Jakie szczepienia zaproponować 29-letniej kobiecie po przeszczepieniu wątroby przed podróżą do Tanzanii?

Pacjentka w wieku 29 lat jest 6 miesięcy po przeszczepieniu wątroby. Za około 2,5 miesiąca wybiera się w podróż do Tanzanii. Aktualnie przyjmuje takrolimus (w dawce 2 × 3 mg) i mykofenolan mofetylu (w dawce 2 × 500 mg). Twierdzi, że czuje się bardzo dobrze. Jakie szczepienia zaproponować pacjentce przed podróżą? Czy należy zmodyfikować schematy szczepienia przy takiej immunosupresji?

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Zgodnie z zaleceniami Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) podróżnych z obciążającym wywiadem zdrowotnym oraz przed wyjazdami, których cel geograficzny lub charakter są związane z dużym ryzkiem chorób tropikalnych lub innych istotnych problemów medycznych, należy skierować na specjalistyczną konsultację w celu ustalenia planu profilaktyki. Opisana pacjentka po przeszczepieniu wątroby, otrzymująca leki immunosupresyjne, należy do tej grupy, dlatego należy ją skierować do poradni medycyny podróży w celu oceny bezpieczeństwa wyjazdu oraz ustalenia indywidualnego kalendarza szczepień przed planowanym wyjazdem za granicę.

Zgodnie ze stanowiskiem CDC stosowanie takrolimusu lub mykofenolanu mofetylu wiąże się ze znaczącą immunosupresją i wymaga szczególnych środków ostrożności w kontekście podróży zagranicznych (tab.). Większość ekspertów zdecydowanie odradza podróże zagraniczne w pierwszym roku po transplantacji ze względu na największe ryzyko zakażeń związane z istotną immunosupresją w tym okresie. Dotyczy to także chorób związanych z podróżowaniem, przeciwko którym nie dysponujemy szczepieniami ochronnymi. Przykładem jest malaria, która stanowi główną infekcyjną przyczynę zgonów osób podróżujących do tropiku i jest istotnym zagrożeniem w Tanzanii, zwłaszcza w kontynentalnej części kraju.

W opisanej sytuacji pacjentce należy przedstawić ryzyko związane z planowanym wyjazdem oraz zalecić zmianę planów podróży. Jeżeli mimo wyczerpujących informacji dotyczących zagrożeń wynikających z epidemiologii chorób zakaźnych w tej części Afryki, ryzyka niedostatecznej ochrony poszczepiennej związanej z immunosupresją oraz ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej na trasie podróży pacjentka utrzyma swoją decyzję o wyjeździe do Tanzanii, należy ułożyć indywidualny plan profilaktyki, opierając się na szczegółowych danych z wywiadu dotyczących stanu zdrowia i charakteru podróży.

Zgodnie z Międzynarodowymi Przepisami Zdrowotnymi (International Health Regulations – IHR) od podróżnych przybywających do Tanzanii bezpośrednio z Europy nie są wymagane szczepienia obowiązkowe. Osoby >1. roku życia udające się do Tanzanii z krajów, w których występuje transmisja wirusa żółtej gorączki, obowiązuje szczepienie przeciwko tej chorobie. Trwający >12 h tranzyt na lotnisku w państwie, w którym występuje żółta gorączka, uznawany jest za pobyt w regionie ryzyka i wiąże się z obowiązkiem szczepienia przy przekraczaniu granicy Tanzanii. Ewentualny obowiązek szczepienia w analizowanej sytuacji zależy więc od dokładnej trasy podróży i przelotu pacjentki, dlatego należy to ustalić podczas konsultacji. Jeżeli do kraju docelowego pacjentka podróżowałaby przez inne państwo afrykańskie zagrożone żółtą gorączką (np. pobliską Kenię), szczepienie byłoby wymagane przy przybyciu do Tanzanii. W samej Tanzanii ryzyko zakażenia wirusem żółtej gorączki ocenia się na bardzo małe, a szczepienie nie jest rutynowo zalecane podróżującym do tego kraju.

Zapoznanie się z dokładną trasą podróży opisywanej pacjentki jest istotne, ponieważ szczepionka przeciwko żółtej gorączce należy do szczepionek „żywych”, które są przeciwwskazane w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Jeżeli szczegółowy wywiad wskazywałby na obowiązek szczepienia, wynikający na przykład z tranzytu trwającego >12 h na innym afrykańskim lotnisku w drodze do Tanzanii, można rozważyć wystawienie zaświadczenia zwalniającego pacjentkę z obowiązku szczepienia, które jest ważne na daną podróż. Jeżeli pacjentka planuje przelot do Tanzanii bezpośrednio z Europy lub z przesiadką na terenie Azji, szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie jest wymagane ani zalecane.

Niezależnie od obowiązku szczepień wynikającego z IHR, dorosłym podróżnym udającym się do Tanzanii należy zaproponować szczepienia zalecane przez WHO i CDC, których wybór zależy od ryzyka infekcji związanego z trasą podróży lub charakterem pobytu w Afryce. Konsultacja przed wyjazdem powinna również stanowić okazję do weryfikacji szczepień zalecanych zgodnie z PSO na 2022 rok, niezależnie od planowanych wyjazdów zagranicznych.

Przed wyjazdem do Tanzanii, niezależnie od przewidywanych warunków żywienia, planowanych aktywności i długości podróży, zaleca się szczepienie przeciwko WZW typu A. W przypadku omawianej pacjentki istnieje jednak ryzyko niedostatecznej ochrony poszczepiennej. Serokonwersję po podaniu 1 dawki szczepionki przeciwko WZW typu A obserwowano u 8–41% osób po przeszczepieniu narządów, a po 2 dawkach u 26–97% osób. Opisana pacjentka zaplanowała wyjazd za 2,5 miesiąca, co nie pozwala na realizację pełnego schematu szczepienia podstawowego, który obejmuje 2 dawki podane w odstępie ≥6 miesięcy. U podróżnych w stanie immunosupresji CDC zaleca szczepienie przeciwko WZW typu A oraz podanie immunoglobuliny i.m., jednak w Polsce nie są dostępne preparaty immunoglobulin zarejestrowane do podawania domięśniowo w celu immunoprofilaktyki biernej WZW typu A. Niektórzy eksperci zalecają alternatywną strategię postępowania w tej grupie podróżnych, polegającą na wcześniejszym podaniu drugiej dawki szczepionki, tzn. ≥4 tygodnie po pierwszej dawce. Lekarz powinien przekazać pacjentce te informacje w trakcie konsultacji w celu rozważenia optymalnego rozwiązania, jakim jest przesunięcie terminu planowanej podróży w celu wykonania pełnego schematu szczepienia podstawowego zgodnie z ChPL.

CDC zaleca również wszystkim podróżującym do Tanzanii szczepienie przeciwko WZW typu B. W Polsce powszechnymi szczepieniami przeciwko WZW typu B objęto całą populację urodzoną po 1986 roku, zatem 29-letnia pacjentka najprawdopodobniej otrzymała to szczepienie w dzieciństwie, przed przeszczepieniem wątroby i rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. Przed podróżą zasadna jest weryfikacja dokumentacji szczepień w tym zakresie. Nie ma natomiast danych dotyczących okresu utrzymywania się ochrony po szczepieniu przeciwko WZW typu B u osób po przeszczepieniu narządu, dlatego zaleca się oznaczenie przeciwciał anty-HBs oraz szczepienie przypominające w przypadku stężenia przeciwciał wynoszącego <10 mIU/ml i ryzyka ekspozycji, w tym związanego z podróżą. Nie ma danych potwierdzających skuteczność immunoglobuliny przeciwko WZW typu B w profilaktyce zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) u podróżnych po przeszczepieniu narządu.

Przed wyjazdem do Tanzanii, zwłaszcza osobom odwiedzającym rodziny i znajomych oraz udającym się do małych miejscowości i na tereny wiejskie, gdzie można się spodziewać niedostatecznych warunków sanitarnych, zaleca się również szczepienie przeciwko durowi brzusznemu. W opisanej sytuacji należy zalecić szczepionkę polisacharydową (1 dawka i.m. podana ≥2 tygodnie przed wyjazdem), ponieważ leczenie immunosupresyjne stanowi przeciwwskazanie do podania dostępnej w Polsce od kilku lat doustnej, „żywej” szczepionki przeciwko durowi brzusznemu. Nie ma danych dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko durowi brzusznemu u osób w stanie immunosupresji po przeszczepieniu narządów i nie zaleca się modyfikacji schematu szczepienia.

W Tanzanii wiele psów oraz dzikich ssaków choruje na wściekliznę, a dostępność profilaktyki poekspozycyjnej (szczepionek i immunoglobuliny) w praktyce może być ograniczona. Szczepienie przedekspozycyjne przeciwko wściekliźnie (PrEP) przed podróżą do Tanzanii jest szczególnie zalecane osobom planującym aktywności związane z ryzykiem kontaktu ze ssakami, w tym nietoperzami. WHO zaleca PrEP w przypadku wyjazdów do miejsc, w których dostęp do placówek opieki zdrowotnej zapewniających profilaktykę przeciwko wściekliźnie jest utrudniony. Nie ma szczegółowych danych dotyczących ryzyka wścieklizny u osób w immunosupresji udających się do Afryki, natomiast obrazowym przykładem trudności, jakie może napotkać podróżny po ekspozycji, są okoliczności zachorowania 44-letniego mężczyzny z Włoch, który w 2019 roku zmarł z powodu wścieklizny po typowo turystycznej podróży na Zanzibar (Tanzania). Włoski turysta, przewlekle przyjmujący glikokortykosteroidy w dawkach immunosupresyjnych z powodu choroby autoimmunizacyjnej, nie otrzymał PrEP przed wyjazdem. Podczas pobytu na Zanzibarze został ugryziony przez psa w trakcie rekreacyjnej wycieczki w pobliżu hotelu i rozpoczął przyjmowanie szczepionki przeciwko wściekliźnie w schemacie poekspozycyjnym w miejscowej placówce medycznej. Nie podano mu jednak zalecanej w takiej sytuacji immunoglobuliny, a kilka tygodni po powrocie do Włoch wystąpiły u niego objawy wścieklizny. Ten przykład pokazuje ryzyko związane z ograniczonym dostępem do właściwej profilaktyki poekspozycyjnej oraz konsekwencje niedoinformowania pacjentów podróżujących do krajów rozwijających się. Opisanej pacjentce należy zatem zalecić PrEP (3 dawki szczepionki i.m. w schemacie 0, 7, 21 lub 28 dni) przed wyjazdem do Tanzanii oraz poinformować ją o związanej z immunosupresją konieczności przyjęcia zarówno szczepionki w pełnym schemacie poekspozycyjnym, jak i immunoglobuliny, w razie narażenia na wściekliznę w czasie podróży. CDC zaleca, aby u pacjentów w immunosupresji nie stosować innych schematów PrEP, w tym skróconych oraz i.d.

CDC i WHO przed podróżą rutynowo zaleca również szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi. Zgodnie z PSO na 2022 rok dorosłym zaleca się pojedynczą dawkę przypominającą szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi (Tdap) co 10 lat, niezależnie od planowanych podróży zagranicznych. Nie ma danych pozwalających ustalić optymalny czas szczepienia przypominającego u osób po przeszczepieniu narządów w stanie immunosupresji. Niektórzy eksperci zalecają, aby pacjentom z tej grupy podawać dawkę przypominającą szczepionki przeciwko tężcowi co 5 lat. U opisanej 29-letniej pacjentki należy zweryfikować dokumentację wcześniejszych szczepień przeciwko tym chorobom i w razie potrzeby zaproponować szczepienie przypominające przed wyjazdem.

Z uwagi na aktualną sytuację epidemiologiczną (brak ognisk epidemicznych, minimalne ryzyko zakażenia podczas podróży) przed wyjazdem do Tanzanii nie zaleca się szczepienia przeciwko cholerze oraz przypominającego przeciwko poliomyelitis (stan na kwiecień 2022 r.). Wskazania do szczepień przeciwko tym chorobom w medycynie podróży zmieniają się jednak dynamicznie i należy je weryfikować na bieżąco, zwłaszcza jeżeli opisana pacjentka zdecyduje się opóźnić termin wylotu w celu ułatwienia realizacji optymalnego planu immunoprofilaktyki.

CDC zaleca obecnie szczepienie przeciwko COVID-19 wszystkim dorosłym podróżującym za granicę, co także należy uwzględnić podczas ustalania zakresu profilaktyki przed wyjazdem. Konsultacja związana z podróżą u opisanej pacjentki powinna także stanowić okazję do weryfikacji szczepień zalecanych u osób po przeszczepieniu narządu, niezależnie od planowanych wyjazdów zagranicznych, w tym szczepienia przeciwko grypie sezonowej oraz pneumokokom. W przygotowaniu pacjentki do podróży do Tanzanii, oprócz szczepień ochronnych, trzeba także uwzględnić pozostałe aspekty profilaktyki, m.in. chemioprofilaktykę malarii, nieswoiste metody unikania ukłuć owadów oraz ochrony przed zakażeniami pokarmowymi, profilaktykę biegunki podróżnych i inne, w zależności od szczegółowego wywiadu dotyczącego charakteru wyjazdu.