietrznej, a w części II. (Szczepienia zalecane) – przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka. Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom jest sukcesywnie wprowadzana do podstawowych programów szczepień w  wielu krajach na świecie. W Polsce zasadniczą przeszkodą w podjęciu takiej decyzji jest niedostatek środków finansowych w budżecie Ministerstwa Zdrowia. W związku z tym zdecydowano się na razie na bezpłatne szczepienie dzieci należących do grup ryzyka wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Grupy ryzyka podlegające bezpłatnemu szczepieniu przeciwko Streptococcus pneumoniae według Programu Szczepień Ochronnych na 2008 rok[2]

Wybrane grupy dzieci, z wyjątkiem wcześniaków do ukończenia 1. roku życia, chorujących na dysplazję oskrzelowo-płucną, należą do powszechnie uznanych grup zwiększonego ryzyka występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP).[3,4] Analiza wszystkich przypadków IChP w Danii u dzieci w wieku 0–17 lat, obejmująca lata 1977–2005, wykazała, że do grupy największego ryzyka należą dzieci z nowotworami, przewlekłymi chorobami nerek, po usunięciu śledziony oraz po przeszczepieniach narządów litych i szpiku. W pozostałych grupach dzieci z chorobami przewlekłymi ryzyko rozwoju IChP było uzależnione od liczby hospitalizacji.[5]

W październiku 2008 roku wprowadzono również bezpłatne szczepienie przeciwko ospie wietrznej dla dwóch grup dzieci:
a) do ukończenia 12. roku życia:
   – z upośledzeniem odporności o dużym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby
   – z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji
   – zakażonych HIV
   – przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią
b) do ukończenia 12. roku życia z otoczenia osób określonych w punkcie a, które nie chorowały na ospę wietrzną.

Zdecydowanie uzasadnione było wprowadzenie szczepienia przeciwko ospie wietrznej u dzieci o dużym ryzyku ciężkiego przebiegu tej choroby. Z powodu braku powszechnych szczepień w Polsce notuje się bardzo dużą liczbą zachorowań na ospę wietrzną. Na przykład w 2008 roku zarejestrowano w naszym kraju ponad 129 500 przypadków, co stanowi duże zagrożenie dla dzieci z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności, u których często nie można zastosować szczepionki zawierającej żywe, atenuowane wirusy.[6] Szczepienie osób z ich otoczenia, nazywane często w piśmiennictwie "strategią kokonu", to metoda pośredniej ochrony chorych dzieci przed zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Merytoryczne wątpliwości budzi jedynie ograniczenie objętego szczepieniami otoczenia przewlekle chorych dzieci do osób =<12. roku życia. Każda osoba stanowiąca źródło zakażenia wirusem varicella-zoster, niezależnie od wieku, może stwarzać zagrożenie dla dzieci cierpiących na przewlekłe zaburzenia odporności.

Szczepionki przeciwko rotawirusom

Szczepionki przeciwko rotawirusom (RV) należą do grupy szczepień zalecanych w naszym PSO. Zadawane są jednak liczne pytania dotyczące zasadności ich stosowania. Podstawowe dotyczy znaczenia zakażeń tymi wirusami w praktyce klinicznej. Dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia istotna jest ocena występowania cięższych postaci zakażeń RV. W 2008 roku ukazała się praca na temat znaczenia klinicznego zakażeń RV w Europie Środkowej i Wschodniej, przedstawiająca analizę danych z Czech, Węgier, Polski, Rosji, Rumunii, Słowacji i Słowenii. Dane dotyczące Polski wskazują, że stopniowo poprawia się rejestracja biegunek RV w naszym kraju. O ile w 1998 roku w grupie dzieci <5. roku życia zarejestrowano 701 przypadków, to w roku 2003 – 6493. Udział biegunek o etiologii RV wzrósł więc z 5,5% do 39,4% w wyżej wymienionym okresie. We wszystkich siedmiu analizowanych krajach udział biegunek RV wśród wszystkich dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki sięga 55,3%. W porównaniu ze starszymi krajami Unii Europejskiej wykazano ponadto nieco większą częstość hospitalizacji (1:45 vs 54).[7] Dane te wskazują, że zarówno w Polsce, jak i w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej zakażenia RV stanowią poważny problem kliniczny. Lekarze pracujący na oddziałach dziecięcych zdają sobie sprawę z łatwości szerzenia się rotawirusów jako zakażenia szpitalnego. Znajduje to także odzwierciedlenie w badaniach naukowych. Pięcioletnia obserwacja w jednym ze szpitali w Filadelfii wykazała, że wśród wszystkich dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki RV wewnątrzszpitalne zakażenia RV stanowiły 21%, a ryzyko zakażenia w szpitalu oszacowano na 4,2 zachorowań na 10 000 pacjentodni (pacjentodni to liczba hospitalizowanych chorych pomnożona przez liczbę dni spędzonych w szpitalu).[8]

Powyższe dane stanowią poważne argumenty za wprowadzeniem powszechnego szczepienia małych niemowląt przeciwko RV. W wielu krajach, w tym także i w Polsce, pewną barierę stanowi cena szczepionki. Zarówno lekarze, jak i politycy często zadają pytanie, czy można wyodrębnić szczególne grupy ryzyka zakażeń rotawirusowych, co pozwoliłoby wprowadzić szczepienie w pierwszej kolejności dla ograniczonej liczby dzieci. Częściową odpowiedź na to pytanie daje przegląd systematyczny opracowany przez Huppertza i wsp., w którym poszukiwano czynników ryzyka wystąpienia ciężkiej biegunki o etiologii rotawirusowej. W piśmiennictwie powtarza się związek tego zakażenia ze złą sytuacją socjoekonomiczną; do czynników ryzyka należą: wcześniactwo, mała urodzeniowa masa ciała (1,5–2,49 kg), pobyt na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej w wywiadzie, zły stan odżywienia oraz niedobory odporności. Wykazano ponadto, że zakażenie RV może wywołać zaostrzenie lub pogorszenie takich chorób przewlekłych, jak celiakia, zespół nabytego niedoboru odporności lub przewlekła niewydolność nerek.[9] Jednak w świetle aktualnej wiedzy, a zwłaszcza braku szczegółowych badań dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności oraz efektywności szczepionek przeciwko RV w wyżej wymienionych grupach ryzyka, a także z uwagi na powszechność występowania tych zakażeń, jedyną uznaną strategią postępowania jest powszechne szczepienie niemowląt, począwszy od 6. tygodnia życia. Takie postępowanie powinno ponadto pośrednio zwiększyć ochronę dzieci z grup zagrożonych ciężkim przebiegiem zakażenia.

Powszechnie stawiane pytania, zarówno przez lekarzy, jak i rodziców, dotyczą skuteczności szczepionek RV. Często zwraca się uwagę, że badania kliniczne dotyczące tych szczepionek w większości prowadzono w krajach Ameryki Południowej i Środkowej i nie podawano ich razem z innymi, przewidzianymi przez programy szczepień. Wątpliwości tego rodzaju rozwiewają wyniki badania klinicznego przeprowadzonego w Europie (Finlandia, Czechy, Niemcy, Hiszpania, Francja, Włochy), w ramach którego podawano niemowlętom, począwszy od 6.–14. tygodnia życia doustną szczepionkę zawierającą atenuowane szczepy RIX4414 ludzkiego RV razem z innymi szczepionkami – zgodnie z programami szczepień obowiązującymi w krajach, w których prowadzono badanie. W pierwszym i drugim sezonie epidemicznym łącznie wykazano skuteczność w zapobieganiu jakiejkolwiek biegunce RV wynoszącą 78,9% (95% CI: 72,7–83,8), biegunce RV o ciężkim przebiegu 90,4% (95% CI: 85,1–94,1), a hospitalizacji z powodu biegunki RV 96,0% (95% CI: 76,8–88,9). Warto dodać, że stwierdzono duże bezpieczeństwo takiej interwencji, gdyż w grupie badanej odnotowano 11 poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), w porównaniu z 13 w grupie placebo, a częstość wgłobienia wynosiła odpowiednio 0,08% vs 0,07.[10]

Uwzględniając przedstawione wyżej dane wskazujące, że wcześniaki należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich zakażeń RV, warto odpowiedzieć na pytanie o bezpieczeństwo i skuteczność szczepienia tej grupy dzieci przeciwko RV. Częściową odpowiedź dają wyniki uzyskane w podgrupie wcześniaków uczestniczących w wieloośrodkowym (11 krajów z Europy, Ameryki Północnej i Południowej) badaniu REST (Rotavirus Efficacy and Safety Trial), w którym podawano dzieciom 5-walentną szczepionkę przeciw RV, zawierającą resegregowane szczepy cielęco-ludzkie RV. W badaniu REST uczestniczyło 69 837 zdrowych niemowląt, spośród których 2070 urodziło się =<36. tygodnia ciąży. W tej właśnie grupie w analizie per protocol wykazano, że w czasie dwóch lat po szczepieniu skuteczność w zapobieganiu hospitalizacji lub leczeniu na oddziale ratunkowym z powodu biegunki RV sięgała 100% (95% CI: 82,2–100), a w zapobieganiu jakiejkolwiek biegunce wywołanej RV – 73% (95% CI: 2,2–95,2). Odpowiednie wyniki w analizie intention to treat wyniosły 95,5% (95% CI: 76,4–99,9) i 63,6% (95% CI: od -8,9% do 89,8). U żadnego dziecka nie wystąpiło wgłobienie jelita, a ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek poważnego NOP w ciągu 42 dni po podaniu każdej dawki było podobne w grupie otrzymującej szczepionkę i placebo (odpowiednio 5,5 vs 5,8%; RR 0,94 [95% CI: 0,66–1,33]).[11] Uzyskane wyniki są bardzo obiecujące, jednak ich wartość ogranicza dobór grupy badanej. Jak wspomniano wyżej, analizowana grupa wcześniaków stanowiła podgrupę populacji badania REST. Szczegółowa analiza tej podgrupy wykazuje, że mediana wieku ciążowego wynosiła 34 tygodnie, a 92% wcześniaków urodziło się >=32. tygodnia ciąży. Tak więc udział bardziej niedojrzałych wcześniaków był bardzo ograniczony. W 2009 roku oczekiwane są wyniki innego badania, obejmującego także wcześniaki o małej i bardzo małej urodzeniowej masie ciała.

W świetle dotychczas opublikowanych badań aktualne pozostają wytyczne European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) i European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), które zalecają (słabe zalecenie 2C) szczepienie wcześniaków przeciwko rotawirusom zgodnie z zasadami dla zdrowych niemowląt.[12] Uzupełnienie podanych wyżej wniosków, ważnych dla codziennej praktyki szczepień stanowią wyniki badania z randomizacją, prowadzonego przez Blocka i wsp. Autorzy ci wykazali, że szczepionka przeciw RV zawierająca resegregowane szczepy cielęco-ludzkie RV, podawana tuż przed upływem daty ważności, zachowuje nadal swoją skuteczność i bezpieczeństwo.[12]

Profilaktyka wirusowych zapaleń wątroby

Szczepionki przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby (WZW) typu A lub B są dostępne na rynku i powszechnie stosowane do wielu lat. Powstały również liczne publikacje dotyczące ich stosowania. Nadal jednak prowadzone są badania obejmujące nowe schematy podawania szczepionek oraz nowe aspekty ich skuteczności.

W wielu krajach, w tym także w Polsce, prowadzi się szczepienia nastolatków przeciwko wzw typu B. Pewien problem praktyczny stanowi gorsza realizacja tych szczepień u młodzieży, w porównaniu z odsetkiem notowanym u małych dzieci. Zjawisko jest mniej odczuwalne w Polsce, gdzie realizacja szczepienia przeciwko wzw typu B młodzieży w 14. roku życia wynosi >95%;[14] większe trudności w szczepieniu młodzieży obserwuje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie odsetek młodzieży, która ukończyła cykl szczepienia podstawowego, zależnie od miejsca wykonywania szczepień wynosi od 11 do 80%.[15] Z tego powodu poddano ocenie inny schemat szczepienia zdrowych nastolatków, ze stosowaniem dwóch dawek po 20 µg (Engerix) w odstępie 6 miesięcy, zamiast trzech dawek szczepionki po 10 µg w schemacie 0–1–6 miesięcy. Uzyskany wynik świadczy o tym, że po zastosowaniu dwóch dawek po 20 µg miesiąc po podaniu ostatniej dawki szczepionki uzyskuje się odsetek seroprotekcji nie gorszy niż po stosowaniu trzech dawek po 10 µg (96,7 vs 98,2%; różnica -1,5%; 90% CI: od -6,4 do 3,8%]. Stosowanie dwóch dawek wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia bólu w miejscu wstrzyknięcia (90,3 vs 98%; RR: 0,93 [95% CI: 0,88–0,99]) i z podobnym ryzykiem wystąpienia miejscowego zaczerwienienia (23,5 vs 30,2%; RR: 0,78 [95% CI: 0,55–1,12]).[16] Wykorzystując wyniki tego badania w praktyce, należy pamiętać, że dotyczyło ono tylko preparatu Engerix, a badaniem objęto zdrowe dzieci w wieku 11–15 lat, u których nie wykryto antygenu powierzchniowego (HBsAg) ani też przeciwciał anty-HBc i anty-HBs.

WZW typu A występuje obecnie w Polsce stosunkowo rzadko. W 2008 roku zarejestrowano 209 zachorowań, co i tak oznacza znaczący wzrost w stosunku do roku 2007, kiedy to odnotowano 42 przypadki.[6] W praktyce lekarskiej pojawia się często pytanie o zasady profilaktyki poekspozycyjnej u osób z bliskiego kontaktu z chorym na WZW typu A. Dotychczas w polskich podręcznikach zalecano stosowanie immunoglobuliny domięśniowej. Ostatnio jednak pojawiają się trudności w jej uzyskaniu, a ponadto, z powodu poprawiającej się sytuacji epidemiologicznej w zakresie WZW typu A, zasadne staje się pytanie, jakie stężenia przeciwciał anty-HAV występują w immunoglobulinach produkowanych obecnie w Polsce z osocza dawców. Bardzo ciekawe wydaje się porównanie skuteczności szczepionki i immunoglobuliny domięśniowej w poekspozycyjnej profilaktyce wzw typu A. Badanie, w którym uczestniczyli dzieci i dorośli w wieku od 2 do 40 lat, prowadzono w Kazachstanie. Uzyskane wyniki wskazują na:

Autorzy przeprowadzili również analizę w podgrupach wyodrębnionych w zależności od wieku uczestników badania i czasu, jaki upłynął od kontaktu z chorym na WZW typu A. Parametry te nie wpłynęły na ryzyko zachorowania na potwierdzone laboratoryjnie objawowe WZW typu A. Uzyskano następujące szczegółowe wyniki:

Przedstawione wyniki dają podstawy do zamiennego stosowania szczepionki przeciwko wzw typu A zamiast trudno dostępnej immunoglobuliny domięśniowej, przy czym interwencja może być skuteczna nawet w drugim tygodniu po ekspozycji.[17]

Efektywność 7-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom

Skuteczność szczepionki, tak ważną dla praktyki klinicznej i decyzji dotyczących kształtowania programu szczepień, najlepiej ocenić, przeprowadzając analizę zapadalności na daną chorobę w populacjach objętych masowymi szczepieniami. W ten sposób uzyskuje się dane o tzw. effectiveness, czyli praktycznej skuteczności w populacjach szczepionych (w przeciwieństwie do efficacy, czyli skuteczności w kontrolowanych warunkach badania klinicznego). Dane te można wyliczyć dopiero po pewnym czasie stosowania szczepionki na masową skalę. Siedmiowalentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (7-valent pneumococcal conjugated vaccine – PCV-7) wchodzi w skład programów szczepień niektórych krajów od kilku lat, co pozwala wyliczać jej tak zdefiniowaną efektywność. W Stanach Zjednoczonych wprowadzono tę szczepionkę do masowego użycia w 2000 roku. Dane zebrane metodą aktywnego nadzoru w ośmiu stanach USA, dotyczące porównania zapadalności na IChP u dzieci w wieku do 5 lat w latach 1998–1999 (przed wprowadzeniem szczepień) oraz w 2005 roku (po wprowadzeniu szczepień), opublikowano w 2008 roku. W grupie dzieci do 5. roku życia stwierdzono zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez wszystkie serotypy pneumokoków z 98,7 na 100 000 do 23,4 na 100 000 (redukcja o 77%, [95% CI: od -79 do -73%]).

W tabeli 2. przedstawiono te wyniki, uwzględniając podział na serotypy zawarte w szczepionce i niezawarte w szczepionce.[18] Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 2., nastąpiła znaczna redukcja zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy zawarte w PCV-7, przy niewielkim zwiększeniu zapadalności na IChP wywołanej przez serotypy niezawarte w szczepionce, głównie wskutek coraz większej liczby przypadków wywołanych przez serotyp 19A. Zjawisko to – nazywane niekiedy zastępowaniem serotypów – jest powodem opracowywania nowych koniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom zawierających więcej serotypów tych bakterii.

Tabela 2. Zmiany zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) u dzieci do ukończenia 5. roku życia w okresie przed wprowadzeniem szczepionki skoniugowanej 7-walentnej (PCV-7) (1998–1999) i po wprowadzeniu tej szczepionki (2005) w ośmiu stanach USA[18]

We Francji szczepionkę 7-walentną wprowadzono w 2003 roku dla dzieci <2. roku życia, należących do grup ryzyka, a w 2006 roku rozszerzono jej stosowanie na wszystkie dzieci w wieku <2 lat. Porównując lata 2001–2002 i 2006, stwierdzono spadek zapadalności na pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci <2. roku życia z 8,0 na 100 000 do 6,0 na 100 000 (redukcja o 25%, [95% CI: 2–43;] p = 0,04) oraz na bakteriemię pneumokokową z 21,8 na 100 000 do 17,5 na 100 000 (redukcja o 20% [95% CI: 6–32] p = 0,04).[19] Analizując zmiany epidemiologiczne, zaobserwowano – podobnie jak w Stanach Zjednoczonych – zjawisko zastępowania serotypów. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Zmiany zapadalności (na 100 000 osób) na pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (PZOMR) oraz na bakteriemię pneumokokową (BP) u dzieci do ukończenia 2. roku życia w okresie przed wprowadzeniem (2001–2002) i po (2006) wprowadzeniu szczepionki skoniugowanej 7-walentnej (PCV-7) we Francji[19]

Ciekawe obserwacje pochodzą z Norwegii, gdzie powszechnymi szczepieniami PCV-7 objęto wszystkie niemowlęta urodzone od stycznia 2006 roku, stosując schemat 3 dawek (podawanych w wieku 3, 5 i 12 miesięcy). Porównując zapadalność na IChP wywołaną serotypami zawartymi w szczepionce u dzieci do ukończenia 2. roku życia w latach 2004–2005 i 2007, stwierdzono jej zmniejszenie z 47,1 na 100 000 do 13,7 na 100 000, przy czym zapadalność na IChP wywołaną szczepami niezawartymi w szczepionce nie uległa zmianie.[20]

Z powyższych publikacji omawiających zmiany występowania IChP w kilku krajach po wprowadzeniu powszechnego szczepienia niemowląt PCV-7 wynika, że szczepionka bardzo efektywnie zapobiega inwazyjnym zakażeniom wywołanym serotypami zawartymi w szczepionce. Obserwuje się jednocześnie niewielki wzrost zapadalności na IChP wywołaną szczepami pneumokoków niezawartymi w PCV-7. Zjawisko to – czyli wspomniane tzw. zastępowanie serotypów – wymaga starannego monitorowania sytuacji epidemiologicznej oraz uwzględnienia serotypów odpowiedzialnych za zwiększoną zapadalność na IChP w nowych, przygotowywanych szczepionkach pneumokokowych.

Ograniczenie bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki

Ostatnio zwraca się również uwagę na ból związany z podawaniem szczepionek, który szczególnie niepokoi rodziców płaczących i zdenerwowanych dzieci. Zwalczanie bólu staje się tym ważniejsze, że często dziecko otrzymuje kilka szczepionek podczas jednej wizyty lekarskiej. Wybór najskuteczniejszych metod opanowywania bólu mogą ułatwić, podobnie jak we wszystkich innych interwencjach lekarskich, obiektywne metody oceniające ich skuteczność.

Hatfield i wsp. opublikowali wyniki badania z randomizacją, prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, w którym porównali skuteczność doustnego podawania sacharozy w zmniejszaniu bólu podczas podawania domięśniowego trzech szczepionek. W grupie badanej 2 minuty przed wykonaniem pierwszego szczepienia podawano na powierzchnię języka za pomocą strzykawki 24% roztwór sacharozy (w dawce 0,6 ml/kg mc.), a następnie smoczek do ssania, natomiast w grupie placebo przegotowaną wodę o takiej samej objętości, a następnie smoczek.
W grupie otrzymującej roztwór sacharozy, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono:

Przedstawione wyniki potwierdzają, że możliwe jest opanowanie bólu prostymi, łatwo dostępnymi metodami.
Ciekawe są również wyniki pracy Ipp i wsp., którzy badali wpływ szybkości podawania szczepionki na reakcję bólową u niemowląt. Badanie to wykonano na małej, jak na badania wakcynologiczne, populacji 113 niemowląt, którym szczepionkę podawano albo klasycznie, według aktualnie obowiązujących rekomendacji (wkłucie, aspiracja, szybkie wstrzyknięcie, trwające 5–10 sekund, powolne wyciągnięcie igły i ucisk), albo w szybkim wstrzyknięciu (wkłucie, bez aspiracji, wstrzyknięcie w ciągu 1–2 sekund, szybkie wyjęcie igły i ucisk). Stwierdzono, że nasilenie bólu, oceniane zarówno za pomocą Modified Behavioral Pain Scale, jak i w ocenie rodziców i lekarza, było mniejsze przy szybkim wstrzyknięciu szczepionki. Ponadto stwierdzono, że ten sposób podawania szczepionki wiązał się z mniejszym ryzykiem płaczu niemowlęcia oraz krótszym trwaniem płaczu.[22]

Przedstawiony powyżej postęp wakcynologii w 2008 roku oparty został na około 20 publikacjach, wybranych spośród tysięcy, które ukazały się w czasopismach fachowych. Ten wybór pozwala stwierdzić, że postęp w wakcynologii to nie tylko badanie nowych szczepionek, ale także obserwacja właściwości tych preparatów, które dłużej są dostępne na rynku. W tym drugim przypadku zbierany materiał przedstawia dużą wartość dla lekarzy praktyków, gdyż dotyczy zjawisk związanych z rutynowym stosowaniem szczepionki – nie w idealnych warunkach opisanych w protokole badania klinicznego, ale w warunkach rzeczywiście występujących w codziennej opiece nad chorymi. Ponadto obserwacje te dotyczą dużych populacji oraz mają charakter długofalowy. Pozostaje tylko mieć nadzieję, że wyniki wiarygodnych badań szybko wpłyną na codzienną praktykę lekarzy zajmujących się szczepieniami ochronnymi.

Piśmiennictwo

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 20.03.2008 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym w roku 2008. Dz.Urz.MZ.08.05.17
2. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25.09.2008 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym w roku 2008. Dz.Urz.MZ.08.10.01
3. Black S., Eskola J., Whitney C., Shinefield H.: Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal common protein vaccines. w: Vaccines, 5th Edition, red.: S. Plotkin, W. Orenstein, P. Offit, Saunders Elsevier, 2008
4. McClure C.A., Ford M.W., Wilson J.B., Bramini J.J.: Pneumococcal conjugate vaccination in Canadian infants and children younger than five years of age: Recommendations and expected benefits. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol., 2006; 17: 19–26
5. Hjuler T., Wohlfahrt J., Kaltoft M.S. i wsp.: Risks of Invasive Pneumococcal Disease in children with underlying chronic diseases. Pediatrics, 2008; 122: e26–e32
6. Meldunek 12/B/08 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach – Główny Inspektor Sanitarny, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny
7. Messner Z., Balogh A., Banyai K. i wsp.: The clinical burden of rotavirus disease. Retrospective analysis of infant and childhood gastroenteritis in seven countries in Central and Eastern Europe. Pediat. Inf. Dis. J., 2008; 27 (supl.): S33–S41
8. Smith M.J., Clark F., Lawley D. i wsp.: The clinical and molecular epidemiology of community – and healthcare-acquired rotavirus gastroenteritis. Pediat. Inf. Dis. J., 2008; 27: 54–58
9. Huppertz H.I., Salman N., Giaquinto C.: Risk factors for severe rotavirus gastroenteritis. Pediat. Inf. Dis. J., 2008; 27 (supl.): S11–S19
10. Vesikari T., Karvonen A., Prymula R. i wsp.: Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet, 2007; 370: 1757–1763
11. Goveia M.G., Rodriguez M., Dallas M.J. i wsp.: Safety and efficacy of the pentava lent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Pediat. Inf. Dis. J., 2007; 26: 1099–1104
12. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C. i wsp.: European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 supl. 2: S38–S48
13. Block S.L., Vesikari T., Goveia M.G. i wsp.: Efficacy, Immunogenicity, and safety of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine at the end of shelf life. Pediatrics, 2007; 119: 11–18
14. Szczepienia ochronne w Polsce w 2006 roku. Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny, 2007
15. Hepatitis B vaccination of adolescents – Kalifornia, Lousiana and Oregon, 1992–1994. 15. Morb. Mortal. Wkly Rep., 1994; 43: 605–609
16. Heron L., Selnikova O., Moiseieva P. i wsp.: Immunogenicity, reactogenicity and safety 16. of two-dose versus three-dose (standard care) hepatitis B immunisation of healthy adolescents aged 11–15 years. Vaccine, 2007; 25: 2817–2822
17. Victor J.C., Monto A.S., Surdina T.Y i wsp.: Hepatitis A vaccine versus immune globu17. line for postexposure prophylaxis. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1685–1694
18. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduc18. tion – eight states, 1998–2005. Morb. Mortal. Wkly Rep., 2008; 57: 144-148
19. Lepoutre A., Varon E., Georges S. i wsp.: Impact of infant penumococcal vaccination 19. on invasive pneumococcal diseases in France, 2001–2006. Eurosurveillance, 2008; 13: 1–6
20. Vestrheim D.F., Lovoll O., Aaberge I.S. i wsp.: Effectiveness of a 2 + 1 dose schedule 20. pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway. Vaccine, 2008; 26: 3277–3281
21. Hatfield L.A., Gusic M.E., Dyer A.M., Polomano R.C.: Analgesic properties of oral 21. sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics, 2008; 121: e327–e334
22. Ipp M., Taddio A., Sam J. i wsp.: Vaccine-related pain: randomised trial of two injec22. tion techniques. Arch. Dis. Child., 2007; 92: 1105–1108