Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
W analizie serii przypadków oceniono tolerancję i bezpieczeństwo szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) podanej w ciągu pierwszych 2 lat po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (HCT). Zgodnie z amerykańskimi i europejskimi wytycznymi realizację szczepienia MMR można rozpocząć po upływie ≥24 miesięcy od HCT u pacjentów, u których nie stwierdza się objawów choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) i utrzymującego się niedoboru odporności. Zalecenie to oparto na teoretycznym ryzyku zakażenia wirusem szczepionkowym w przypadku wykonania szczepienia przed upływem tego czasu oraz na wynikach badań potwierdzających, że podanie MMR >2 lata po HCT jest bezpieczne. Biorąc pod uwagę fakt, że w razie zachorowania dysponujemy wyłącznie leczeniem objawowym, w czasie epidemii odry korzyści ze szczepienia MMR wykonanego <2 lata po HCT u niektórych pacjentów mogą przewyższać związane z nim ryzyko. Brakuje jednak danych dotyczących bezpieczeństwa takiego postępowania.
W USA w czasie epidemii odry w 2019 roku hematolodzy i transplantolodzy Brigham and Women’s Hospital/Dana Farber Cancer Institute w Bostonie podjęli decyzję o rozważeniu podania MMR przed upływem 2 lat po allogenicznym HCT (allo-HCT) lub autologicznym HCT (auto-HCT) na podstawie indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka. Dokonano retrospektywnego przeglądu dokumentacji medycznej wszystkich pacjentów szpitala, u których w okresie od stycznia 2017 roku do grudnia 2018 roku wykonano allo-HCT lub auto-HCT, a następnie w okresie <2 lat od tej procedury podano MMR. Do szczepienia wstępnie kwalifikowano pacjentów, u których od HCT minęło ≥12 miesięcy i którzy od ≥2 miesięcy nie przyjmowali leków immunosupresyjnych lub dożylnych immunoglobulin. Ostateczną decyzję o szczepieniu pozostawiono lekarzowi prowadzącemu. Dodatkowo wyodrębniono pacjentów po auto-HCT wykonanym z powodu szpiczaka mnogiego, którym <2 lata po zabiegu, w trakcie terapii inhibitorami proteasomu i/lub analogami talidomidu, również podano MMR. W przypadku tej grupy pacjentów nie było swoistych zaleceń dotyczących wcześniejszego szczepienia, a decyzję o jego wykonaniu pozostawiono lekarzowi prowadzącemu. U wszystkich pacjentów szczepienie MMR obejmowało podanie 1 dawki drogą podskórną.
Ogółem szczepienie MMR <2 lata po HCT wykonano u 129 pacjentów, w tym u 75 (58%) po auto-HCT i u 54 (42%) po allo-HCT, które były konieczne głównie z powodu szpiczaka mnogiego (68%), rzadziej chłoniaka nie-Hodgkina (20%) lub chłoniaka Hodgkina (12%). Mediana wieku uczestników badania w momencie szczepienia wyniosła 61 lat. Szczepienie najczęściej wykonywano 718 dni po HCT, 39 (30%) pacjentom podano MMR <23 miesiące po zabiegu, a 1 pacjenta zaszczepiono <300 dni po HCT. W momencie szczepienia prawie połowa (43%) pacjentów była w trakcie terapii immunosupresyjnej, głównie leczenia podtrzymującego po auto-HCT z powodu szpiczaka mnogiego. Pacjenci najczęściej przyjmowali analogi talidomidu (głównie lenalidomid) oraz inhibitory proteasomu (głównie bortezomib). U 11 pacjentów szczepienie wykonano w trakcie łagodnej GvHD, a 3 z nich było w trakcie leczenia immunosupresyjnego (prednizon w dawce 10–20 mg/24 h). 2 pacjentów między auto-HCT a szczepieniem poddano terapii CAR-T (odpowiednio 122 i 384 dni przed szczepieniem), 1 pacjent 415 dni przed szczepieniem otrzymał rytuksymab.
W okresie pierwszych 42 dni po szczepieniu przeciwko MMR zgłoszono 10 zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły u 7 pacjentów – u 4 po auto-HCT, w tym 3 w trakcie leczenia podtrzymującego, oraz u 3 pacjentów po allo-HCT, w tym u 1 z łagodną GvHD niewymagającą podania leków immunosupresyjnych, i 1 w trakcie leczenia podtrzymującego ponatynibem. W okresie 14–35 dni po szczepieniu zgłoszono 6 zakażeń dróg oddechowych. U żadnego pacjenta nie stwierdzono objawów klinicznych sugerujących zakażenie wirusem szczepionkowym, 5 wymagało empirycznej antybiotykoterapii, wszyscy wyzdrowieli. U pacjentów poddanych terapii CAR-T nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych. W okresie <42 dni po podaniu MMR 3 pacjentów wymagało hospitalizacji, 1 uznano za związaną z podaniem szczepionki. Dotyczyła ona 37-letniej kobiety w trakcie leczenia podtrzymującego ponatynibem (inhibitorem kinazy tyrozynowej BCR-ABL1), u której 542 dni przed szczepieniem wykonano allo-HCT z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. 12 dni po podaniu MMR u kobiety pojawiła się grudkowo-plamista osutka, początkowo na twarzy, a następnie na barkach, ramionach i klatce piersiowej. Pacjentka nie zgłosiła żadnych dodatkowych objawów, takich jak gorączka, zapalenie spojówek, kaszel, katar lub ból stawów. Mimo to podjęto decyzję o hospitalizacji, podejrzewając zakażenie szczepionkowym wirusem odry. Jednak wynik badania serologicznego w kierunku obecności przeciwciał IgM przeciwko odrze i różyczce był ujemny. Wykluczono także zakażenie parwowirusem B19, adenowirusem, HIV, wirusem cytomegalii (CMV), Epsteina i Barr (EBV), opryszczki zwykłej (HSV) oraz wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Ostatecznie w próbce pobranej z nosowej części gardła potwierdzono metodą PCR obecność wirusa różyczki, który następnie zidentyfikowano jako pochodzący z MMR. Hospitalizacja była krótka, pacjentka całkowicie wyzdrowiała bez powikłań.
W badaniu oceniono również późne zdarzenia niepożądane, >42 dni po podaniu MMR (dokumentację medyczną przeglądano najczęściej do 676 dni po szczepieniu). W tym czasie nie stwierdzono żadnego zdarzenia niepożądanego mogącego mieć związek ze szczepieniem. Nie zgłoszono również żadnego przypadku zakażenia dzikim typem wirusa odry, świnki lub różyczki ani zakażenia wirusem szczepionkowym (poza opisanym powyżej).
Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że ostrożnie wybrani pacjenci dobrze tolerują szczepienie MMR wykonane ≥300 dni po HCT. Nie zgłoszono żadnego ciężkiego zdarzenia niepożądanego lub zgonu związanych ze szczepieniem. Stwierdzono 1 przypadek łagodnego, niepowikłanego zakażenia szczepionkowym wirusem różyczki. Personel medyczny powinien wiedzieć o ryzyku zakażenia wirusem szczepionkowym u pacjentów, u których od przeszczepienia minęło <2 lata, oraz o tym, że postępowanie takie nie jest zgodne z aktualnymi wytycznymi i można je rozważyć wyłącznie u wybranych pacjentów w przypadku dużego ryzyka zakażenia w czasie epidemii odry.
