Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 3. Aktualne (2021) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) - Ogólne wytyczne - Wytyczne - Artykuły i wytyczne - Szczepienia

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Piotr Sawiec, dr n. med. Jacek Mrukowicz

Skróty: CGD (chronic granulomatous disease) – przewlekła choroba ziarniniakowa, DTaP – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, GKS – glikokortykosteroidy, GvHD – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko WZW typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, HSCT – przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, IGRA – test oparty na wydzielaniu interferonu γ przez limfocyty, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MCV – skoniugowana szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis, MCV-4 – skoniugowana szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis grupy A, C, W135, Y, MenB – szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis grupy B, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV – szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom, PT – próba tuberkulinowa, RV – rotawirusy, SCID (severe combined immunodeficiency) – ciężki złożony niedobór odporności, Td – szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana stosowana u młodzieży i dorosłych, Tdap – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – wirus ospy wietrznej

Stany zaburzonej odporności

Definicje

W tej części opracowania przedstawiono zalecenia dotyczące szczepienia osób z zaburzeniem odporności, do których autorzy wytycznych zaliczają pierwotne i wtórne niedobory odporności. Pierwotne niedobory odporności, takie jak agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X, przewlekła choroba ziarniniakowa (chronic granulomatous disease – CGD), ciężki złożony niedobór odporności (severe combined immunodeficiency – SCID), zazwyczaj są dziedziczne, natomiast niedobory wtórne są nabyte, z reguły w wyniku przebycia choroby lub jej leczenia. Wtórne niedobory odporności rozwijają się na przykład w następstwie zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV), zachorowania na złośliwe nowotwory układu krwiotwórczego, radioterapii oraz przyjmowania leków immunosupresyjnych. Stopień upośledzenia odporności związanego ze stosowanym leczeniem zależy od dawki i rodzaju leku. Pierwotne i wtórne niedobory odporności mogą przebiegać z upośledzeniem zarówno odporności komórkowej, jak i humoralnej. Przyczyną niedoboru odporności mogą być również niektóre zaburzenia, takie jak asplenia i przewlekła choroba nerek.

Zasady ogólne

Personel wykonujący szczepienie powinien wiedzieć, że pacjent poddawany szczepieniu może chorować na niedobór odporności.

Rozpoznanie niedoboru odporności jest bardzo istotne, ponieważ:
1) dzięki szczepieniom można zapobiegać chorobom zakaźnym, które u osób z upośledzoną odpornością występują częściej lub mają cięższy przebieg
2) skuteczność szczepienia wykonanego w okresie zaburzenia odporności może być zmniejszona, dlatego niekiedy konieczne jest ponowne podanie szczepionki po poprawie stanu immunologicznego pacjenta
3) ze względu na zmniejszoną zdolność do wytworzenia skutecznej odpowiedzi immunologicznej osoby z upośledzoną odpornością należą do grupy zwiększonego ryzyka niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) po podaniu „żywych” szczepionek, dlatego szczepienia takie należy odłożyć do czasu poprawy czynności układu odpornościowego.

Lekarz powinien określić stopień upośledzenia odporności u pacjenta.

Wyzwaniem dla lekarzy może być ocena skuteczności i bezpieczeństwa szczepionki u pacjentów z pierwotnym lub wtórnym niedoborem odporności, szczególnie w przypadku stosowania nowych metod leczenia o niepotwierdzonym wpływie na bezpieczeństwo i skuteczność szczepień wykonywanych podczas takiej terapii. Pomocne mogą być badania laboratoryjne. Określenie, czy dany lek lub choroba wpływają na odporność komórkową albo humoralną, jest tylko pierwszym etapem postępowania. Posiadając takie dane, należy ustalić wskazania lub przeciwwskazania do szczepienia „żywymi” lub „nieżywymi” szczepionkami (lub konieczność zachowania szczególnych środków ostrożności podczas kwalifikacji i realizacji szczepień). Często konieczna jest konsultacja specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych lub immunologa. Szczepionki przeciwwskazane i zalecane w różnych niedoborach odporności wymieniono w tabeli 1.

Tabela 1. Szczepienie pacjentów z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności^a
Rodzaj niedoboru odporności	Przykładowe niedobory odporności	Szczepienia przeciwwskazane¹	Szczepienia zalecane ze względu na swoiście zwiększone ryzyko¹	Skuteczność i uwagi
pierwotne
limfocyty B (odporność humoralna)	ciężkie niedobory przeciwciał (np. agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X, pospolity zmienny niedobór odporności)	OPV² BCG LAIV ospa prawdziwa Ty21a żółta gorączka MMR MMRV	przeciwko pneumokokom Hib (dzieci w wieku 12–59 mies.)³ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	skuteczność każdej szczepionki jest niepewna, jeżeli zależy ona wyłącznie od odpowiedzi humoralnej (np. PPSV-23) IVIG osłabiają odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko odrze i prawdopodobnie przeciwko ospie wietrznej
limfocyty B (odporność humoralna)	niedobory przeciwciał o łagodniejszym przebiegu (np. izolowany niedobór IgA oraz niedobór podklas IgG)	OPV² BCG żółta gorączka⁵ inne „żywe” szczepionki wydają się bezpieczne	przeciwko pneumokokom Hib (dzieci w wieku 12–59 mies.)³ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	wszystkie szczepionki są prawdopodobnie skuteczne, odpowiedź immunologiczna może być jednak osłabiona
limfocyty T (odporność komórkowa i humoralna)	całkowite niedobory odporności (np. SCID, całkowity zespół Di George’a)	wszystkie „żywe” szczepionki^6-8	przeciwko pneumokokom Hib (dzieci w wieku 12–59 mies.)³ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	szczepienie może być nieskuteczne⁹
	częściowe niedobory odporności (np. większość chorych z zespołem Di George’a, zespół Wiskotta i Aldricha, ataksja–teleangiektazja)	wszystkie „żywe” szczepionki^6-8	przeciwko pneumokokom meningokokom Hib (dzieci w wieku 12–59 mies.)³ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	skuteczność każdej szczepionki zależy od stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej
	zaburzenia osi IFN γ – interleukina 12	wszystkie szczepionki zawierające żywe bakterie (wszystkie „żywe” szczepionki są przeciwwskazane w niedoborze IFN γ lub IFN α)	przeciwko półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴
układ dopełniacza	trwały niedobór składowych układu dopełniacza, properdyny lub czynnika B	brak	przeciwko pneumokokom meningokokom Hib (dzieci w wieku 12–59 mies.)³ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
układ dopełniacza	terapia ekulizumabem (Soliris) i/lub rawulizumabem (Ultomiris)	brak	przeciwko meningokokom półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴
komórki fagocytujące	przewlekła choroba ziarniniakowa	„żywe” szczepionki bakteryjne⁶	przeciwko półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	„żywe” szczepionki wirusowe są prawdopodobnie bezpieczne i skuteczne
komórki fagocytujące	zaburzenia fagocytozy niezdefiniowane lub ze współistniejącymi zaburzeniami limfocytów T i komórek NK (np. zespół Chediaka i Higashiego, zaburzenie adhezji leukocytów [LAD], niedobór mieloperoksydazy)	MMR MMRV VZV OPV² ospa prawdziwa BCG LAIV Ty21a żółta gorączka i „żywe” szczepionki bakteryjne^6,7	przeciwko pneumokokom półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	wszystkie szczepionki „nieżywe” są bezpieczne i prawdopodobnie skuteczne
wtórne
	zakażenie HIV i AIDS	OPV² BCG ospa prawdziwa LAIV MMRV w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności należy wstrzymać szczepienie MMR oraz przeciwko ospie wietrznej w zależności od stanu układu odpornościowego, szczepienie przeciwko żółtej gorączce może być przeciwwskazane lub wymagać zachowania szczególnej ostrożności¹⁰	przeciwko pneumokokom Hib^3,11 WZW typu B MCV-4 półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	szczepienia MMR, przeciwko ospie wietrznej u osób z łagodną immunosupresją, przeciwko RV, a także wszystkie „nieżywe” szczepionki (w tym IIV) mogą być skuteczne¹²
	nowotwór złośliwy, stan po przeszczepieniu, leczenie immunosupresyjne lub radioterapia	„żywe” szczepionki wirusowe oraz bakteryjne (w zależności od wydolności układu odpornościowego)^6,7,13	przeciwko pneumokokom Hib¹⁴ półpaścowi (szczepionka rekombinowana)⁴	skuteczność każdej szczepionki zależy od stopnia upośledzenia układu immunologicznego
	brak śledziony	LAIV	przeciwko pneumokokom meningokokom Hib^3,15	wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
	przewlekła choroba nerek	brak	przeciwko pneumokokom WZW typu B¹⁶	wszystkie rutynowo stosowane szczepionki są prawdopodobnie skuteczne
^a Opracowano na podstawie: American Academy of Pediatrics. Passive immunization. (W:) Pickering L., Baker C., Kimberlin D., Long S. (eds.): Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2012 ¹ Jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy podać wszystkie powszechnie lub rutynowo zalecane szczepionki. Wyjątkiem są osoby z niedoborem limfocytów B otrzymujące immunoglobuliny, którym nie należy podawać szczepionek ze względu na ryzyko działań niepożądanych („żywe” szczepionki) i ryzyko nieskuteczności szczepienia (szczepionki „żywe” i inaktywowane). ² OPV nie jest już dostępna do rutynowego stosowania w USA (podobnie jak w Polsce – przyp. red.). ³ Dzieci w wieku 12.–59. mż.: nieszczepione lub zaszczepione tylko 1 dawką przed ukończeniem 12. mż. powinny otrzymać 2 dawki Hib w odstępie 8 tyg. Dzieci zaszczepione ≥2 dawkami przed ukończeniem 12. mż. powinny otrzymać 1 dawkę Hib 8 tyg. po ostatniej dawce. Dzieci, które otrzymały szczepienie pierwotne, a także dawkę uzupełniającą w wieku ≥12 mies., nie wymagają podania kolejnych dawek. ⁴ U osób w wieku ≥19 lat (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.). ⁵ Nie ma danych wskazujących, że niedobór IgA jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko żółtej gorączce. ⁶ „żywe” szczepionki bakteryjne, takie jak BCG ⁷ „żywe” szczepionki wirusowe, takie jak MMR, MMRV, LAIV, OPV, przeciwko żółtej gorączce, RV oraz VZV (…) ⁸ w przypadku niedoborów odporności T-komórkowej jako przeciwwskazania do szczepienia przeciwko RV: dostępne dane dotyczą jedynie SCID ⁹ U osób z całkowitym zespołem Di George’a, SCID szczepienia nie są skuteczne – przyp. red. ¹⁰ Objawowe zakażenie HIV lub liczba limfocytów T CD4+ <200/mm³, lub odsetek całkowitej liczby limfocytów <15% u dzieci przed ukończeniem 6. rż. stanowią przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko żółtej gorączce. Bezobjawowe zakażenie HIV przy liczbie limfocytów T CD4+ 200–499/mm³ u osób >6. rż. lub odsetek 15–24% całkowitej liczby limfocytów u dzieci do 6. rż. wymaga zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniu przeciwko żółtej gorączce. Więcej informacji na temat szczepienia przeciwko żółtej gorączce: p. CDC (p. Staples J.E., Gershman M., Fischer M.: Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2010; 59: 1–2744 – przyp. red.). ¹¹ Osoby w wieku 5–18 lat, które nie otrzymały szczepienia pierwotnego i uzupełniającego przeciwko Hib lub ≥1 dawki szczepionki po ukończeniu 14 mies. ¹² U dzieci zakażonych HIV należy rozważyć szczepienie przeciwko VZV, jeżeli odsetek limfocytów T CD4+ wynosi ≥15%. Dzieciom >12. mż., u których nie stwierdza się ciężkiej immunosupresji (tj. u dzieci w wieku ≤5 lat odsetek limfocytów T CD4+ wynosi ≥15% przez ≥6 mies., a u dzieci >5 lat odsetek limfocytów T CD4+ musi wynosić ≥15%, natomiast liczba CD4+ ≥200/mm³ przez ≥6 mies.) oraz innych dowodów odporności na odrę, świnkę i różyczkę, należy także podać MMR. Jeżeli u dzieci w wieku >5 lat dostępna jest tylko informacja o liczbie limfocytów T CD4+ lub ich odsetku, ciężkość niedoboru odporności można ocenić na podstawie dostępnych wartości (liczby lub odsetka). U dzieci w wieku ≤5 lat, które nie posiadają danych dotyczących odsetka limfocytów T CD4+, ocenę ciężkości immunosupresji można oprzeć na swoistej dla wieku normie liczby limfocytów T CD4+. Brak ciężkiej immunosupresji definiuje się jako utrzymywanie się przez ≥6 mies. liczby limfocytów CD4+ >750/mm³ w wieku ≤12 mies. i ≥500/mm³ w wieku 1–5 lat. ¹³ Z podaniem preparatów inaktywowanych zaleca się również wstrzymać u osób leczonych wybranymi lekami immunosupresyjnymi, np. skierowanymi przeciwko limfocytom B, w trakcie chemioterapii indukcyjnej lub konsolidującej oraz u osób z ciężkim niedoborem przeciwciał otrzymujących immunoglobuliny (wyjątkiem jest IIV). Należy również rozważyć powtórzenie dawek wszystkich szczepionek inaktywowanych podanych w trakcie takiego leczenia. ¹⁴ Dzieci w wieku <60 mies. w trakcie chemioterapii lub radioterapii, które nie otrzymały szczepienia pierwotnego i uzupełniającego przeciwko Hib lub ≥1 dawki szczepionki po ukończeniu 14 mies. Biorcy przeszczepu komórek hematopoetycznych niezależnie od wieku i wcześniej wykonanych szczepień przeciwko Hib. ¹⁵ Osoby bez śledziony w wieku >59 mies. oraz osoby w wieku ≥15 mies. przed planowaną splenektomią, które nie otrzymały szczepienia pierwotnego i uzupełniającego przeciwko Hib lub ≥1 dawki szczepionki po ukończeniu 14 mies. ¹⁶ Zalecenie oparto na zwiększonym ryzyku zakażeń przenoszonych przez krew u pacjentów dializowanych. AIDS – nabyty zespół niedoboru odporności, BCG – Bacillus Calmette i Guéirin, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IFN – interferon, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MenACWY – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, OPV – doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis, RV – rotawirusy, SCID – ciężki złożony niedobór odporności, Ty21a – „żywa” szczepionka przeciwko durowi brzusznemu, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – wirus ospy wietrznej

Szczepienia zalecane u osób z zaburzeniem odporności

Udowodniono, że omówione poniżej szczepionki są skuteczne i bezpieczne, dlatego zaleca się ich stosowanie u pacjentów z niedoborem odporności obarczonych zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu chorób, którym można zapobiegać za pomocą tych szczepień.

Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko pneumokokom.

Dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom, które przede wszystkim stosuje się w celu zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej – szczepionki skoniugowane (PCV) i polisacharydowe (PPSV).
Skoniugowaną szczepionkę 13-walentną (PCV-13) zaleca się do rutynowego podawania wszystkim dzieciom w wieku 2–59 miesięcy (w Polsce w ramach Programu Szczepień Ochronnych podaje się szczepionkę 10-walentną, niedostępną w USA – przyp. red.) i osobom w wieku ≥65 lat. PCV-13 zaleca się również dzieciom, młodzieży i dorosłym z grupy ryzyka inwazyjnych zakażeń Streptococcus pneumoniae. Szczepienie zalecane jest osobom w wieku 6–64 lat, które nie otrzymały wcześniej PCV-13, z wrodzonymi niedoborami odporności (m.in. niedoborami limfocytów B lub T, niedoborami dopełniacza, zaburzeniami fagocytozy), anatomiczną lub czynnościową asplenią (w tym niedokrwistością sierpowatokrwinkową i innymi hemoglobinopatiami), zakażeniem HIV, z wszczepionym implantem ślimakowym, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłą chorobą nerek, zespołem nerczycowym, jatrogenną immunosupresją i innymi chorobami z towarzyszącym upośledzeniem odporności.
Szczepionka 23-walentna PPSV (PPSV-23) jest zarejestrowana do stosowana u osób w wieku ≥2 lat i zalecana do rutynowego podawania wszystkim osobom >65. roku życia. PPSV-23 zaleca się również podawać osobom w wieku 2–64 lat z wrodzonymi niedoborami odporności, anatomiczną lub czynnościową asplenią, zakażeniem HIV, z wszczepionym implantem ślimakowym, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłą chorobą nerek i jatrogenną immunosupresją.

Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko meningokokom.

Dostępne są trzy rodzaje szczepionek przeciwko meningokokom (p. tab. 2 – przyp. red.): skoniugowane szczepionki przeciwko Neisseria meningitidis (MCV) grupy A, C, W135 i Y (MCV-4 [a także przeciwko N. meningitidis grupy C – przyp. red.]), polisacharydowa szczepionka przeciwko N. meningitidis grup A i C (MPSV [niedostępna w Polsce – przyp. red.]) oraz przeciwko N. meningitidis grupy B (MenB). Na zwiększone ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej są narażone osoby z anatomiczną lub czynnościową asplenią (w tym niedokrwistością sierpowatokrwinkową i innymi hemoglobinopatiami) oraz trwałym niedoborem składników dopełniacza (dotyczy to także osób leczonych ekulizumabem [Soliris]). U dzieci w wieku 2–23 miesięcy MCV należy stosować zgodnie ze schematem dla danego wieku. Dzieciom z asplenią MCV-4 należy podać ≥4 tygodnie po zakończeniu szczepienia PCV-13. U osób w wieku ≥2 lat z asplenią lub niedoborem składowych dopełniacza szczepienie podstawowe MCV-4 należy wykonać zgodnie ze schematem 2-dawkowym (w odstępie ≥8 tyg. – przyp. red.). Zaleca się podanie dawki przypominającej: osobom, które szczepienie podstawowe zakończyły w wieku <7 lat, po 3 latach, a osobom, które ostatnią dawkę otrzymały w wieku ≥7 lat, po 5 latach. MenB jest zalecana osobom z grup ryzyka, w tym z asplenią i trwałym niedoborem składowych dopełniacza (zgodnie ze schematem dla wieku, jak u osób zdrowych – przyp. red.). Szczepienie przypominające MenB nie jest zalecane.

Tabela 2. Szczepionki przeciwko meningokokom dostępne w Polsce¹
Szczepionka	Zakres rejestracji (wiek)
skoniugowane, monowalentne (przeciwko grupie C)
sprzężona z toksoidem tężcowym (NeisVac C)	od ukończenia 2. mż.²
skoniugowane, 4-walentne (przeciwko grupom A, C, W135, Y)
sprzężona z toksoidem błoniczym (Menveo)	≥2 lat³
sprzężona z toksoidem tężcowym (Nimenrix)	≥6 tyg.
przeciwko meningokokom grupy B
Bexsero	≥2 mies.⁴
Trumenba	≥10 lat³
¹ Od Redakcji: opracowano na podstawie: Indeks leków Medycyny Praktycznej. Kraków. http://indeks.mp.pl ² Brak danych dotyczących stosowania szczepionki u dorosłych w wieku ≥65 lat. ³ Brak danych dotyczących stosowania szczepionki u dorosłych w wieku >65 lat. ⁴ Brak danych dotyczących stosowania szczepionki u dorosłych w wieku >50 lat.

Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib).

Skoniugowane szczepionki przeciwko Hib są dostępne w postaci preparatów pojedynczych oraz skojarzonych. Szczepionka przeciwko Hib jest rutynowo zalecana wszystkim dzieciom do ukończenia 59. miesiąca życia. Dzieci w wieku 12–59 miesięcy z grupy dużego ryzyka inwazyjnych zakażeń Hib (poddane chemioterapii lub radioterapii z powodu choroby nowotworowej, z czynnościową lub anatomiczną asplenią, zakażone HIV, z niedoborem immunoglobulin lub składowych dopełniacza), które nie były szczepione lub otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib przed ukończeniem 12. miesiąca życia, powinny otrzymać dodatkowe 2 dawki szczepionki przeciwko Hib, natomiast dzieci zaszczepione ≥2 dawkami przed ukończeniem 12. miesiąca życia powinny otrzymać jeszcze 1 dawkę. U dzieci do 5. roku życia poddanych chemioterapii lub radioterapii należy powtórzyć te dawki szczepionki przeciwko Hib, które podano w trakcie takiej terapii lub w ciągu 14 dni przed jej rozpoczęciem (rewakcynację można rozpocząć ≥3 mies. po zakończeniu leczenia). Biorcy przeszczepu komórek hematopoetycznych powinni otrzymać pełne szczepienie 3 dawkami, niezależnie od wieku i przebytych szczepień. Szczepienie należy rozpocząć 6–12 miesięcy po przeszczepieniu. Dzieciom zakażonym HIV, które wcześniej nie były szczepione, w wieku 5–18 lat powinno się podać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib. Zalecenie to nie dotyczy dorosłych zakażonych HIV.

Pacjentów z niedoborem odporności należy zaszczepić przeciwko półpaścowi szczepionką rekombinowaną.

Zalecenie dotyczy osób w wieku ≥19 lat (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.).

Szczepienie osób pozostających w bliskim kontakcie z chorymi z niedoborem odporności

Wszystkie osoby mające bliski kontakt z chorym z niedoborem odporności (np. wspólne mieszkanie) powinny otrzymać wszystkie szczepionki zgodnie z obowiązującym programem szczepień, w tym zawierające „żywe” wirusy, a także szczepienia poekspozycyjne.

Zalecenie to nie dotyczy szczepionki przeciwko ospie prawdziwej (oraz doustnej szczepionki przeciwko poliomyelitis [OPV], w takim przypadku zaleca się podanie IPV – przyp. red.). W razie wskazań osobom podatnym na zakażenie mającym bliski kontakt z pacjentem z niedoborem odporności należy również podać skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) i przeciwko VZV, a młodym niemowlętom także przeciwko rotawirusom (RV). Wirusy zawarte w MMR nie przenoszą się na osoby z otoczenia, a do transmisji szczepionkowego szczepu VZV dochodzi rzadko.

Po zaszczepieniu przeciwko VZV osoby mającej bliski kontakt z chorym z niedoborem odporności nie trzeba stosować żadnych szczególnych środków ostrożności, o ile nie pojawi się osutka.

W przypadku wystąpienia po szczepieniu osutki skórnej przypominającej ospę należy unikać bezpośredniego kontaktu z wrażliwym na zakażenie domownikiem z niedoborem odporności do momentu ustąpienia zmian skórnych.

Po podaniu niemowlęciu szczepionki przeciwko RV należy starannie myć ręce po każdym kontakcie ze stolcem dziecka.

Postępowanie takie może ograniczyć potencjalne ryzyko przeniesienia RV na osobę z niedoborem odporności (dotyczy to osób z ciężkim niedoborem odporności komórkowej, zwłaszcza SCID – przyp. red.).

Osoby mające bliski kontakt z chorymi z niedoborem odporności należy co roku szczepić przeciwko grypie.

Bliski kontakt z osobą z niedoborem odporności nie jest przeciwwskazaniem do podania „żywej” szczepionki przeciwko grypie (LAIV). Szczepionki tej nie zaleca się jednak podawać w przypadku kontaktu z osobą w ciężkiej immunosupresji, wymagającej szczególnie chronionego środowiska (np. z pacjentem ze SCID – przyp. red.).

Szczepionki „nieżywe”

Pacjentom z niedoborem odporności można bezpiecznie podawać wszystkie szczepionki „nieżywe” zgodnie z ustalonym dawkowaniem i schematem szczepień.

Zawsze należy poinformować pacjenta, że w związku z niedoborem odporności skuteczność szczepienia może być zmniejszona.

O ile jest to możliwe, szczepionek nie należy podawać w trakcie chemioterapii i radioterapii.

Zalecenie to nie dotyczy corocznego szczepienia przeciwko grypie. Odpowiedź immunologiczna na szczepionki podane w tym okresie (a tym samym ich skuteczność kliniczna – przyp. red.) może być upośledzona.

Pacjentów zaszczepionych w ciągu 2 tygodni przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub w jego trakcie należy uznać za nieuodpornionych i podać im ponownie tę szczepionkę po upływie ≥3 miesięcy od zakończenia leczenia, pod warunkiem że czynność układu odpornościowego wróciła do normy.

Pacjenci z niedoborem odporności przebiegającym ze zmniejszeniem liczby limfocytów B oraz otrzymujący immunoglobuliny nie powinni być szczepieni szczepionkami inaktywowanymi ani „żywymi” w trakcie terapii immunoglobulinami z uwagi na ryzyko nieskuteczności szczepienia (wskazane jest jednak szczepienie przeciwko grypie – przyp. red.). Osoby leczone lekami skierowanymi przeciwko limfocytom B (np. rytuksymabem) można szczepić preparatami inaktywowanymi po upływie ≥6 miesięcy od zakończenia leczenia. Niektórzy eksperci zalecają, aby ten odstęp wynosił >6 miesięcy.

Szczepionki „żywe”

U większości pacjentów z niedoborem odporności (z wyjątkiem sytuacji wymienionych poniżej) nie należy stosować szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Zalecenie to dotyczy takich szczepionek, jak: MMR, szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV), przeciwko VZV, żółtej gorączce, BCG, LAIV, „żywej” szczepionki przeciwko durowi brzusznemu Ty21a i RV (p. tab. 1 – przyp. red.). U pacjentów z niedoborami odporności po zastosowaniu szczepionek „żywych” mogą wystąpić poważne powikłania.

Szczepionki zawierające żywe wirusy można podawać chorym na białaczkę, chłoniaka i inne nowotwory podczas remisji choroby, przy prawidłowej funkcji układu odpornościowego oraz po upływie ≥3 miesięcy od zakończenia chemioterapii.

Pacjentom z jakimkolwiek zaburzeniem czynności komórek fagocytujących (np. z CGD, niedoborem mieloperoksydazy, niedoborem cząsteczek adhezyjnych [LAD], zespołem Chediaka i Higashiego) nie wolno podawać „żywych” szczepionek bakteryjnych (np. BCG). Jeżeli defektowi fagocytozy towarzyszą inne zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, przeciwwskazane jest również szczepienie szczepionkami zawierającymi żywe wirusy.

Pacjenci ze swoistym upośledzeniem fagocytozy będącym przyczyną CGD mogą być szczepieni preparatami zawierającymi żywe wirusy, bezwzględnie przeciwwskazane są natomiast „żywe” szczepionki przeciwbakteryjne. Pacjenci z niezdefiniowanym upośledzeniem fagocytozy lub ze współistniejącymi zaburzeniami dotyczącymi limfocytów T i komórek (np. LAD, niedoborem mieloperoksydazy, zespołem Chediaka i Higashiego) nie powinni być szczepieni „żywymi” szczepionkami przeciwbakteryjnymi i przeciwwirusowymi. Chorobom tym towarzyszy upośledzenie funkcji limfocytów T i komórek NK zmniejszające odpowiedź na szczepionki zawierające żywe wirusy, czego nie obserwuje się u chorych na CGD.

Dzieciom z niedoborami składników układu dopełniacza lub z brakiem śledziony można podawać szczepionki zawierające żywe wirusy i bakterie.

Dzieciom z asplenią nie zaleca się podawania LAIV.

Osoby z upośledzoną odpornością humoralną (np. z hipogammaglobulinemią lub dysgammaglobulinemią) można zaszczepić przeciwko VZV.

Większość osób z upośledzoną odpornością humoralną otrzymuje jednak okresowo dożylnie immunoglobuliny (IVIG). Należy pamiętać, aby zachować odpowiedni odstęp czasu między podaniem IVIG i szczepionki przeciwko VZV (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2021, s. 96, tab. 4 – przyp. red.). W przeciwnym razie skuteczność szczepienia może być osłabiona ze względu na zawarte w preparacie IVIG neutralizujące przeciwciała.

Osoby z ciężkim niedoborem odporności komórkowej nie powinny otrzymywać żadnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. Osoby z zaburzeniami osi interferon (IFN) γ-interleukina 12 nie powinny otrzymywać szczepionek zawierających żywe bakterie. Osoby z zaburzeniami dotyczącymi INF γ i α nie powinny otrzymywać żadnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Szczególna sytuacja dotyczy pacjentów zakażonych HIV (p. niżej). Za szczepieniem przeciwko RV niemowląt zakażonych lub po ekspozycji na HIV przemawiają dwa czynniki. Po pierwsze, postępowanie diagnostyczne w kierunku zakażenia HIV u dziecka matki HIV-dodatniej może się zakończyć po osiągnięciu wieku, w którym należy podać pierwszą dawkę szczepionki przeciwko RV. Po drugie, szczepy szczepionkowe są w dużym stopniu atenuowane.

Szczepienie osób zakażonych HIV

Pacjentom zakażonym HIV można bezpiecznie podawać wszystkie szczepionki „nieżywe”.

U pacjentów zakażonych HIV bez ciężkiej immunosupresji należy rozważyć szczepienie przeciwko VZV.

Dzieci zakażone HIV należą do grupy zwiększonego ryzyka powikłań związanych z pierwotnym zakażeniem VZV i półpaśca. Według nielicznych danych dotyczących dzieci do 8. roku życia zakażonych HIV bez ciężkiej immunosupresji (odsetek limfocytów CD4+ ≥15% wartości należnej dla danego wieku), w tym także dzieci z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami klinicznymi zakażenia HIV, szczepionka przeciwko VZV jest immunogenna, skuteczna i bezpieczna. Brakuje danych o szczepieniu przeciwko VZV u starszych dzieci i dorosłych zakażonych HIV. Zgodnie z opinią ekspertów bezpieczeństwo szczepienia przeciwko VZV u osób w wieku >8 lat z podobnymi parametrami układu odpornościowego (liczba limfocytów T CD4+ >200/mm³) jest zbliżone do bezpieczeństwa szczepienia u dzieci do 8. roku życia. U osób spełniających te kryteria należy rozważyć szczepienie przeciwko VZV. Osobom zakażonym HIV, które zakwalifikowano do szczepienia, należy podać 2 dawki szczepionki w odstępie 3 miesięcy. Nie należy stosować MMRV (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.).

MMR zaleca się wszystkim pacjentom z bezobjawowym zakażeniem HIV, u których nie stwierdzono objawów ciężkiej immunosupresji, a które w innych okolicznościach otrzymałyby tę szczepionkę.

Brak objawów ciężkiej immunosupresji definiuje się jako odsetek limfocytów CD4+ ≥15% wartości należnej dla danego wieku. Zalecenie to wynika z faktu, że pacjenci zakażeni HIV należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkich powikłań odry, a ponadto u osób HIV-dodatnich bez ciężkiej immunosupresji nie odnotowano poważnych i niespodziewanych NOP po szczepieniu przeciwko odrze. Dzieciom zakażonym HIV nie należy natomiast podawać MMRV.

MMR należy podać ponownie pacjentom z zakażeniem HIV nabytym od matki, którzy otrzymali szczepionkę przed wdrożeniem skutecznej skojarzonej terapii antyretrowirusowej (cART).

Osoby takie powinny otrzymać 2 dawki MMR w zalecanym odstępie czasu po ustaleniu skutecznego leczenia (u dzieci w wieku ≤5 lat odsetek limfocytów T CD4+ musi wynosić ≥15% przez ≥6 mies., a w grupie wiekowej >5 lat ≥15%, natomiast liczba CD4+ ≥200/mm³ przez ≥6 mies), chyba że stwierdza się u nich akceptowalne dowody odporności na odrę, świnkę i różyczkę.

U pacjentów zakażonych HIV, którzy regularnie otrzymują IVIG, należy rozważyć szczepienie MMR i przeciwko VZV w ciągu ≥2 tygodni przed podaniem kolejnej zaplanowanej dawki IVIG (jeżeli nie ma innych przeciwwskazań).

W związku ze stałą obecnością biernie przekazanych przeciwciał, osoby zakażone HIV mogą nie odpowiedzieć na szczepienie przeciwko VZV lub MMR albo na jej poszczególne komponenty, jednak ze względu na potencjalne korzyści warto rozważyć takie postępowanie. Szczepienie należy powtórzyć (pod warunkiem że nie stwierdza się innych przeciwwskazań) po upływie zalecanego czasu od przetoczenia IVIG (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2021, s. 96, tab. 4 – przyp. red.). Zwykle szczepienie powtarza się po zakończeniu terapii IVIG.

Biorcy przeszczepu macierzystych komórek krwiotwórczych

Przyczyną rozwoju immunosupresji po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (hematopoetic stem cell transplantation – HSCT) jest eliminacja komórek szpiku biorcy przed przeszczepieniem, podawanie leków w celu zapobiegania chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) lub jej leczenia, a także choroba podstawowa stanowiąca wskazanie do przeszczepienia. Niezależnie od źródła pochodzenia komórek macierzystych, biorcę przeszczepu trzeba ponownie zaszczepić, ponieważ miano przeciwciał po szczepieniach wykonanych przed HSCT zmniejsza się w ciągu 1–4 lat od autologicznego lub allogenicznego HSCT. Biorcy HSCT należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania m.in. na choroby wywoływane przez bakterie otoczkowe (pneumokoki, meningokoki oraz Hib), dlatego szczególnie wskazane jest szczepienie przeciwko tym bakteriom.

U osób po HSCT zaleca się szczepienie (lub rewakcynację) przeciwko pneumokokom, błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib, WZW typu A i B, meningokokom, IPV, przeciwko grypie (preparatem inaktywowanym) oraz przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV [w grupie wiekowej 9–26 lat]).

Osobom po HSCT nie zaleca się rutynowo szczepienia przeciwko żółtej gorączce, wściekliźnie, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze i japońskiemu zapaleniu mózgu – wskazania do tych szczepień należy ustalić indywidualnie, w zależności od ryzyka zakażenia. Osobom zaszczepionym przeciwko żółtej gorączce przed HSCT należy podać 1 dawkę szczepionki po HSCT (po upływie ≥24 mies., przy braku GvHD i immunosupresji – przyp. red.).

Większość „nieżywych” szczepionek można zacząć podawać 6 miesięcy po HSCT.

Inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie (IIV) należy podać po upływie ≥6 miesięcy od przeprowadzenia HSCT, a szczepienie należy powtarzać co roku przez całe życie pacjenta.

Szczepionkę przeciwko grypie można zastosować najwcześniej 4 miesiące po HSCT, lecz w takich przypadkach należy rozważyć podanie drugiej dawki. Rutynowo drugą dawkę zaleca się podawać wszystkim dzieciom do 9. roku życia szczepionym po raz pierwszy przeciwko grypie.

3–6 miesięcy po HSCT zaleca się rozpocząć 3-dawkowy cykl szczepienia PCV uzupełniony 1 dawką PPSV.

W piśmiennictwie zaleca się podawanie poszczególnych dawek PCV w 4- lub 8-tygodniowych odstępach oraz podanie PPSV-23 po upływie 12 miesięcy od HSCT i 8 tygodni od ostatniej dawki PCV.

6 miesięcy po HSCT należy podać 3 dawki szczepionki przeciwko Hib w co najmniej miesięcznych odstępach (zalecenia pozarejestracyjne u osób >5. rż. – przyp. red.).

Osoby po HSCT należy ponownie zaszczepić przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi.

Rewakcynacja u dzieci do 7. roku życia obejmuje podanie 3 dawek bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTaP). Natomiast u osób w wieku ≥7 lat można zastosować 1 z 3 opcji: (1) 3 dawki DTaP (z uwagi na niedostępność preparatów DTaP w praktyce stosuje się szczepionki wysoce skojarzone – przyp. red.); (2) 1 dawka szczepionki zawierającej toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (Tdap) oraz 2 dawki szczepionki błoniczo-tężcowej adsorbowanej stosowanej u dzieci (DT) lub (3) 1 dawka Tdap i 2 dawki szczepionki tężcowo-błoniczej adsorbowanej stosowanej u młodzieży i dorosłych (Td.)

Biorcom przeszczepu, u których nie stwierdza się zaburzeń odporności ani GvHD, 24 miesiące po HSCT można podać MMR i szczepionkę przeciwko VZV.

Osobom po HSCT nie zaleca się podawać BCG, LAIV, Ty21 i szczepionki przeciwko RV.

Inne sytuacje kliniczne, które mogą prowadzić do upośledzenia odporności

Anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony

Osoby z anatomicznym brakiem śledziony (np. na skutek usunięcia chirurgicznego lub wrodzonego braku) lub czynnościowym (np. w przebiegu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia bakteriami otoczkowymi, szczególnie Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis oraz Hib.

Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony powinny otrzymać szczepionkę przeciwko pneumokokom.

Dzieci powinny otrzymać właściwą dla danego wieku liczbę dawek PCV-13. Nieszczepione dzieci w wieku 2–5 lat należy zaszczepić 2 dawkami PCV-13. Dzieciom w wieku ≥6 lat należy podać 1 dawkę PCV-13, jeżeli nie zrobiono tego wcześniej. Osoby w wieku ≥2 lat powinny otrzymać 2 dawki PPSV-23 w odstępie 5 lat, przy czym pierwszą dawkę należy im podać ≥8 tygodni po szczepionce PCV-13. Jeżeli wskazane jest podanie obu rodzajów szczepionek, tzn. PCV-13 i PPSV-23, w pierwszej kolejności należy podać PCV-13.

Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony należy zaszczepić przeciwko meningokokom.

Zaleca się szczepienie MCV-4 i MenB (p. tab. 2. – przyp. red.). U dzieci w wieku 2–23 miesięcy szczepienie MCV-4 należy wykonać zgodnie ze schematem przeznaczonym dla danego wieku. Dzieciom w wieku ≥24 miesięcy i dorosłym należy podać 2 dawki MCV-4 (szczepienie podstawowe), a osobom bez śledziony – dodatkowo dawkę przypominającą. Jeżeli pierwszą dawkę szczepionki podano w wieku 2–6 lat, zaleca się podanie kolejnej dawki po 3 latach. Osobom, które pierwszą dawkę otrzymały w wieku ≥7 lat, należy podać drugą dawkę po upływie 5 lat.
Jeżeli istnieją wskazana do podania PCV-13, w pierwszej kolejności należy podać PCV-13, a po upływie 4 tygodni – MCV-4 (zalecenie dotyczy preparatu Menactra – przyp. red.).
Zgodnie z dostępnymi danymi i opinią ekspertów preparat Bexsero można podać jednocześnie z MCV-4. Aktualnie nie ma zaleceń wskazujących na konieczność wykonywania szczepień przypominających MenB.

Osoby z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony należy zaszczepić przeciwko Hib.

Szczepienie przeciwko Hib zaleca się rutynowo wszystkim dzieciom w wieku ≤59 miesięcy. Dzieci w wieku 12–59 miesięcy z anatomicznym lub czynnościowym brakiem śledziony, które nie były szczepione lub otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib przed ukończeniem 12. miesiąca życia, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki przeciwko Hib, natomiast dzieci zaszczepione ≥2 dawkami w 1. roku życia powinny otrzymać dodatkową dawkę szczepionki. Nieszczepionym osobom z asplenią w wieku >59 miesięcy należy podać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib. Każda niezaszczepiona osoba w wieku ≥15 miesięcy poddawana splenektomii powinna otrzymać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib (zalecenie pozarejstracyjne, preparaty dostępne w Polsce są zarejestrowane do 5. rż. – przyp. red.).

Jeżeli jest to możliwe, szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom oraz Hib należy podać ≥2 tygodnie przed planowym usunięciem śledziony.

Jeżeli szczepienia nie wykonano przed zabiegiem operacyjnym, należy to zrobić natychmiast po ustabilizowaniu się stanu chorego po operacji.

Leczenie glikokortykosteroidami

Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w dawkach lub postaciach, które nie wywołują immunosupresji, nie stanowi przeciwwskazania do podania „żywych” szczepionek wirusowych.

Uważa się, że stosowanie GKS nie wywołuje immunosupresji, gdy:
1) terapia jest krótkotrwała (<2 tyg.)
2) GKS podaje się w małych lub średnich dawkach (<20 mg [lub <2 mg/kg mc. u dzieci z mc. <10 kg] prednizonu/24 h lub równoważną dawkę innego preparatu)
3) stosuje się długotrwałą terapię preparatami krótko działającymi, podawanymi co drugi dzień
4) stosuje się fizjologiczne dawki podtrzymujące (terapia substytucyjna [np. w niewydolności nadnerczy – przyp. red.])
5) GKS podaje się miejscowo (na skórę, dospojówkowo), wziewnie lub we wstrzyknięciach dostawowych, do kaletek maziowych lub ścięgien.
Jak dotąd nie ustalono jednoznacznie dawki GKS podawanych ogólnoustrojowo ani czasu leczenia, które mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną u osób bez zaburzeń odporności.

Jeżeli GKS podawano ogólnoustrojowo w dużej dawce przez >2 tygodnie, „żywą” szczepionkę wirusową można podać najwcześniej miesiąc po zakończeniu terapii.

Większość ekspertów uważa, że prednizon w dawce ≥2 mg/kg mc./24 h lub ≥20 mg/24 h (lub inny GKS w równoważnej dawce) podawany przez ≥2 tygodnie osobom z masą ciała >10 kg powoduje immunosupresję, dlatego w takiej sytuacji podanie „żywej”, wirusowej szczepionki może stanowić zagrożenie dla zdrowia. GKS podawane w dawkach większych niż wynoszą dawki fizjologiczne również mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie.
Jeżeli pozwala na to stan pacjenta, leczenie immunosupresyjne należy rozpocząć 4 tygodnie po szczepieniu szczepionkami „żywymi” i 2 tygodnie po szczepieniu szczepionkami „nieżywymi”.

Leczenie innymi lekami immunosupresyjnymi

Należy założyć, że u wszystkich chorych poddawanych chemioterapii lub radioterapii z powodu dowolnego nowotworu oraz u wszystkich biorców przeszczepów narządowych dochodzi do upośledzenia odporności.

U wszystkich chorych przed rozpoczęciem chemioterapii, leczenia immunosupresyjnego lub radioterapii, a także przed planowanym usunięciem śledziony należy zrealizować wszystkie zalecane szczepienia.

Przez ≥3 miesiące po zakończeniu leczenia zaburzającego odporność nie należy stosować szczepionek „żywych”.

Jeżeli podczas chemioterapii chory otrzymał szczepionkę „nieżywą”, konieczne jest jego ponowne zaszczepienie po unormowaniu się czynności układu odpornościowego.

U chorych zaszczepionych przed rozpoczęciem chemioterapii lub radioterapii na ogół nie ma potrzeby ponownego wykonywania szczepień.

Po zakończeniu chemioterapii i radioterapii zwykle zachowuje się pamięć immunologiczna. Ponowne szczepienie może być wskazane po zakończeniu chemioterapii z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. Jak zaznaczono powyżej, ponowne szczepienie jest konieczne u osób po HSCT.

U osób przyjmujących leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepu szczepionki zawierające żywe wirusy można stosować 2 miesiące po zakończeniu terapii.

Przy kwalifikacji do szczepień należy uwzględnić stosowanie innych leków immunosupresyjnych, takich jak mediatory i modulatory układu odpornościowego człowieka, inhibitory czynnika martwicy guza (TNF) α, leki skierowane przeciwko limfocytom B.

Szczepionki „żywe” i „nieżywe” należy podawać ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem takiego leczenia. Podanie „żywych” szczepionek jest możliwe najwcześniej 3 miesiące po ukończeniu terapii. U osób leczonych przeciwciałami przeciwko limfocytom B (np. rytuksymabem) występuje długotrwała supresja komórek wytwarzających przeciwciała, dlatego szczepienia należy odroczyć o ≥6 miesięcy, niezależnie od rodzaju zastosowanego preparatu.

(W oryginale 44 pozycje piśmiennictwa.)

Sytuacje szczególne przy wykonywaniu szczepień

Równoczesne podawanie leków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek

Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych najczęściej nie stanowi przeciwwskazania do szczepień.

Poza paroma wyjątkami, leki przeciwdrobnoustrojowe nie wpływają na skuteczność szczepionek. Leki przeciwbakteryjnie nie upośledzają odpowiedzi na szczepionki inaktywowane, rekombinowane podjednostkowe, polisacharydowe oraz zawierające toksoidy. Nie mają również wypływu na odpowiedź na „żywe” szczepionki, z wyjątkiem BCG. Leki przeciwdrobnoustrojowe i immunosupresyjne mogą zakłócać odpowiedź na BCG. Można je stosować wyłącznie pod nadzorem lekarza.

LAIV można podawać po upływie 48 h od zakończenia terapii lekami przeciwwirusowym przeznaczonymi do leczenia grypy.

Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu lub profilaktyce grypy nie wpływają na odpowiedź immunologiczną na IIV, jednak LAIV można podać dopiero po upływie 48 h od podania takich leków. W miarę możliwości, w celu uniknięcia osłabienia skuteczności LAIV, leków przeciwwirusowych nie należy podawać przez 14 dni po szczepieniu LAIV. W przypadku zastosowania takich leków w tym czasie dawkę LAIV należy powtórzyć: ≥48 h po podaniu ostatniej dawki zanamiwiru lub oseltamiwiru, 5 dni po podaniu peramiwiru (preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny w imporcie docelowym – przyp. red.) i 17 dni po podaniu baloksawiru (preparat niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.). U osób, które otrzymały leki przeciwwirusowe w okresie od 2 dni przed podaniem LAIV do 14 dni po jej podaniu, opcjonalnie można przeprowadzić rewakcynację innym zarejestrowanym preparatem przeciwko grypie (np. IIV).

Leki przeciwwirusowe skierowane przeciwko wirusom Herpes (np. acyklowir lub walacyklowir) należy odstawić ≥24 h przed szczepieniem przeciwko VZV i przeciwko półpaścowi (szczepionka przeciwko półpaścowi nie jest dostępna w Polsce – przyp. red.).

Powyższe leki mogą zmniejszyć skuteczność kliniczną tych szczepionek. Leczenie przeciwwirusowe należy w miarę możliwości wstrzymać do 14 dni od podania szczepionki. Nie ma danych potwierdzających negatywny wpływ powszechnie stosowanych leków przeciwwirusowych na szczepienie MMR lub przeciwko RV.

Próba tuberkulinowa i test wydzielania IFN γ

Przebycie odry oraz ciężkich chorób infekcyjnych o ostrym lub przewlekłym przebiegu, zakażenie HIV i niedożywienie mogą osłabić reaktywność układu odpornościowego na tuberkulinę i prowadzić do fałszywie ujemnych wyników próby tuberkulinowej (PT). Każda szczepionka zawierająca żywe wirusy odry może teoretycznie hamować reakcję na tuberkulinę, jednak prawdopodobnie w mniejszym stopniu niż po przebyciu ostrego zakażenia dzikim typem wirusa odry. Brakuje danych na temat potencjalnego wpływu innych „żywych” szczepionek (np. szczepionki przeciwko VZV i żółtej gorączce) podawanych w formie wstrzyknięć na hamowanie odpowiedzi na tuberkulinę. Wydaje się, że w takiej sytuacji, planując PT i podanie innych „żywych” szczepionek, należy postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi szczepienia przeciwko odrze. Jeżeli jednak istnieje ryzyko, że pacjent opuści szczepienie, to nie należy go odraczać tylko z powodu wymienionych teoretycznych przesłanek. W przypadku ujemnego wyniku PT i podejrzenia zakażenia prątkiem gruźlicy badanie można powtórzyć po upływie 4 tygodni od szczepienia. Z powyższych powodów zalecenia dotyczące szczepionek przeciwko odrze oraz innych szczepionek zawierających żywe wirusy przedstawiono łącznie. Obecnie nie zaleca się rutynowego wykonywania PT u wszystkich dzieci, choć niekiedy jest to konieczne podczas wizyty związanej z podaniem szczepionki zawierającej wirusy odry lub inne wirusy. Należy pamiętać, że w razie podejrzenia zachorowania na gruźlicę należy się wstrzymać ze szczepieniem MMR, ponieważ szczepionki tej nie można podawać osobom chorym na gruźlicę o ciężkim lub umiarkowanym przebiegu. Z kolei u osób, u których PT wykonuje się w celach przesiewowych, gdy nie ma podejrzenia zachorowania na gruźlicę, należy postępować według zasad opisanych poniżej.

PT oraz szczepienie przeciwko odrze i innym chorobom wirusowym można wykonać podczas jednej wizyty (wariant zalecany).

Jednoczesne wykonanie PT oraz podanie szczepionki przeciwko odrze i prawdopodobnie innych szczepionek zawierających żywe wirusy nie wpływa na wynik tej próby w 48.–72. godzinie, a gwarantuje terminową realizację szczepień.

Jeżeli od podania szczepionki zawierającej żywe wirusy upłynęły >24 h, próbę tuberkulinową należy przeprowadzić po upływie ≥4 tygodni od szczepienia.

Opóźnienie wykonania PT pozwala wyeliminować obawy, że szczepionka teoretycznie, aczkolwiek przejściowo, zahamuje odpowiedź na tuberkulinę. PT można wykonać oraz odczytać przed realizacją szczepienia przeciwko odrze i innym chorobom wirusowym. Ten wariant jest najmniej korzystny, ponieważ opóźnia szczepienie.

Jeżeli od wykonania PT upłynęły >24 h, „żywą” szczepionkę można podać w dowolnym momencie.

W przypadku konieczności wykonania testów opartych na wydzielaniu IFN γ przez limfocyty (IGRA) również należy zachować 4-tygodniowy odstęp od podania „żywej” szczepionki, jeżeli szczepienia i IGRA nie przeprowadzono w trakcie jednej wizyty.

Podobnie jak w przypadku PT, podanie szczepionki zawierającej żywe wirusy może być przyczyną fałszywie ujemnych wyników IGRA.
W niektórych sytuacjach zaleca się wykonanie dwuetapowej PT w odstępie 1–3 tygodni, na przykład po podaniu szczepionki „żywej” pierwszą dawkę tuberkuliny należy podać po upływie 4 tygodni. Kolejne dawki takiej szczepionki, jeśli są konieczne, należy natomiast opóźnić do czasu podania drugiej dawki tuberkuliny.

Dodatni wynik PT lub IGRA (u osób bez czynnej gruźlicy) nie stanowi przeciwwskazania do realizacji jakichkolwiek szczepień, w tym „żywymi” szczepionkami wirusowymi.

Czynną gruźlicę należy uznać za ostrą chorobę o ciężkim przebiegu, a ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu wymaga zachowania szczególnej ostrożności przy kwalifikacji do szczepienia.

U osób z nieleczoną gruźlicą przed podaniem szczepionki MMR zaleca się wdrożyć terapię przeciwprątkową.

Mimo że nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu szczepienia MMR na chorych na nieleczoną gruźlicę, pewne teoretyczne przesłanki budzą obawy, że szczepienie przeciwko odrze może zaostrzyć przebieg gruźlicy.

Szczepienia dzieci urodzonych przedwcześnie

Niemowlęta urodzone przedwcześnie należy szczepić w tym samym wieku chronologicznym, zgodnie z tymi samymi schematami i z zachowaniem tych samych środków ostrożności jak niemowlęta i dzieci urodzone o czasie.

Masa urodzeniowa oraz długość ciała nie mają wpływu na opóźnienie szczepienia u wcześniaków w stabilnym stanie klinicznym (z wyjątkiem BCG: w Polsce szczepionkę BCG zaleca się podawać noworodkom po osiągnięciu mc. 2000 g – przyp. red.). W przypadku każdej szczepionki należy użyć pełnej zalecanej dawki. Nie zaleca się dzielenia ani redukowania dawek szczepionek.
U niektórych wcześniaków z małą urodzeniową masą ciała (czyli <2000 g) serokonwersja po podaniu szczepionki przeciwko WZW typu B w okresie okołoporodowym może być osłabiona, natomiast w chronologicznym wieku 1 miesiąca wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie, niezależnie od urodzeniowej masy ciała i wieku płodowego, prawidłowo odpowiadają na to szczepienie, podobnie jak starsze lub większe niemowlęta (w Polsce zgodnie z PSO pierwszą dawkę należy podać w 1. dż. niezależnie od masy urodzeniowej; u noworodków z urodzeniową mc. <2000 g stosuje się w takim przypadku 4-dawkowy schemat szczepienia: 0, 1, 2, 12 mies. – przyp. red.).

Podobnie jak u dzieci urodzonych o czasie, jeżeli u matki wcześniaka stwierdzono antygen HBsAg, do 12 h po urodzeniu dziecko musi otrzymać immunoprofilaktykę w postaci szczepionki oraz swoistą immunoglobulinę przeciwko WZW typu B (HBIG).

Szczepienie wcześniaka w 1. dobie życia należy również wykonać, jeśli matka nie była badana w ciąży na obecność HBsAg.

U wcześniaków w wieku ≥6 tygodni przebywających w szpitalu od urodzenia warto rozważyć opóźnienie szczepienia przeciwko RV do czasu wypisu.

W przypadku zaszczepienia przeciwko RV wcześniaka nadal wymagającego hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodka lub oddziale niemowlęcym istnieje przynajmniej teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego na przebywające na tym samym oddziale dzieci z ostrą chorobą o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (co jest wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniach) lub niemowlęta zbyt młode na podanie szczepionki przeciwko RV. Szczepienia przeciwko RV nie należy rozpoczynać u niemowląt, które już ukończyły zalecany oficjalnie wiek (Polskie Towarzystwo Wakcynologii [PTW] zaleca zaszczepienie wcześniaków przeciwko RV w trakcie pobytu w szpitalu na oddziale intensywnej terapii noworodka lub innym oddziale, zgodnie ze schematem dla niemowląt urodzonych w terminie porodu. PTW zaleca rozpocząć szczepienie możliwie jak najwcześniej, tak aby pierwszą dawkę podać w optymalnym wieku kalendarzowym [tzn. od ukończenia 6. do 12. tż.], a cały cykl zakończyć jak najszybciej, jednak nie później niż do ukończenia 24. tż. – przyp. red.).

Karmienie piersią a szczepienia

Dzieci karmione piersią należy szczepić zgodnie z zalecanymi schematami.

Z pojedynczymi wyjątkami szczepionki (zarówno „nieżywe”, jak i „żywe”) podane kobiecie karmiącej piersią nie zagrażają bezpieczeństwu ani kobiety, ani jej dziecka. Karmienie piersią nie wpływa niekorzystnie na odpowiedź immunologiczną i nie stanowi przeciwwskazania do szczepień (wyjątkiem jest szczepienie przeciwko ospie prawdziwej). Niektóre dane wskazują, że karmienie piersią może nawet zwiększyć odpowiedź immunologiczną na niektóre antygeny zawarte w szczepionkach. Wprawdzie wirusy z „żywych” szczepionek namnażają się w organizmie matki, jednak w większości przypadków nie są wydzielane w mleku kobiecym. Nie wykryto obecności szczepionkowego szczepu VZV w mleku kobiecym. Natomiast może być do niego wydzielany szczep wirusa różyczki, choć zazwyczaj nie powoduje zakażenia dziecka. W przypadku rozwoju zakażenia choroba przebiega łagodnie, ponieważ wirus zawarty w szczepionce jest dostatecznie osłabiony (atenuowany).
U kobiet karmiących piersią należy unikać szczepienia przeciwko żółtej gorączce. Zalecenie uzasadniają 2 przypadki choroby neurotropowej (1 potwierdzony, 1 prawdopodobny) związanej ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce u niemowląt karmionych piersią, których matki zostały zaszczepione. U obojga dzieci wykryto wirus żółtej gorączki w płynie mózgowo-rdzeniowym, jednak nie ustalono dokładnie drogi transmisji (nie wykryto wirusa w mleku matki). Jeśli jednak nie można uniknąć lub odłożyć podróży do obszarów endemicznego występowania żółtej gorączki, gdzie ryzyko zakażenia jest duże, kobietę należy zaszczepić mimo karmienia piersią.

Szczepienia podczas ciąży

Nie ma dowodów potwierdzających ryzyko dla rozwijającego się płodu związane ze szczepieniem ciężarnych kobiet szczepionkami zawierającymi inaktywowane wirusy lub bakterie albo toksoidy. Nie zaleca się jednak szczepienia ciężarnych przeciwko HPV. Szczepionki „żywe” stwarzają teoretyczne zagrożenie dla płodu, dlatego ich podawanie w czasie ciąży jest na ogół przeciwwskazane. Korzyści wynikające ze szczepień ciężarnych kobiet zazwyczaj przewyższają potencjalne ryzyko, jeżeli ryzyko zachorowania jest duże, zakażenie może być niebezpieczne dla matki lub płodu, a prawdopodobieństwo, że szczepienie spowoduje jakiekolwiek zagrożenie, jest niewielkie. Zgodnie z obecną wiedzą bierne uodpornienie ciężarnej kobiety preparatami immunoglobulin nie stwarza zagrożenia dla płodu.

Kobiety w ciąży powinny otrzymać szczepienie Tdap.

Kobiety ciężarne należy zaszczepić Tdap w celu zapobiegania zachorowaniom na krztusiec u ich dzieci w okresie niemowlęcym, niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko tej chorobie. Swoiste przeciwciała wytworzone po zaszczepieniu matki przechodzą przez łożysko do płodu. Preferuje się podanie Tdap w III trymestrze ciąży. Jeżeli szczepienia Tdap nie wykonano w czasie ciąży, należy je przeprowadzić niezwłocznie po porodzie. Kobiety w ciąży nieszczepione lub niekompletnie szczepione przeciwko tężcowi powinny dokończyć schemat szczepienia. W przypadku wskazań do szczepienia Td, których nie wykonano w czasie ciąży, należy zaplanować wizytę kontrolną po porodzie, aby się upewnić, że przeprowadzono pełne szczepienie. U kobiet niezaszczepionych Tdap w schemacie szczepienia przeciwko tężcowi należy uwzględnić 1 dawkę Tdap.

Wszystkie kobiety, które są lub będą w ciąży (niezależnie od trymestru) w trakcie sezonu epidemicznego grypy, należy rutynowo szczepić przeciwko grypie.

Kobiety w ciąży i okresie połogu są narażone są na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy i jej powikłań. Szczepienie kobiety w czasie ciąży może również zapewnić ochronę przed grypą noworodkowi dzięki przezłożyskowemu transferowi swoistych przeciwciał.

Wskazania do podania kobietom w ciąży szczepionek „nieżywych” oraz przeciwko żółtej gorączce należy ustalić indywidualnie w zależności od ryzyka zachorowania.

Szczepionkę IPV można podawać ciężarnym kobietom narażonym na kontakt z dzikim wirusem polio. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko WZW typu B – szczepionkę należy podać kobietom w ciąży, u których istnieją wskazania do tego szczepienia. Podanie szczepionki przeciwko WZW typu A, PPSV, MCV i MPSV należy rozważyć u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka tych zakażeń. Ciężarne kobiety, które muszą odbyć podróż do rejonów o dużym ryzyku zachorowania na żółtą gorączkę, należy zaszczepić przeciwko tej chorobie, ponieważ niewielkie i teoretyczne ryzyko związane z tym szczepieniem jest istotnie mniejsze niż ryzyko związane z zachorowaniem na żółtą gorączkę w rejonie endemicznym.

Szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej oraz ospie prawdziwej jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

Jedyną szczepionką, dla której udowodniono szkodliwy wpływ na płód, jest szczepionka przeciwko ospie prawdziwej.
W badaniach obejmujących dzieci matek przypadkowo zaszczepionych w czasie ciąży przeciwko różyczce stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki u nieszczepionych niemowląt, co może wskazywać na bierny transport matczynych przeciwciał przez łożysko lub odpowiedź immunologiczną płodu na wirusa szczepionkowego. Nie odnotowano żadnego przypadku wrodzonej różyczki lub VZV ani zespołu zaburzeń związanych z zakażeniem płodu wśród niemowląt urodzonych przez nieuodpornione matki, którym podczas ciąży podano szczepionki przeciwko różyczce lub VZV.
U wszystkich ciężarnych kobiet należy ustalić stopień uodpornienia przeciwko różyczce i VZV. Kobiety, które nie są uodpornione przeciwko tym chorobom, należy zaszczepić natychmiast po porodzie.

Przed każdym szczepieniem przeciwko różyczce i VZV należy zapytać, czy kobieta jest w ciąży albo może zajść w ciążę w ciągu kolejnych 4 tygodni.

Nie należy szczepić kobiet, które twierdzą, że są w ciąży albo w ciągu miesiąca planują zajść w ciążę. Kobietom ciężarnym zaszczepionym MMR lub przeciwko VZV trzeba wyjaśnić teoretyczne zagrożenie dla płodu, a pozostałe kobiety należy poinformować, aby nie zachodziły w ciążę przez 4 tygodnie po podaniu szczepionki MMR lub przeciwko VZV. Nie zaleca się rutynowego przeprowadzania testów ciążowych u kobiet w wieku rozrodczym przed podaniem szczepionki zawierającej „żywe” wirusy.

Podanie szczepionki kobiecie, która nie wiedziała, że jest w ciąży lub zajdzie w ciążę w ciągu 4 tygodni po otrzymaniu szczepionki MMR lub przeciwko VZV, nie stanowi wskazania do przerwania ciąży.

Kobietę należy szczegółowo poinformować, że zagrożenie dla płodu jest tylko teoretyczne, gdyż nie odnotowano żadnego przypadku uszkodzenia płodu po przypadkowym zaszczepieniu ciężarnej.

MMR oraz szczepionkę przeciwko VZV należy podawać dzieciom i innym osobom mieszkającym z kobietą ciężarną zgodnie ze wskazaniami. Szczepienie przeciwko RV u niemowląt mieszkających z kobietą ciężarną należy wykonać zgodnie ze standardowym schematem.

Pacjenci, którzy otrzymali MMR, nie są źródłem zakażenia dla osób z kontaktu. Przeniesienie szczepionkowego VZV z osoby zaszczepionej na osobę z bliskiego otoczenia obserwuje się niezwykle rzadko (zazwyczaj dotyczy to pacjentów, u których po szczepieniu wystąpiła osutka ospopodobna – przyp. red.).

Podczas każdej ciąży należy sprawdzać obecność HBsAg w surowicy kobiety.

Kobietę HBsAg-dodatnią należy objąć staranną obserwacją, aby mieć pewność, że jej dziecko otrzymało HBIG oraz że szczepienie przeciwko WZW typu B rozpoczęto nie później niż 12 h po urodzeniu i ukończono zalecaną serię szczepień zgodnie ze schematem. (…)

Szczepienia osób z zaburzeniami krzepnięcia

Ze względu na ryzyko wytworzenia się krwiaka po wstrzyknięciu lekarze często unikają wykonywania wstrzyknięć domięśniowych u osób z zaburzeniami krzepnięcia lub wybierają inną drogę podania (takie postępowanie budzi jednak obawy, że skuteczność kliniczna szczepienia może być zmniejszona – przyp. red.).

Jeżeli chory ze skazą krwotoczną musi otrzymać szczepionkę przeciwko WZW typu B lub inną szczepionkę podawaną domięśniowo, należy ją podać domięśniowo, jeśli lekarz uzna, że szczepienie tą drogą jest względnie bezpieczne.

Podjęcie takiej decyzji wymaga znajomości ryzyka wystąpienia krwawienia u danego pacjenta. Do szczepienia trzeba użyć cienkiej igły (≤0,5 mm [≥23 G]), nie rozcierać miejsca wstrzyknięcia, ale zastosować mocny ucisk przez ≥2 min. Chorego oraz jego rodzinę należy poinformować o ryzyku wytworzenia się krwiaka w miejscu wstrzyknięcia. U 4% ze 153 osób z hemofilią domięśniowe podanie szczepionki przeciwko WZW typu B za pomocą igły 23 G ze stałym uciskiem miejsca wstrzyknięcia przez 1–2 min spowodowało wylewy krwawe, przy czym żaden z tych chorych nie wymagał z tego powodu podania preparatu czynnika krzepnięcia. Nie wiadomo jednak, czy po podaniu antygenów wywołujących bardziej nasilone reakcje miejscowe (np. antygeny pałeczek krztuśca) wylewy krwawe będą się tworzyły równie rzadko.

Jeżeli chory otrzymuje brakujące czynniki krzepnięcia lub inne podobne leczenie, można zlecić szczepienie domięśniowe wkrótce po otrzymaniu takiego preparatu (u chorych na hemofilię należy jednak unikać szczepienia w dniu podania preparatu czynnika krzepnięcia, gdyż może to zwiększyć ryzyko powstania inhibitora egzogennego czynnika krzepnięcia – przyp. red.). (…)

U osób otrzymujących leki przeciwkrzepliwe obowiązują takie same zasady podawania szczepionek domięśniowych, jak u osób z zaburzeniami czynników krzepnięcia.

U tych pacjentów prawdopodobnie występuje podobne ryzyko krwawienia. W miarę możliwości szczepienie należy wykonać przed podaniem takich leków.

(W oryginale 61 pozycji piśmiennictwa.)

Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 3. Aktualne (2021) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)