Pełna wersja artykułu dostępna jest w „Medycynie Praktycznej-Szczepieniach” 2/2016, s. 31-45.
Komentarz
dr n. med. Hanna Czajka
Poradnia Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie
Biorąc pod uwagę liczbę szczepień wykonywanych powszechnie u noworodków, niemowląt i dzieci na całym
świecie, reakcja anafilaktyczna (wstrząs anafilaktyczny)
jest bardzo rzadkim niepożądanym odczynem poszczepiennym (NOP).
Ryzyko wystąpienia tego rodzaju NOP wzbudza jednak
zrozumiałe obawy zarówno rodziców szczepionych
dzieci, jak i pracowników ochrony zdrowia wykonujących
szczepienia.
Przedstawione w komentowanym artykule zalecenia i wytyczne są przeznaczone dla pracowników ochrony
zdrowia realizujących szczepienia w poradniach pediatrycznych i gabinetach szkolnych na terenie Belgii, ale
mogą stanowić cenne źródło wiedzy także dla lekarzy i pielęgniarek szczepiących dzieci w Polsce.
Według danych australijskich wstrząs anafilaktyczny
stanowiący NOP występuje u 1–3 osób/1 000 000
zaszczepionych.1 W Stanach Zjednoczonych, zgodnie z danymi opublikowanymi w 2003 roku, ryzyko wystąpienia
tego typu reakcji w latach 1991–1997 oceniano
na 0,65/1000 000 dawek, a w latach 2009–2011
na 1,31/1000 000 dawek.2,3
Zgodnie z publikacjami Narodowego Instytutu Zdrowia
Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w latach
2013 i 2014 w Polsce odnotowano po dwa przypadki
NOP w postaci reakcji anafilaktycznej, co świadczy o małym
ryzyku jej wystąpienia.4,5 Jednak ze względu na brak
danych dotyczących liczby podanych dawek szczepionek
nie można dokładnie ustalić częstości występowania
tego rodzaju NOP w naszym kraju.
Reakcja anafilaktyczna jest stanem nagłego zagrożenia
życia i wymaga natychmiastowego rozpoczęcia
leczenia. Powszechne szczepienie całej populacji dzieci
narzuca zatem konieczność opracowania i wdrożenia
odpowiednich procedur, właściwego przeszkolenia personelu
realizującego te zabiegi medyczne, a także odpowiedniego
wyposażenia punktów (gabinetów) szczepień.
Autorzy komentowanego artykułu przytoczyli powszechnie
akceptowaną definicję „anafilaksji” opracowaną
przez Brighton Collaboration, a także wymienili
leki przeznaczone do stosowania w razie wystąpienia
wstrząsu anafilaktycznego wraz z określeniem zasad ich
przechowywania i dawkowania.
Obowiązujące w Polsce przepisy prawa nakładają także
na podmioty realizujące szczepienia ochronne preparatami
zakupionymi z budżetu Państwa w ramach umów
zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia obowiązek
odpowiedniego przechowywania szczepionek i odpowiedniego
wyposażenia punktu (gabinetu) szczepień.
Każdy świadczeniodawca wykonujący szczepienia musi
zatem posiadać zestaw do udzielania pierwszej pomocy
oraz zestaw przeciwwstrząsowy.
Zestaw do udzielania pierwszej pomocy obejmuje:
rurkę ustno-gardłową, maskę twarzową, worek samorozprężalny,
igły, wenflony, płyny infuzyjne i środki opatrunkowe
(bandaż, gaza, gaziki), aparat do pomiaru ciśnienia
krwi z kompletem mankietów dla dzieci i dorosłych oraz
stetoskop.
W skład zestawu przeciwwstrząsowego wykorzystywanego
przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
wchodzą: woda do wstrzyknięć (aqua pro iniectione) –
rozpuszczalnik do sporządzania leków podawanych
pozajelitowo, amiodaron (amiodaroni hydrochloridum)
50 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań, dopamina (dopaminum)
40 mg/ml – roztwór do infuzji, adrenalina (adrenalinum)
300 µg/0,3 ml lub 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
furosemid (furosemidum) 10 mg/ml – roztwór
do wstrzykiwań, glukoza (glucosum) 20 lub 40% – roztwór
do wstrzykiwań, nitrogliceryna (glyceroli trinitras)
0,4 mg/dawkę – aerozol podjęzykowy, hydrokortyzon
(hydrocortisonum hemisuccinatum) 250 mg – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań
lub infuzji, lub odpowiedniki terapeutyczne, lidokaina
(lidocaini hydrochloridum) 2% – roztwór do wstrzykiwań,
metamizol (metamizolum natricum) 500 mg/ml –
roztwór do wstrzykiwań, chlorek sodu (natrii chloridum)
0,9% – roztwór do wstrzykiwań, wodorowęglan sodu
(natrii hydrocarbonas) 84 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań
dożylnych, salbutamol (salbutamoli sulfas)
0,5 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań, płyny infuzyjne:
glukoza (glucosum) 5% – roztwór do infuzji, chlorek sodu
(natrii chloridum) 0,9% – roztwór do infuzji, roztwór Ringera
(natrii chloridum + kalii chloridum + calcii chloridum
dihydricum) 8,6 mg + 0,3 mg + 0,33 mg/ml – roztwór
do infuzji dożylnych.
Zestaw przeciwwstrząsowy wykorzystywany przez
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej stanowi obowiązkowe
wyposażenie podmiotu udzielającego świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jakimi
są szczepienia ochronne.
Niezależnie od właściwego wyposażenia gabinetu
szczepień, zgodnie z art. 17 ust. 6 Ustawy o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
osoby realizujące opisywane świadczenia muszą posiadać
kwalifikacje wskazane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych
szczepień ochronnych. Zgodnie z § 6 tego Rozporządzenia
osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia
ochronne muszą odbyć w ramach doskonalenia zawodowego
kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskać dokument potwierdzający ukończenie tego kursu
lub szkolenia, względnie dysponować specjalizacją,
której ramowy program kształcenia podyplomowego
obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie
przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty
oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej.
Należy także podkreślić, że zgodnie z przepisami
obowiązującymi w Polsce, wykonując szczepienia poza
systemem powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia
zdrowotnego w ramach indywidualnej lub grupowej
praktyki lekarskiej, należy zapewnić zarówno odpowiednie
warunki łańcucha chłodniczego, jak i wyposażyć gabinet w zestaw przeciwwstrząsowy (p. powyżej). Lekarze
oraz zatrudniane przez nich pielęgniarki muszą także posiadać
kwalifikacje zgodne z przytoczonymi przepisami.
Bezpieczeństwo szczepień zależy także od wywiadu
lekarskiego zebranego podczas wizyty kwalifikacyjnej,
obejmującego ewentualne reakcje alergiczne w przeszłości.
Znaczenie tego problemu obrazują dane amerykańskie,
zgodnie z którymi u 85% osób z anafilaksją
(klasyfikowaną zgodnie z definicją Brighton Collaboration
według stopni 1 i 2) stwierdzono choroby alergiczne w wywiadzie. U 3 z 33 pacjentów stwierdzono anafilaksję w przeszłości, u 16 rozpoznano astmę, a u pozostałych
alergię na pokarmy, alergię skórną lub reakcje alergiczne
związane z antybiotykoterapią.3
W komentowanym artykule Czytelnik znajdzie bardzo
przydatne w codziennej praktyce przykłady pytań, które
mogą stanowić wytyczne dla odpowiedniej kwalifikacji
do szczepień i ograniczyć ryzyko wystąpienia anafilaksji.
Ważne jest także, aby lekarz się zapoznał z charakterystyką
każdego produktu leczniczego w celu ustalenia
ich składu oraz wyboru odpowiedniej szczepionki
(np. w przypadku szczepienia przeciwko HPV osoby
uczulonej na drożdże można wybrać produkt, który nie
zawiera tego składnika).
Na podstawie danych z wywiadu należy także wskazać
optymalny czas obserwacji po szczepieniu w warunkach
ambulatoryjnych lub w skrajnych przypadkach
prowadzić szczepienia w warunkach szpitalnych. Standardowa
ambulatoryjna obserwacja powinna trwać około
20–30 minut po podaniu szczepionki, a w sytuacjach
wymagających szczególnej ostrożności, według lekarzy
włoskich, okres ten należy wydłużyć do 60 minut.6
Kwalifikując dzieci do szczepień na podstawie wywiadu w kierunku reakcji alergicznych, w niektórych
przypadkach obserwację należy wydłużyć do około 4 godzin, a w sytuacjach szczególnych zalecić całodobową
obserwację w warunkach szpitalnych. Uzasadnieniem
takiego postępowania mogą być przytoczone wcześniej
dane amerykańskie, z których wynika, że na 33 przypadki
anafilaksji związanej ze szczepieniem, w 8 reakcja
ta wystąpiła w ciągu 30 minut, w kolejnych 8 przypadkach w ciągu 30 minut do 3 godzin, w 10 przypadkach
po upływie 2–4 godzin, a w 3 przypadkach 4–20 godzin
po szczepieniu.
Podobnie jak w innych krajach, także w Polsce największe
obawy pacjentów z alergią na białko jaja kurzego
budzi podawanie szczepionki MMR. W większości są to
obawy nieuzasadnione i nie wymagające szczególnego
postępowania. Choć reakcje anafilaktyczne zdarzają się
także po podaniu szczepionki MMR, to częściej występują
one po szczepionce inaktywowanej przeciwko grypie
lub po DTPa.3 W Polsce w 2014 roku anafilaksja wystąpiła
po podaniu szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy (Td)
oraz po podaniu szczepionki przeciwko WZW typu B.
Należy podkreślić, że wprawdzie reakcja anafilaktyczna
może wystąpić po podaniu każdej szczepionki, jednak
zdarza się to sporadycznie.
Piśmiennictwo:
1. Immunisation Advisory Centre – University of Auckland: Anaphylaxis and vaccination for health professionals – ALL-HP-0209. March 20102. Bohlke K., Davis R.L., Marcy S.M. i wsp.: Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolscents. Pediatrics, 2003; 112 (4): 815–820
3. McNeil M.M., Wientraub E.S., Duffy J. i wsp.: Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J. Allergy Clin. Immunol., 2016; 137 (3): 868–877
4. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii – Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi. Szczepienia ochronne w Polsce w 2013 roku – Warszawa, 2014
5. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii – Główny Inspektorat Sanitarny – Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi. Szczepienia ochronne w Polsce w 2014 roku – Warszawa, 2015
6. Franceschini F., Bottau P., Caimmi S. i wsp.: Vaccination in children with allergy to non active vaccine components. Clin. Transl. Med., 2015; 4: 3