Wykrywanie i monitorowanie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych. Aktualny (2018) standard nadzoru WHO i wskazówki dla lekarzy

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: IB-VPD – inwazyjne choroby bakteryjne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, PPSV-23 – 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Patrz także: Komentarz: Nadzór nad chorobą pneumokokową w Polsce - jak osiągnąć wskaźniki WHO?

Choroba pneumokokowa i szczepionki przeciwko pneumokokom – charakterystyka

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest najczęstszą na świecie przyczyną zachorowań na zapalenie płuc o ciężkim przebiegu i umieralności z powodu zapalenia płuc. Pneumokoki często kolonizują błonę śluzową nosa i gardła u człowieka, zwłaszcza u dzieci, nie wywołując przy tym żadnych objawów. Mogą się rozprzestrzeniać przez ciągłość, wywołując zapalenie ucha środkowego lub zapalenie zatok przynosowych, ulegać aspiracji, prowadząc do zapalenia płuc lub dokonać inwazji jałowych w warunkach fizjologicznych tkanek i narządów, prowadząc do sepsy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Zachorowalność i umieralność z powodu ciężkiej choroby pneumokokowej są największe u dzieci i osób starszych. Śmiertelność może być szczególnie duża w inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), osiągając w krajach rozwijających się nawet 20% w przypadku sepsy i 50% u chorych na ZOMR. Oszacowano, że w 2008 roku 541 000 dzieci w wieku <5 lat niezakażonych wirusem HIV umarło z powodu zakażeń pneumokokowych.¹ W niektórych regionach świata poważnym problemem jest rozwój oporności pneumokoków na powszechnie stosowane antybiotyki, takie jak penicyliny, makrolidy, cefalosporyny i kotrimoksazol. Większość przypadków choroby pneumokokowej stanowią zachorowania sporadyczne, niemniej w tzw. afrykańskim „pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych” (tzn. w krajach Afryki Subsaharyjskiej) dochodzi do dużych epidemii ZOMR, zwykle wywołanych serotypem 1. Mniejsze ogniska epidemiczne zdarzają się w dużych skupiskach ludzkich (np. żłobkach lub przedszkolach, schroniskach dla bezdomnych itd.).
Wyróżnia się >90 serotypów otoczkowych pneumokoka, choć przed wprowadzeniem do użytku skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom 6–11 serotypów odpowiadało za ≥70% zachorowań na IChP u dzieci na całym świecie. Wyróżnia się dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom:

1. dostępne obecnie szczepionki polisacharydowe obejmują 23 serotypy (PPSV-23) – w niektórych krajach rozwiniętych zaleca się je w celu zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc u osób starszych oraz osób z określonymi chorobami przewlekłymi (lub innymi szczególnymi czynnikami ryzyka – przyp. red.);² szczepionki te nie są jednak immunogenne u dzieci przed ukończeniem 2. roku życia
2. używane aktualnie dwie skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV), obejmujące antygeny 10 (PCV-10) lub 13 (PCV-13) typów serologicznych pneumokoka – skutecznie zapobiegają chorobie pneumokokowej u dzieci wywołanej przez serotypy uwzględnione w tych szczepionkach. WHO zaleca, aby je stosować u niemowląt na całym świecie.

Wszystkie szczepionki przeciwko pneumokokom obejmują w swym spektrum najważniejsze chorobotwórcze serotypy. WHO zaleca, aby u niemowląt PCV stosować w schemacie obejmującym 3 dawki szczepionki: 2 podane w okresie niemowlęctwa z późniejszą dawką uzupełniającą (schemat 2+1) lub wszystkie 3 dawki podane w okresie niemowlęctwa bez szczepienia uzupełniającego (schemat 3+0 [aktualnie nie jest zalecany w Polsce i innych krajach rozwiniętych z uwagi na istotnie mniejszą skuteczność – przyp. red.]). Po rozpoczęciu programów szczepień z wykorzystaniem PCV zaobserwowano tzw. zjawisko zastępowania serotypów – zaczęły się pojawiać zachorowania wywołane przez typy serologiczne pneumokoka, których nie obejmują stosowane PCV, ale współczynnik zapadalność na IChP ogółem (tzw. efekt netto – przyp. red.) zmniejszył się po rozpoczęciu szczepień.

Znaczenie i cel nadzoru epidemiologicznego

Celem nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami pneumokokowymi jest:

1. ilościowa ocena zachorowalności i związanych z nią obciążeń oraz epidemiologii choroby pneumokokowej, aby ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących wprowadzenia szczepień (schemat szczepienia, wybór preparatu)
2. określenie rozkładu serotypów pneumokoka przed wprowadzeniem szczepień oraz monitorowanie zjawiska „zastępowania serotypów” po rozpoczęciu programu szczepień
3. ocena efektów programu szczepień
4. monitorowanie oporności na leki przeciwbakteryjne, aby wspierać decyzje dotyczące optymalnego leczenia oraz poprawiać wyniki terapii
5. identyfikacja epidemii IChP
6. identyfikacja barier i luk w realizacji programu szczepień oraz dostarczenie danych, które umożliwią ocenę, czy konieczna jest modyfikacja programu szczepień (np. wskazania do podania dawek przypominających).

Zalecane rodzaje (metody) nadzoru

Nadzór minimalny (podstawowy)

Standardem minimalnego nadzoru nad IChP jest wybiórczy nadzór w szpitalach (nadzór typu sentinel) nad zachorowaniami na ZOMR, wcześniej określany jako nadzór pierwszorzędowy nad inwazyjnymi chorobami bakteryjnymi, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (Tier 1 Invasive Bacterial Vaccine Preventable Disease – IB-VPD).^3,4 Nadzór taki:

1. można prowadzić w jednym lub wielu szpitalach przyjmujących dzieci z ZOMR lub innymi ciężkimi chorobami
2. powinien być tzw. nadzorem czynnym (aktywnym), tzn. należy dążyć do kwalifikacji do odpowiednich badań laboratoryjnych potwierdzających zakażenie pneumokokiem wszystkich chorych z podejrzeniem IChP (na podstawie obrazu klinicznego, p. dalej – przyp. red.)
3. prowadzi się prospektywnie, na podstawie klinicznych kryteriów podejrzenia zachorowania (kliniczna definicja przypadku p. dalej – przyp. red.) – należy go planować tylko w szpitalach, w których odnotowuje się wystarczającą liczbę zachorowań, aby wyniki nadzoru były przydatne (liczba przypadków z podejrzeniem ZOMR ≥100/rok/szpital); nadzór w mniejszych szpitalach niepotrzebnie zużywa zainwestowane zasoby, a ponadto może prowadzić do błędnych wniosków (np. dotyczących rozkładu serotypów) w związku z małą liczbą analizowanych przypadków
4. może nie umożliwiać osiągnięcia wszystkich wymienionych celów nadzoru – w takich przypadkach konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod nadzoru lub klinicznych badań epidemiologicznych (np. badań kliniczno-kontrolnych w celu oceny skuteczności szczepionek).

Nadzór wzmocniony

Istnieją dwa rodzaje wzmocnionego nadzoru epidemiologicznego nad chorobami pneumokokowymi: rozszerzony nadzór wybiórczy w szpitalach (expanded sentinel) lub nadzór populacyjny nad IChP (population-based).

Rozszerzony nadzór wybiórczy w szpitalach

Wybiórczym nadzorem nad ZOMR można objąć też przypadki zapalenia płuc i sepsę (taki rozszerzony nadzór określano wcześniej jako nadzór drugorzędowy – Tier 2 IB-VPD). Ten typ nadzoru:

1. wykazuje podobne cechy jak wybiórczy nadzór nad zachorowaniami na ZOMR – jest prospektywny, czynny i oparty na identyfikacji przypadków klinicznego podejrzenia zachorowania (tzn. na podstawie zdefiniowanych objawów klinicznych, p. dalej – przyp. red.)
2. należy go prowadzić jedynie w wystarczająco dużych szpitalach, w których przyjmuje się odpowiednio dużą liczbę przypadków (liczba przypadków z podejrzeniem ZOMR, zapalenia płuc i sepsy ≥500/rok/szpital).

Określenie etiologii zapalenia płuc jest trudne, jednak RTG klatki piersiowej może umożliwić rozpoznanie zapalenia płuc zgodnie z kryteriami WHO, które są bardziej swoiste dla zapalenia bakteryjnego (np. pneumokokowego).⁵

Nadzór populacyjny nad inwazyjną chorobą pneumokokową

Nadzór populacyjny nad IChP:

1. wymaga określenia liczebności populacji źródłowej (catchment population), z której pochodzą pacjenci, aby można było obliczyć współczynnik zapadalności (zachorowalności)
2. można prowadzić w wybranym szpitalu lub na poziomie regionalnym, obejmującym kilka szpitali (wcześniej tego typu nadzór określano jako trzeciorzędowy – Tier 3 IB-VPD)
3. jeśli obejmuje kilka szpitali na określonym obszarze (powiat, województwo itp.), to w większości z nich lekarze w ramach rutynowej praktyki klinicznej powinni pobierać materiał do badań bakteriologicznych z jałowych miejsc u większości (≥80%, p. tab. – przyp. red.) pacjentów z klinicznym podejrzeniem IChP, a wszystkie te próbki należy badać na obecność pneumokoków (metodami hodowlanymi i niehodowlanymi – przyp. red.). Taka strategia opiera się często na sieci laboratoriów bakteriologicznych, a punktem wejścia do systemu nadzoru jest mikrobiologiczne potwierdzenie przypadku IChP, co można następnie uzupełnić zebraniem większej liczby dodatkowych danych epidemiologicznych. Przykładem tego typu nadzoru jest sieć GERMS w Afryce Południowej.⁶
4. umożliwia osiągnięcie takich samych celów jak nadzór wybiórczy, a dodatkowo oszacowanie współczynników zapadalności w poszczególnych grupach wiekowych oraz monitorowanie zjawiska zastępowania serotypów, ponieważ w celu monitorowania zmian trendów preferuje się analizę współczynników zapadalności dla poszczególnych serotypów.

Populacja docelowa

Wybiórczym nadzorem szpitalnym należy objąć wszystkie dzieci w wieku 0–59 miesięcy przyjęte do wybranego szpitala i spełniające kliniczne kryteria podejrzenia zachorowania.
Z kolei nadzór populacyjny nad IChP powinien obejmować dzieci w wieku 0–59 miesięcy, a jeśli jest taka potrzeba i możliwość w danym kraju, to można go rozszerzyć na starsze dzieci i dorosłych. Objęcie nadzorem osób starszych umożliwia ocenę ochrony zbiorowiskowej (pośredniej) oraz zjawiska zstępowania serotypów.

Powiązanie z nadzorem nad innymi chorobami

Jeśli to możliwe, nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami pneumokokowymi należy zintegrować z systemami nadzoru nad innymi przyczynami bakteryjnego ZOMR, takimi jak inwazyjne zakażenia Haemophilus influenzae i zakażenia meningokokowe. W ramach nadzoru wybiórczego nad ZOMR, zapaleniem płuc lub sepsą należy rutynowo prowadzić badania w kierunku wszystkich tych trzech patogenów. Monitorowanie oporności pneumokoków na leki przeciwbakteryjne powinno być integralnym elementem nadzoru nad antybiotykoopornością innych bakterii chorobotwórczych (np. pałeczek duru brzusznego).

Definicja przypadku i ostateczna klasyfikacja

Kryteria kliniczne ZOMR w celu klasyfikacji przypadku

Podejrzenie ZOMR w celu wykrywania przypadków

Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy przyjęte do szpitala z powodu:

1. nagłej gorączki (>38,5°C w odbytnicy lub >38°C pod pachą) z ≥1 z poniższych objawów:
   a) sztywność karku
   b) zaburzenia świadomości bez innej przyczyny
   c) inne objawy oponowe
2. lub klinicznego rozpoznania ZOMR.

Prawdopodobne bakteryjne ZOMR

Podejrzenie ZOMR z ≥1 z poniższych zmian w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR):

1. mętny wygląd
2. liczba leukocytów >100/mm³
3. liczba leukocytów 10–100/mm³ i
   a) stężenie białka >100 mg/dl
   b) lub stężenia glukozy <40 mg/dl (Uwaga: w przypadku braku wyników stężenia białka i glukozy rozpoznanie ustala się na podstawie dwóch pierwszych parametrów, tzn. mętnego wyglądu PMR lub liczby leukocytów w PMR >100/mm³).

Potwierdzone pneumokokowe ZOMR

Przypadek podejrzenia lub prawdopodobnie bakteryjnego ZOMR potwierdzony laboratoryjnie na podstawie wyniku posiewu lub innej metody identyfikacji pneumokoka (wykrycie antygenu, immunochromatografia, PCR lub inna metoda) w PMR lub we krwi u dziecka z zespołem objawów klinicznych ZOMR.

Kryteria kliniczne zapalenia płuc w celu klasyfikacji przypadku

Podejrzenie zapalenia płuc w celu wykrywania przypadków

Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy spełniające oba poniższe kryteria:

1. kaszel lub trudności w oddychaniu
2. zwiększenie częstotliwości (przyspieszenie) oddechów w stanie spokoju ponad normę dla wieku:
   a) <2. miesiące życia – ≥60/min
   b) od 2. do <12. miesiące życia – ≥50/min
   c) 12.–59. miesiące życia – ≥40/min.

Podejrzenie ciężkiego zapalenia płuc w celu wykrywania przypadków

Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy spełniające oba poniższe kryteria:

1. kaszel lub trudności w oddychaniu
2. ≥1 z poniższych objawów:
   a) trudności w pojeniu lub karmieniu piersią
   b) wymioty po każdym posiłku
   c) drgawki
   d) skrajne wyczerpanie lub śpiączka
   e) wciąganie międzyżebrzy
   f) świst wdechowy (stridor) w czasie spokoju.

Definicja zapalenia płuc według kryteriów WHO

Kliniczne objawy zapalenia płuc u pacjenta i zmiany w RTG klatki piersiowej odpowiadające zapaleniu płuc: gęste, pierzaste zagęszczenia pęcherzykowe lub płyn w jamie opłucnej, lub obie te zmiany.

Potwierdzone pneumokokowe zapalenie płuc

Każdy chory spełniający kryteria kliniczne zapalenia płuc lub ciężkiego zapalenia płuc, u którego wyizolowano S. pneumoniae z posiewu krwi lub wysięku z jamy opłucnej.

Kryteria kliniczne sepsy w celu klasyfikacji przypadku

Podejrzenie sepsy w celu wykrywania przypadków

Każde dziecko w wieku 0–59 miesięcy bez objawów klinicznych ZOMR lub zapalenia płuc przyjęte do szpitala z powodu ≥2 z poniższych groźnych objawów:

1. trudności w pojeniu lub karmieniu piersią
2. wymioty po każdym posiłku
3. drgawki (z wyjątkiem obszarów endemicznych malarii)
4. skrajne wyczerpanie lub śpiączka
5. znaczne niedożywienie
6. hipotermia (≤36°C).

Potwierdzona sepsa pneumokokowa

Pacjent spełniający kryteria kliniczne sepsy, u którego wyizolowano S. pneumoniae z miejsca jałowego w warunkach fizjologicznych.

Potwierdzona IChP

Potwierdzeniem IChP jest:

1. wyhodowanie S. pneumoniae z miejsca jałowego w warunkach fizjologicznych (krew, PMR, płyn z jamy opłucnej, płyn stawowy) u chorego z objawami klinicznymi
2. wykrycie S. pneumoniae w PMR lub płynie z jamy opłucnej na podstawie oznaczenia antygenu, immunochromatografii lub PCR (Uwaga: w przypadku krwi jedynie dodatni wynik posiewu potwierdza rozpoznanie IChP, ponieważ pozostałe metody nie wykazują wystraczającej swoistości w rozpoznawaniu IChP, zwłaszcza u dzieci).

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zachorowania

W ramach wybiórczego nadzoru szpitalnego u wszystkich dzieci w wieku 0–59 miesięcy z podejrzeniem ZOMR spełniających podane kryteria należy wykonać nakłucie lędźwiowe w celu pobrania PMR, o ile nie ma klinicznych przeciwskazań do zabiegu. Optymalnie PMR powinno się pobrać przed podaniem antybiotyku, w przeciwnym wypadku może to uniemożliwić wyhodowanie patogenu oraz określenie jego wrażliwości na antybiotyki. Próbki należy jednak pobrać we wszystkich podejrzanych przypadkach, ponieważ bakteryjną przyczynę zakażenia można stwierdzić nawet po rozpoczęciu antybiotykoterapii. W ramach nadzoru rozszerzonego u chorych z podejrzeniem zapalenia płuc i sepsy także należy pobrać odpowiedni materiał do badań bakteriologicznych. Nie powinno się jednak opóźniać leczenia chorego w oczekiwaniu na pobranie próbek lub na wyniki badania.
W ramach nadzoru wybiórczego i populacyjnego dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem zachorowania na IChP należy wypełnić odpowiednią kartę zgłoszenia przypadku. Z kolei w ramach nadzoru opartego na laboratoriach mikrobiologicznych rozpoznanie IChP ustala się retrospektywnie, a chorzy zazwyczaj otrzymali już odpowiednie leczenie, dlatego należy się zapoznać z dokumentacją medyczną chorego w celu uzyskania dodatkowych kluczowych informacji.

Pobieranie i obróbka materiału diagnostycznego

W trakcie pobierania i obróbki materiału biologicznego należy zachować ostrożność, aby ograniczyć ryzyko przypadkowego zanieczyszczenia próbki. Na przykład obróbkę laboratoryjną pobranych próbek trzeba prowadzić w warunkach jałowych, używając odpowiednich pipet, końcówek i probówek. Materiał kliniczny może obejmować: PMR (w przypadku ZOMR), krew (ZOMR, zapalenie płuc, sepsa) oraz płyn z jamy opłucnej (zapalenie płuc).

Objętość

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Łącznie należy pobrać 3 ml PMR, po 1 ml do każdej z 3 probówek:

1. probówka 1 – badania biochemiczne: stężenie białka i glukozy
2. probówka 2 – badania mikrobiologiczne
3. probówka 3 – ogólny wygląd, oznaczenie pleocytozy (liczby leukocytów).

Jeśli udało się pobrać tylko 1 probówkę PMR, to należy ją przekazać do odpowiedniej pracowni mikrobiologicznej w celu wykonania posiewu, PCR lub oznaczenia antygenów. Należy jednak z niej pobrać 50–100 µl płynu w celu wykonania badań molekularnych.
Krew w PMR utrudnia wykonanie posiewu, ponieważ zawarte w niej antybiotyki mogą hamować wzrost bakterii. Jeśli pobrano kilka próbek PMR, pierwsza może być zanieczyszczona krwią, dlatego do badań mikrobiologicznych należy przekazać drugą lub trzecią z pobranych kolejno probówek.

Krew

Uważa się, że wystarczy pobrać 1–3 ml u dziecka, a u dorosłego 5–10 ml krwi.
W celu wykonania posiewu krew należy rozcieńczyć w odpowiedniej pożywce (bulion). Aby wzrost bakterii był optymalny, ważne jest zachowanie właściwej proporcji krwi i pożywki. Należy ściśle przestrzegać zaleceń producenta pożywki:

1. dzieci – dodać 1–3 ml krwi do 20 ml pożywki
2. dorośli – dodać 5–10 ml krwi do 50 ml pożywki.

Płyn z jamy opłucnej

20–40 ml płynu zaaspirowanego z jamy opłucnej należy natychmiast podzielić do probówek z odpowiednim antykoagulantem (EDTA lub heparyna) w celu wykonania badań:

1. biochemicznych (5 ml)
2. mikrobiologicznych (5–10 ml)
3. cytologicznych (10–25 ml)
4. PCR (200 µl–1 ml).

Do badania pH należy używać strzykawki z heparyną.

Czas pobrania

Płyn mózgowo-rdzeniowy

PMR należy pobrać jak najszybciej po przyjęciu chorego do szpitala, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Lekarz powinien uprzedzić laboratorium o planowanym nakłuciu lędźwiowym, aby personel laboratoryjny przygotował się na jak najszybsze opracowanie otrzymanego PMR.

Krew i płyn z jamy opłucnej

Jeśli tylko jest to możliwe, materiał należy zawsze pobierać przed podaniem antybiotyków.

Przechowywanie i transport

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Próbkę PMR należy natychmiast po pobraniu przekazać do laboratorium.
Jeśli nie można opracować próbki w ciągu 1–2 godzin, należy wprowadzić 0,5–1,0 ml PMR do pożywki transportowej (T-I medium) i inkubować ją niezamkniętą (tzn. z dostępem powietrza) w temperaturze 35–37°C w 5% CO₂ przez noc lub do czasu transportu (maks. do 4 dni). Jeśli nie ma możliwości transportu w ciągu 4 dni, próbkę należy przechowywać w temperaturze pokojowej (bez dostępu powietrza) do czasu przekazania do laboratorium.
Próbki PMR należy przechowywać w temperaturze pokojowej, nie należy umieszczać ich w lodówce.
PMR powinno się opracować w laboratorium mikrobiologicznym w ciągu 2 godzin od pobrania. Jeśli nie ma dostępu do laboratorium mikrobiologicznego, materiał posiany na podłoże transportowe należy możliwie jak najszybciej przekazać ze szpitala do laboratorium regionalnego lub referencyjnego. Laboratoria regionalne powinny natomiast przesyłać próbki materiału posianego na podłoże transportowe do krajowego lub wojewódzkiego laboratorium referencyjnego co najmniej 2 razy w tygodniu.

Krew i płyn z jamy opłucnej

Krew lub płyn z jamy opłucnej należy natychmiast po pobraniu (w ciągu minuty) wstrzyknąć do butelki z podłożem hodowlanym przeznaczonym dla krwi i możliwie jak najszybciej przetransportować do laboratorium mikrobiologicznego w celu całonocnej inkubacji. W trakcie transportu wszystkich posiewów krwi na podłożach hodowlanych należy unikać skrajnych temperatur (<18°C lub >37°C), stosując odpowiednie izolatory termiczne (np. wytłoczone z pianki polistyrenowej).
Pojemników z posiewami krwi na podłożach hodowlanych nie należy umieszczać w lodówce.
Próbek krwi nie wolno transportować bez uprzedniego posiania na podłoże hodowlane, ponieważ strzykawki nie zawierają antykoagulantu i w ciągu kilku minut powstałby skrzep.

Przechowywanie długoterminowe

Izolaty (w celu umożliwienia wykonywania w przyszłości dalszych badań, jak określenie serotypu lub wrażliwości na leki przeciwbakteryjne) lub próbki PMR, krwi lub płynu z jamy opłucnej (jeśli nie ma możliwości wykonania hodowli w szpitalu i konieczne jest przekazanie materiału do laboratorium referencyjnego) należy przechowywać zamrożone w temperaturze -20°C. O ile to możliwe izolaty najlepiej przechowywać w temperaturze -70°C.

Badania mikrobiologiczne

Płyn mózgowo-rdzeniowy

ZOMR mogą wywoływać różne drobnoustroje chorobotwórcze, dlatego nadzór kliniczny nad zachorowaniami należy uzupełnić silnym wsparciem laboratoryjnym. Laboratoryjne potwierdzenie pneumokokowego ZOMR można uzyskać dzięki:

1. posiewom i hodowli
2. PCR
3. wykryciu w PMR antygenów pneumokoka.⁷

Posiew bakteriologiczny jest podstawową metodą potwierdzenia zakażenia i izolacji czynnika etiologicznego. Uznaje się go za „złoty” standard, choć wykazuje małą czułość z uwagi na częste rozpoczynanie antybiotykoterapii przed pobraniem próbki materiału biologicznego do badania. W wielu szpitalach rejonowych nie ma możliwości wykonania hodowli i w związku z tym zamrożone próbki trzeba wysyłać do regionalnego lub krajowego laboratorium referencyjnego (p. ryc. 1. w komentarzu – przyp. red.).
Próbki PMR należy wysiewać na płytkach z agarem krwawym (BAP) i wzbogaconym agarem czekoladowym (CAP), przygotowanych z dodatkiem 5–10% krwi owczej lub końskiej. Optymalną pożywką dla pneumokoków jest BAP, choć możliwe jest także uzyskanie ich wzrostu na CAP (będącym optymalną pożywką dla hodowli H. influenzae).
We wszystkich przypadkach podejrzenia ZOMR zaleca się wykonanie PCR, gdyż ujemny wynik posiewu może być skutkiem hamowania wzrostu bakterii w następstwie wcześniejszego zastosowania u chorego antybiotyków. W wielu szpitalach rejonowych nie ma możliwości wykonania PCR, dlatego pozostałą objętość PMR należy zamrozić bez dodatkowego opracowywania i przekazać do regionalnego lub krajowego laboratorium referencyjnego na dalsze testy.
Możliwe jest też stosowanie zestawów do szybkich testów diagnostycznych (RDT), ponieważ są coraz skuteczniejsze i umożliwiają szybkie uzyskanie wyników koniecznych do ustalenia dalszego postępowania klinicznego oraz rozpoznanie epidemii. Generalnie pozwalają jedynie na identyfikację gatunku bakterii, bez określenia typu lub grupy serologicznej. Obecnie dostępne są dwa powszechnie stosowanie ich rodzaje (interpretacja wyników zgodnie z instrukcją producenta):

1. immmunochromatografia (test BinaxNOW) – zestaw można stosować do wykrywania i wstępnej charakterystyki pneumokoków w PMR lub płynie z jamy opłucnej
2. test aglutynacji lateksowej (LAT) – komercyjnie dostępne zestawy mają często krótki okres przydatności do użycia i mogą być drogie.

Barwienie metodą Grama nie służy potwierdzeniu zakażenia, jest jednak wiarygodną i stosunkowo tanią metodą, o ile wykonuje je wyszkolony personel używający odczynników o kontrolowanej jakości. W barwieniu metodą Grama S. pneumoniae jest Gram-dodatnią dwoinką o zbliżonym do kulistego, lancetowatym kształcie, czasem tworzącą krótkie łańcuchy, występującą zarówno wewnątrzkomórkowo, jak i zewnątrzkomórkowo.

Krew

Posiew krwi może służyć ustaleniu etiologii ZOMR, zapalenia płuc lub sepsy. Metody laboratoryjne są takie same niezależnie od postaci klinicznej zakażenia. Czułość posiewu krwi jest jednak istotnie mniejsza w przypadku zapalenia płuc niż w przypadku ZOMR i sepsy, ponieważ jedynie 10–15% pneumokokowych zapaleń płuc przebiega z bakteriemią. W celu maksymalnego zwiększenia czułości posiewu krwi wszystkie ujemne hodowle po 5 dniach inkubacji należy przesiać ponownie przed ostateczną utylizacją.
W celu rozpoznania zakażenia pneumokokowego z krwi nie wykonuje się natomiast rutynowo PCR i szybkich testów diagnostycznych ze względu na ich małą czułość i swoistość.
Laboratorium powinno przekazywać zespołowi lekarskiemu leczącemu chorego wyniki wszystkich szybkich testów diagnostycznych w ciągu 1–2 godzin od ich uzyskania, a wyniki posiewów krwi lub PMR codziennie (jeśli wykonano je w laboratorium szpitalnym).

Oznaczanie lekooporności (antybiogram)

Lokalne laboratoria powinny w możliwie największym zakresie oznaczać wrażliwość wszystkich izolatów pneumokoka na leki przeciwbakteryjne, analizując uzyskane wyniki pod względem rodzaju i drogi podania antybiotyku, czasu rozpoczęcia antybiotykoterapii przed wykonaniem posiewu, objętości próbki, z której wykonano posiew, regionu geograficznego oraz serotypu.⁷ Należy oceniać wrażliwość pneumokoków na penicyliny, kotrimoksazol i cefalosporyny III generacji.
Zaleca się stosowanie metody dyfuzyjno-krążkowej (zmodyfikowanej metody Kirby i Bauera) i gradientowo-dyfuzyjnej metody paskowej (E-test),⁸ a także rutynowe oznaczanie wrażliwości na antybiotyki i zgłaszanie wyników odpowiednim lokalnym instytucjom oraz międzynarodowej sieci, np. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS [www.who.int/glass/en]).

Systemy kontroli jakości

Wszystkie opisanej powyżej standardy laboratoryjne należy uzupełnić dobrym systemem kontroli jakości, aby zagwarantować, że wyniki badań mikrobiologicznych uzyskane w ramach nadzoru epidemiologicznego są wiarygodne. WHO zaleca, aby laboratoria uczestniczyły w programach zewnętrznej kontroli jakości (EQA) i wysyłały część próbek oraz izolatów w celu wykonania badań potwierdzających w laboratorium wyższego poziomu referencyjności (krajowym, regionalnym na poziomie międzynarodowym lub ogólnoświatowym).
Większość lokalnych laboratoriów uczestniczących w wybiórczym nadzorze epidemiologicznym nie dysponuje wyposażeniem niezbędnym do bardziej szczegółowej charakterystyki pneumokoków (np. typu serologicznego, wrażliwości na antybiotyki, PCR), dlatego powinny przesyłać materiał kliniczny lub izolaty uzyskane od chorych z podejrzeniem, prawdopodobną lub potwierdzoną IChP do laboratorium wyższego stopnia referencyjności (krajowego lub regionalnego), w którym możliwe jest wykonanie bardziej szczegółowych badań PMR przy zachowaniu odpowiedniej jakości. Wszystkie te laboratoria powinny uczestniczyć w zewnętrznym programie kontroli jakości (EQA). Takie programy można wykorzystać do budowania globalnej sieci laboratoryjnej oraz do określania luk w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, choć nie jest to wyraźny cel nadzoru nad zakażeniami pneumokokowymi (lub innymi inwazyjnymi zakażeniami bakteryjnymi, którym można zapobiegać poprzez szczepienia).

Sieci laboratoriów

Sieć laboratoriów zrzeszonych w Global Invasive Bacterial Vaccine-Preventable Diseases (GIB-VPD) Laboratory Network jest ogólnoświatową organizacją obejmującą ponad 100 laboratoriów mikrobiologicznych wspierających nadzór epidemiologiczny nad inwazyjnymi zakażeniami bakteryjnymi.⁹ Koordynują ją WHO i Public Health England. GIB-VPD opracowała standardy procedur laboratoryjnych oraz wytyczne dotyczące zbierania danych, a także wdrożyła do praktyki systemy kontroli jakości.

Zbieranie, zgłaszanie i wykorzystanie danych

Zalecany zakres pozyskiwanej informacji

Minimalny zakres informacji w ramach wybiórczego nadzoru szpitalnego nad ZOMR

Zaleca się pozyskiwanie przynajmniej poniższych informacji:

1. dane ośrodka prowadzącego wybiórczy nadzór – nazwa szpitala lub kod ośrodka
2. dane demograficzne chorego
   a) imię i nazwisko (jeśli konieczne jest zachowanie poufności, nazwisko można pominąć, o ile podano PESEL lub nr historii choroby)
   b) PESEL lub nr historii choroby
   c) data urodzenia (lub wiek w przypadku braku daty urodzenia)
   d) płeć
   e) miejsce zamieszkania (miasto, powiat lub województwo)
3. dane kliniczne
   a) objawy podmiotowe i przedmiotowe (w tym wymienione w kryteriach przypadku)
   b) data wystąpienia objawów
   c) data hospitalizacji
   d) leczenie
   e) wyniki leczenia (pacjent przeżył bez następstw, przeżył z następstwami, zmarł)
   f) rozpoznanie na wypisie ze szpitala
4. historia szczepień
   a) źródło informacji (karta szczepień, rejestr powszechnych szczepień, relacja ustna)
   b) szczepienia przeciwko pneumokokom, a jeśli je wykonano, to:
   i. liczba podanych dawek
   ii. data/daty podania szczepionek
   iii. rodzaj szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13, PCV-10, PPSV)
   c) szczepienia przeciwko meningokokom, a jeśli je wykonano, to:
   • liczba podanych dawek
   • data/daty podania szczepionek
   • rodzaj szczepionki przeciwko meningokokom
   d) szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), a jeśli je wykonano, to:
   • liczba podanych dawek
   • data/daty podania szczepionek
   • rodzaj szczepionki przeciwko Hib
5. dane laboratoryjne
   a) próbka PMR
   • unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
   • numer identyfikacyjny lokalnego laboratorium
   • data i godzina pobrania
   • czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
   • wygląd PMR
   • data wysłania próbki do laboratorium
   • data i godzina otrzymania próbki PMR w laboratorium
   • stan próbki
   • wyniki badań przekazane z laboratorium niższego poziomu referencyjności, jeśli próbkę przekazano do laboratorium wyższego poziomu referencyjności (barwienie metodą Grama, liczba krwinek białych, stężenie białka, stężenie glukozy, wynik posiewu, wynik szybkich testów diagnostycznych)
   • wyniki badania PMR
     – liczba krwinek białych, stężenie glukozy, stężenie białka
     – Czy wykonano posiew? Wynik: …
     – Czy wykonano barwienie metodą Grama? Wynik: …
     – Czy wykonano test immunochromatograficzny (BinaxNOW)? Wynik: …
     – Czy wykonano test lateksowy? Wynik: …
     – Czy wykonano PCR? Wynik: …
     – typ/grupa serologiczna (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis)
6. dane epidemiologiczne
   a) data badania
   b) data zgłoszenia do nadzoru epidemiologicznego (instytucji zdrowia publicznego)
   c) ostateczna klasyfikacja przypadku.

Minimalny zakres dodatkowych informacji w ramach nadzoru nad zapaleniem płuc, sepsą lub IChP

Dodatkowo – oprócz danych wymienionych powyżej – w ramach nadzoru rozszerzonego zaleca się pozyskiwanie przynajmniej poniższych informacji:

1. dane laboratoryjne
   a) próbka krwi
   • unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
   • data i godzina pobrania
   • Czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
   • data wysłania próbki do laboratorium
   • data i godzina otrzymania próbki krwi w laboratorium
   • Czy wykonano posiew? Wynik: …
   • Czy wykonano barwienia metodą Grama? Wynik: …
   b) próbka płynu z jamy opłucnej
   • unikatowy numer identyfikacyjny (ID) wiążący z danymi klinicznymi
   • data i godzina pobrania
   • Czy próbkę pobrano przed podaniem antybiotyku?
   • data wysłania próbki do laboratorium
   • data i godzina otrzymania próbki w laboratorium
   • Czy wykonano posiew? Wynik: …
   • Czy wykonano barwienia metodą Grama? Wynik: …
   • Czy wykonano test immunochromatograficzny (BinaxNOW)? Wynik: …
   • Czy wykonano PCR? Wynik: …
   • Wyniki badań biochemicznych

Dodatkowy zakres danych w ramach populacyjnego nadzoru nad IChP

Liczebność populacji zamieszkującej obszar objęty usługami szpitali lub laboratoriów uczestniczących w nadzorze, z podziałem na grupy wiekowe (0–5. mż., 6.–11. mż., 12.–23. mż., 24.–59. mż.; 6.–17. rż., 18.–64. rż., >64. rż.).

Zalecenia dotyczące wymogów zgłaszania zachorowań

Potwierdzone przypadki IChP należy co miesiąc zgłaszać do Ministerstwa Zdrowia. W ośrodkach prowadzących nadzór wybiórczy należy odnotowywać także tzw. zerowe raportowanie (brak zarejestrowanych przypadków). W rutynowym raportowaniu wystarczające jest podawanie danych zbiorczych (tylko liczby), nawet w ramach nadzoru prowadzonego na podstawie zdefiniowanych przypadków klinicznych. Dotychczas nie opracowano ogólnoświatowych wymogów dotyczących zgłaszania zakażeń wywołanych przez pneumokoki (International Health Regulations or WHO/UNICEF Joint Reporting Form). Zachęca się poszczególne kraje do zgłaszania danych dotyczących oporności na antybiotyki do sieci GLASS.

Zalecenia dotyczące analizy danych

Nadzór wybiórczy nad ZOMR

Zaleca się przedstawianie niżej wymienionych parametrów:

1. liczba potwierdzonych przypadków pneumokokowego ZOMR z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej i płci
2. liczba prawdopodobnych przypadków i podejrzeń zachorowań na ZOMR z podziałem jak wyżej
3. liczba potwierdzonych zgonów z powodu pneumokokowego ZOMR oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
4. liczba zgonów w przebiegu prawdopodobnego ZOMR lub podejrzenia ZOMR oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
5. mediana i zakres długości hospitalizacji dla wszystkich przypadków podejrzenia ZOMR oraz pneumokokowego ZOMR.

Uwaga: jeśli nadzór obejmuje także inne inwazyjne zakażenia bakteryjne będące przyczyną ZOMR (meningokoki, H. influenzae), dla przypadków o potwierdzonej laboratoryjnie etiologii należy zastosować podobną strukturę zgłaszania i analizy danych.

Nadzór wybiórczy nad IChP (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc)

Zaleca się przedstawianie niżej wymienionych parametrów:

1. liczba potwierdzonych przypadków IChP z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej, płci i obrazu klinicznego (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc)
2. liczba podejrzeń zachorowań na ZOMR, zapalenie płuc lub sepsę z podziałem jak wyżej
3. liczba potwierdzonych zgonów z powodu IChP oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności)
4. liczba zgonów w przebiegu podejrzenia ZOMR, sepsy lub zapalenia płuc oraz stosunek liczby przypadków do liczby zgonów (współczynnik śmiertelności).

Nadzór populacyjny nad IChP

Zaleca się przedstawianie wyników w postaci współczynnika zapadalności (zachorowalności) na IChP z podziałem w zależności od daty zachorowania (tydzień, miesiąc, rok), grupy wiekowej, płci i obrazu klinicznego (ZOMR, sepsa, zapalenie płuc).

Wykorzystanie danych do podejmowania decyzji

Wyniki nadzoru epidemiologicznego można wykorzystywać (zależnie od zastosowanej metody nadzoru, p. wyżej i komentarz – przyp. red.) do:

1. oceny obciążeń systemu opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego związanych z zachorowaniami (liczba zachorowań, zgonów, niepełnosprawności)
2. monitorowanie trendów epidemiologii choroby
3. ustalenia priorytetu IChP wśród innych chorób istotnych dla zdrowia publicznego
4. doradzania w zakresie podejmowania decyzji dotyczących odpowiednich strategii kontroli (np. program szczepień) i ich wdrażania w praktyce
5. oceny wpływu szczepień oraz określenia obszarów mniejszej skuteczności
6. oceny efektu programu szczepień i skuteczności szczepionek.

Wskaźniki skuteczności (jakości) nadzoru

W laboratoriach uczestniczących w programie nadzoru należy co roku przeprowadzać kontrolę jakości, w tym zewnętrzną kontrolę jakości (tab.).
Nie określono minimalnej liczby przypadków z potwierdzonym zakażeniem pneumokokowym, ponieważ liczby znacznie się różnią w poszczególnych krajach i zależą także od rodzaju stosowanej PCV.

Ogólne zasady leczenia

Wszystkich chorych na IChP należy leczyć w szpitalu, a podstawą leczenia przyczynowego jest jak najszybsze podanie dożylnie (ew. domięśniowo) antybiotyku aktywnego wobec pneumokoka. Zaleca się antybiotykoterapię empiryczną bez czekania na wyniki oznaczenia lekowrażliwości wyizolowanego szczepu. O ile to możliwe, próbki PMR i krwi do badań bakteriologicznych należy pobrać przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami.
Konieczna może być także terapia wspomagająca, która obejmuje leczenie płynami, tlenoterapię, a w niektórych przypadkach wentylację mechaniczną.

Dochodzenie epidemiologiczne

Identyfikacja i postępowanie z osobami z kontaktu

W ramach nadzoru nad IChP nie wykrywa się rutynowo osób, które miały bliski kontakt z chorym.

Postępowanie w warunkach epidemii

Większość przypadków choroby pneumokokowej ma charakter zachorowań sporadycznych, jednak w warunkach zagęszczenia (koszary wojskowe, schroniska dla bezdomnych, więzienia) pneumokoki mogą wywoływać także epidemie. Odnotowano też większe epidemie pneumokokowego ZOMR w krajach Afryki Subsaharyjskiej (tzw. pas zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) wywołane najczęściej przez serotyp 1 pneumokoka. Nadzór wybiórczy w szpitalach nie nadaje się do wykrywania wszystkich epidemii, ponieważ mają one ograniczony zasięg geograficzny. Skuteczna identyfikacja epidemii IChP wymaga innego typu nadzoru, o większym zasięgu geograficznym.

Definicja epidemii

Nie ma powszechnie akceptowanej definicji ognisk epidemicznych lub epidemii IChP. Według niektórych autorów ognisko epidemiczne to ≥2 zachorowania na IChP powiązane czasowo, które wystąpiły w środowiskach zamkniętych.¹⁰ Jeśli wszystkie zachorowania na IChP wywołał ten sam typ serologiczny pneumokoka, potwierdza to dodatkowo epidemiczny charakter ogniska.
W obrębie afrykańskiego „pasa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych” także nie ustalono obowiązującej definicji epidemii pneumokokowego ZOMR. Według niektórych autorów o epidemii IChP należy mówić w przypadku istotnego zwiększenia zachorowalności powyżej dotychczasowego poziomu podstawowego, natomiast według innych opinii wartością graniczną zachorowalności dla ogłoszenia epidemii jest 10 przypadków z podejrzeniem ZOMR/100 000 populacji, którą przyjęto jako kryterium działania przeciwepidemicznego w przypadkach meningokokowego ZOMR.^11,12

Modyfikacja nadzoru w czasie epidemii

Zaleca się rozszerzenie nadzoru na wszystkie szpitale i przychodnie na danym terenie, do których mogą się zgłaszać chorzy na ZOMR lub z podejrzeniem zapalenia płuc, lub sepsy. Należy wprowadzić zgłaszanie przypadków co tydzień z wszystkich placówek na danym terenie, w tym także zgłaszanie braku zarejestrowanych zachorowań (tzw. zgłaszanie zerowe).

Reakcja w zakresie zdrowia publicznego

Reaktywne wprowadzenie szczepień nie jest zalecaną strategią postępowania w przypadku epidemii IChP. Niektórzy autorzy uważają jednak, że z uwagi na duże ryzyko ciężkich następstw pneumokokowego ZOMR takie postępowanie można rozważyć w przypadku dużych, utrzymujących się epidemii w Afryce.¹³ Ważne jest szybkie rozpoznawanie zachorowań oraz rozpoczynanie w odpowiednim czasie skutecznego leczenia antybiotykami.

Szczególne uwagi dotyczące nadzoru nad IChP

• Ani nadzór wybiórczy, ani większość populacyjnych nadzorów nad IChP nie mają wystarczającego zasięgu geograficznego, aby skutecznie wykrywać epidemie zachorowań. Niektóre państwa decydują się na prowadzenie krajowego nadzoru nad ZOMR z laboratoryjnym potwierdzeniem w przypadkach podejrzenia zachorowania. W niektórych krajach afrykańskiego „pasa zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”, w których dochodzi do dużych epidemii meningokokowego ZOMR, a możliwość laboratoryjnego potwierdzenia zachorowań jest ograniczona, wprowadzono nadzór nad ZOMR w oparciu o kryteria kliniczne (zespół objawów). Jest to zwykle część nadzoru AFRO IDSR. Nadzór nad klinicznym ZOMR nie jest swoisty etiologicznie i obejmuje trzy patogeny wywołujące ZOMR bakteryjne, któremu można zapobiegać poprzez szczepienia: N. meningitidis, S. pneumoniae i H. influenzae. Wymaga to odpowiednich możliwości laboratoryjnego rozpoznawania i różnicowania bakteryjnego ZOMR. Taki nadzór epidemiologiczny może mieć zasięg ogólnokrajowy lub regionalny i zwykle opiera się na zagregowanym nadzorze biernym. Jego celem jest wykrywanie epidemii ZOMR oraz umożliwienie szybkiego reagowania na poziomie zdrowia publicznego. W przypadku inwazyjnego zakażenia meningokokowego odpowiedź ta obejmuje reaktywne szczepienia populacji, ale nie jest to akceptowana strategia walki z epidemią pneumokokowego ZOMR.
• Nadzór nad IB-VPD można rozszerzyć na monitorowanie innych chorób zwalczanych poprzez szczepienia (np. błonica, krztusiec), a także takich, przeciwko którym nie stosuje się aktualnie powszechnych szczepień (np. dur brzuszny). Taktyka taka może pomóc w tworzeniu globalnych możliwości wykonywania badań bakteriologicznych, szczególnie w czasie, gdy oporność na antybiotyki staje się wysokim priorytetem zdrowia publicznego.
• Dla osiągnięcia większości celów nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami pneumokokowymi wystarczające jest objęcie nadzorem populacji dzieci w wieku <5 lat. W niektórych sytuacjach zaleca się jednak objęcie nadzorem także starszych dzieci i dorosłych, np. w celu wykrywania i monitorowania epidemii lub oceny pośrednich efektów programu szczepień. Warto dodać, że w przypadku objęcia nadzorem populacji dorosłych badania potwierdzające rozpoznanie zapalenia płuc mogą obejmować także oznaczenie antygenu pneumokoka w moczu, ponieważ test ten wykazuje większą swoistość u dorosłych niż u dzieci.
• Mierzenie efektów stosowania PCV może być sporym wyzwaniem (p. komentarz – przyp. red.). Efekt programu szczepień PCV można szacować na podstawie danych z nadzoru epidemiologicznego i wyników badań obserwacyjnych, takich jak badania kliniczno-kontrolne czy analiza trendów zachorowań na podstawie danych z wtórnych źródeł.¹⁴ Nadzór wybiórczy nie jest odpowiednim narzędziem do oceny efektów programu szczepień w każdych warunkach. Do monitorowania zjawiska „zastępowania serotypów” pneumokoka najlepiej nadaje się nadzór populacyjny.¹⁵ Najlepszą metodę oceny efektów programu szczepień należy wybrać, uwzględniając lokalne warunki, ale dokładniejsze oszacowanie może wymagać wykorzystania kilku metod i różnych parametrów.