Jak szczepić dzieci chore na autoimmunizacyjne zapalne choroby reumatyczne?

Opracowała lek. Iwona Rywczak

Skróty: AIIRD (autoimmune/autoinflammatory rheumatic diseases) – autoimmunizacyjne i autozapalne choroby reumatyczne, GKS – glikokortykosteroidy, HPV (human papilloma virus) – ludzki wirus brodawczaka, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, Il – interleukina, jSLE (juvenile systemic lupus erythematosus) – młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy, LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR (measles, mumps, rubella vaccine) – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MTX – metotreksat, PCV (pneumococcal conjugated vaccine) – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-7 – 7-walentna PCV, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Chorzy na autoimmunizacyjne i autozapalne choroby reumatyczne (autoimmune/autoinflammatory rheumatic diseases – AIIRD) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń, co wynika z samej choroby podstawowej i stosowanego leczenia o działaniu immunosupresyjnym. W związku z tym zapobieganie infekcjom jest ważnym elementem opieki nad takimi chorymi. Chorzy na AIIRD mogą wymagać dodatkowych szczepień, niektóre szczepionki mogą być u nich przeciwwskazane lub mogą nie wzbudzić wystarczającej odpowiedzi immunologicznej. W celu zapewnienia optymalnej ochrony szczepienia przewidziane w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) należy zatem planować indywidualnie, uwzględniając aktywność choroby, stosowane leki, ryzyko wystąpienia danej choroby zakaźnej, bezpieczeństwo szczepionek oraz ich skuteczność.

Cel i metodyka

Niniejszy dokument jest aktualizacją wytycznych European League Against Rheumatism (EULAR) dotyczących dzieci, opublikowanych w 2011 roku. Od tego czasu wprowadzono nowe biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) oraz opublikowano wiele badań na temat immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek, również „żywych” u dzieci leczonych m.in. metotreksatem (MTX) i biologicznymi LMPCh. Wytyczne są adresowane do personelu medycznego zaangażowanego w opiekę nad dziećmi chorymi na AIIRD i realizację szczepień u tych dzieci. Mogą również stanowić źródło informacji pomocnych w podejmowaniu świadomych decyzji przez pacjentów i ich rodziny.
Aktualizacji wytycznych szczepień dzieci dokonała grupa robocza, w której skład weszło 20 specjalistów z 9 krajów (m.in. w dziedzinie reumatologii, immunologii, epidemiologii). Przeprowadzono przegląd systematyczny piśmiennictwa, skupiając się na badaniach dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności szczepionek u dzieci z AIIRD oraz wpływu biologicznych LMPCh i glikokortykosteroidów (GKS).
Zorganizowano 2 spotkania grupy roboczej. Przed spotkaniem każdy ekspert ocenił wyszukane artykuły pod kątem jakości danych (każdy artykuł oceniały ≥3 osoby). Na pierwszym spotkaniu omówiono wyniki przeglądów systematycznych wspólnie z grupą roboczą odpowiedzialną za opracowanie zaleceń dla dorosłych chorych na AIIRD (dane z badań obejmujących dzieci można niekiedy odnieść do osób dorosłych i odwrotnie). Sformułowano osobne zalecenia dla dzieci i dorosłych (p. Jak szczepić dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne? – przyp. red.), które poddano głosowaniu na kolejnym spotkaniu.
Ustalono 6 nadrzędnych (uniwersalnych) zasad postępowania i 7 zaleceń, określając jakość danych oraz siłę zaleceń według klasyfikacji Oxford Centre for Evidence Based Medicine (zgodnie z którą jakość danych oceniono w skali od 1 [najwyższa] do 5 [najniższa], a siłę zaleceń w skali od A [zalecenie silne] do D [zalecenie słabe] – przyp. red.). Każde zalecenie oceniano w oddzielnym głosowaniu w skali od 0 (całkowity brak zgody) do 10 (całkowite poparcie). Po każdym zaleceniu podano średnią liczbę przyznanych punktów oraz odsetek głosujących, którzy przyznali ≥8 punktów. Ostateczną wersję artykułu przed publikacją zatwierdził Komitet Wykonawczy EULAR.
Zaplanowano opracowanie osobnych wytycznych dotyczących szczepienia dzieci z AIIRD przeciwko COVID-19.

Definicje

Immunosupresja – stosowanie konwencjonalnych syntetycznych LMPCh w dawkach immunosupresyjnych (p. ramka), celowanych syntetycznych LMPCh, biologicznych LMPCh, GKS w dawce ≥0,5 mg/kg mc./24 h w przeliczeniu na prednizon przez ≥2 tygodnie lub terapii skojarzonej ww. lekami, niezależnie od ich dawki.
Immunogenność – zdolność szczepionki do wzbudzenia odpowiedzi humoralnej i komórkowej u zaszczepionych osób.
Skuteczność szczepionki – wpływ szczepionki na zapadalność na infekcję.
Bezpieczna szczepionka – szczepionka, która nie powoduje ciężkich zdarzeń niepożądanych, nie zaostrza przebiegu choroby podstawowej i nie wywołuje zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym w przypadku szczepionek „żywych”.

Zasady nadrzędne (uniwersalne)

   1. U dzieci chorych na AIIRD lekarz prowadzący powinien raz w roku ocenić stan uodpornienia, wskazania do wykonania dodatkowych szczepień nieuwzględnionych w programie powszechnych szczepień oraz wskazania do odroczenia szczepień należnych w ramach PSO (zgodność 100%).
Niedostateczne wskaźniki wyszczepialności dzieci chorych na AIIRD pokazują, że nie można zagwarantować właściwej realizacji szczepień w tej grupie chorych, jeżeli nie wyznaczono osoby odpowiedzialnej za nadzór nad ich wykonywaniem. Ze względu na posiadaną wiedzę na temat choroby i jej leczenia zadanie to powinno przypadać specjaliście opiekującemu się dzieckiem. Niektóre szczepienia uwzględnione w PSO mogą być przeciwwskazane. Czasami konieczne może też być wykonanie dodatkowych szczepień. Stan uodpornienia należy oceniać regularnie (nie rzadziej niż raz w roku), ponieważ przebieg choroby i jej leczenie może się zmieniać. Lekarz prowadzący powinien poinformować pacjenta i jego opiekunów o ryzyku zachorowania na chorobę, której można zapobiegać poprzez szczepienia, wskazaniach do szczepienia i możliwych działaniach niepożądanych szczepionek.
   2. Szczepienia najlepiej wykonywać w stabilnej fazie choroby (zgodność 100%).
Dostępnych jest niewiele danych na temat wpływu aktywności choroby na skuteczność i bezpieczeństwo szczepień. Wysoka aktywność choroby jest zwykle kryterium wykluczającym udział w badaniu klinicznym. Dostępne są 2 badania prospektywne oceniające zależność między aktywnością choroby a odpowiedzią immunologiczną na szczepienie. W badaniu obejmującym 110 dzieci chorych na młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy (jSLE) uzyskanie >8 punktów w skali SLE Disease Activity Index (SLEDAI) wiązało się z mniejszymi wskaźnikami serokonwersji po podaniu szczepionki przeciwko grypie A/H1N1. W innym badaniu u 30 chorych na jSLE stwierdzono mniejszą odpowiedź na szczepienie 23-walentną polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23) u dzieci z wyższą punktacją w skali SLEDAI. W analizie nie uwzględniono jednak poprawki na stosowanie leków immunosupresyjnych. Natomiast w badaniu obejmującym 340 dorosłych chorych na reumatoidalne zapalenie stawów nie stwierdzono upośledzenia odpowiedzi na szczepienie przeciwko grypie A/H1N1 u osób z bardziej aktywną chorobą.
Z uwagi na niewystarczające dane, zgodnie z opinią ekspertów szczepienia należy w miarę możliwości wykonywać w stabilnej fazie choroby (remisji). Nie ma jednak bezwzględnych przeciwwskazań do szczepień w aktywnej fazie choroby.
   3. W miarę możliwości szczepienia należy wykonywać 2–4 tygodni przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (w szczególności obejmującego podanie leków zmniejszających liczbę limfocytów B). W żadnym przypadku nie należy jednak wstrzymywać niezbędnego leczenia (zgodność 81%).
Z opublikowanych do tej pory badań uzyskano następujące dane:

• U większości pacjentów stosowanie GKS w małych dawkach (≤0,5 mg/kg mc./24 h lub <20 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon) nie ma niekorzystnego wpływu na immunogenność szczepionek.
• U dorosłych chorych na AIIRD obserwowano lepszą odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie (w postaci produkcji swoistych przeciwciał w ochronnym mianie) w przypadku wstrzymania leczenia MTX na 2 tygodnie po podaniu szczepionki. U dzieci stosowanie MTX nie było związane z mniejszym mianem przeciwciał po szczepieniu przeciwko grypie.
• MTX może zmniejszać produkcję swoistych przeciwciał u dorosłych zaszczepionych przeciwko COVID-19.
• W różnych badaniach u dorosłych chorych na AIIRD obserwowano słabą odpowiedź humoralną lub brak odpowiedzi na szczepienie przeciwko grypie sezonowej, pandemicznej, PPSV-23 w ciągu 6 miesięcy po podaniu rytuksymabu. U dzieci dane są bardzo ograniczone. U 6 na 7 chorych na jSLE zaszczepionych skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV) w okresie do 6 miesięcy od podania rytuksymabu nie uzyskano produkcji przeciwciał w ochronnym mianie.
• Większość dzieci leczonych inhibitorami czynnika martwicy nowotworów (TNF) wytwarzała przeciwciała w ochronnym stężeniu w odpowiedzi na oceniane szczepionki (przeciwko grypie, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B, PPSV-23, 13-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom [PCV-13] – przyp. red.).
• U dzieci leczonych inhibitorem interleukiny (Il) 6 nie stwierdzono słabszej odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko grypie (27 chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów [MIZS]) i przeciwko ospie wietrznej (2 chorych na MIZS).
• Leki blokujące Il-1 nie upośledzały odpowiedzi na PPSV-23 (4 dzieci) i na szczepionkę przeciwko WZW typu A (7 dzieci).
• Dzieci leczone abataceptem dobrze odpowiadały na szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi.
• U dzieci leczonych immunoglobulinami z powodu choroby Kawasakiego obserwowano mniejsze wskaźniki seroprotekcji i mniejsze stężenie przeciwciał po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) w ciągu 9 miesięcy od podania immunoglobulin (niezależnie od ich dawki).

W celu uzyskania optymalnej odpowiedzi najlepszym rozwiązaniem jest wykonywanie szczepień przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego. Szczepienie nie może być jednak powodem do odraczania leczenia. W razie wątpliwości należy oznaczyć stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu i rozważyć szczepienie przypominające.
   4. Należy przestrzegać obowiązującego PSO oraz ogólnych zasad dotyczących szczepień przed podróżą. Wyjątkiem jest stosowanie „żywych” szczepionek u wszystkich chorych w immunosupresji (zgodność 100%).
Wskaźniki wyszczepialności w populacji dzieci chorych na AIIRD są nadal małe, chociaż dzieci te są narażone na większe ryzyko infekcji. Dotyczy to również szczepień szczególnie zalecanych w grupach zwiększonego ryzyka, na przykład przeciwko grypie. Odrębne zasady dotyczą stosowania „żywych” szczepionek u pacjentów w immunosupresji.
   5. Dzieciom chorym na AIIRD, leczonym GKS lub LMPCh można podawać szczepionki „nieżywe” (zgodność 100%).
Dostępnych jest coraz więcej danych potwierdzających bezpieczeństwo i immunogenność szczepionek „nieżywych” u dzieci leczonych GKS i LMPCh. Nie zaobserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych ani zaostrzenia przebiegu choroby podstawowej u dzieci chorych na AIIRD, które otrzymały szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), WZW typu A, WZW typu B, meningokokom grupy C, PCV i PPSV-23, grypie sezonowej, tężcowi i błonicy. Należy jednak pamiętać, że w większości badań uczestniczyły dzieci w fazie remisji, przyjmujące leki immunosupresyjne w stosunkowo małych dawkach. W żadnym badaniu nie oceniono zmniejszenia ryzyka infekcji w wyniku szczepienia, ale dla wielu szczepionek stężenie swoistych przeciwciał może być zastępczym wskaźnikiem ich skuteczności.
   6. U dzieci chorych na AIIRD leczonych immunosupresyjnie należy unikać „żywych” szczepionek. Wyjątkiem jest szczepienie uzupełniające MMR oraz szczepienie przeciwko ospie wietrznej, które można wykonać w wybranych sytuacjach (zgodność 100%).
Zalecenie to wynika z ryzyka wywołania zakażenia przez atenuowany drobnoustrój szczepionkowy u osoby w immunosupresji. W piśmiennictwie dostępny jest opis przypadku 3-miesięcznego dziecka eksponowanego prenatalnie na infliksymab, które zmarło z powodu rozsianego zakażenia prątkiem bydlęcym BCG, a także opis przypadku zakażenia szczepionkowym szczepem wirusa żółtej gorączki u pacjenta leczonego infliksymabem, przypadkowo zaszczepionego przeciwko żółtej gorączce.
Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz szczepienie uzupełniające MMR (p. Zalecenie 5. i 6.).

Zalecenia dotyczące szczepionek „nieżywych”

Grupa robocza uznała, że dzieci z AIIRD leczone za pomocą GKS, biologicznych LMPCh lub celowanych syntetycznych LMPCh należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy. Wnioski takie oparto głównie na wynikach badań obejmujących dorosłych chorych na AIIRD. Dodanie słowa „silnie” w aktualnej wersji wytycznych wynika z dostępności coraz większej liczby publikacji dotyczących bezpieczeństwa i immunogenności szczepionek przeciwko grypie u dzieci chorych na AIIRD. Z wyjątkiem dzieci leczonych GKS w dużych dawkach i dzieci z jSLE (szczególnie w aktywnej fazie choroby), wskaźniki seroprotekcji na ogół są podobne do wskaźników uzyskiwanych u dzieci zdrowych. Dzieci leczone inhibitorami TNF i Il-6 uzyskiwały wskaźniki seroprotekcji podobne do zdrowych uczestników badania, choć u dzieci leczonych inhibitorami TNF miana przeciwciał były mniejsze i miały tendencję do szybszego zmniejszania się.
Dane dotyczące zachorowań na grypę wśród zaszczepionych dzieci chorych na AIIRD są bardzo skąpe. W badaniu obejmującym dzieci z MIZS w okresie 6 miesięcy po szczepieniu grypę rozpoznano u 1 z 31 zaszczepionych dzieci i 2 z 14 nieszczepionych. W innym badaniu, w którym uczestniczyło 61 dzieci chorych na MIZS, choroba grypopodobna występowała znamiennie częściej u dzieci nieszczepionych. W trakcie choroby grypopodobnej od zaszczepionych dzieci pobrano 33 próbki, jednak w żadnym przypadku nie potwierdzono zakażenia wirusem grypy.

W wielu krajach PCV uwzględniono w programie powszechnych (obowiązkowych) szczepień ze względu na stosunkowo dużą zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) u młodszych dzieci i potwierdzoną skuteczność szczepień w jej zapobieganiu. Według Światowej Organizacji Zdrowia zapobieganie zakażeniom pneumokokowym należy traktować priorytetowo.
Z opublikowanych do tej pory badań uzyskano następujące dane:

• Zapadalność na zakażenia pneumokokowe jest większa u dorosłych z AIIRD, szczególnie chorych na SLE. Niestety nie przeprowadzono takich badań u dzieci.
• Po wprowadzeniu powszechnych szczepień dzieci 7-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7) zapadalność na IChP wywołaną przez serotypy szczepionkowe u osób z upośledzeniem odporności ze wszystkich grup wiekowych (również chorych na AIIRD) zmniejszyła się o 90% (dane z Kanady – przyp. red.).
• W grupie 497 dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów i spondyloatropatiami PCV-7 zmniejszyła ryzyko ciężkiej infekcji bakteryjnej o około 45%.
• PCV były immunogenne i bezpieczne u dzieci chorych na AIIRD, również tych leczonych MTX, GKS i inhibitorami TNF (choć w 1 badaniu dzieci leczone inhibitorem TNF wytwarzały przeciwciała w mniejszym stężeniu).

Nie zaleca się rutynowego szczepienia PPSV-23, można je rozważyć u pacjentów w immunosupresji i chorych na SLE, z podaniem dawki przypominającej co 5 lat. To zalecenie wynika z braku danych wskazujących na dodatkową ochronę przed IChP dzięki podaniu PPSV-23 dzieciom z AIIRD, które zostały już zaszczepione 10-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-10) lub PCV-13. Dysponujemy pewnymi danymi dla dorosłych: po wprowadzeniu programu szczepień z wykorzystaniem PPSV-23 u osób z upośledzeniem odporności, w tym chorych na AIIRD, zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na IChP. W badaniach, w których uczestniczyły dzieci z AIIRD (np. MIZS, jSLE), PPSV-23 była bezpieczna i umiarkowanie immunogenna. W 1 badaniu serokonwersję stwierdzono tylko u 53% chorych leczonych MTX i 30% chorych przyjmujących jednocześnie MTX i inhibitor TNF, natomiast w innym badaniu 77% chorych na jSLE wytworzyło przeciwciała w stężeniu uznanym za ochronne. Dwoje dzieci zachorowało mimo szczepienia PPSV-23, u 1 dziecka leczonego rytuksymabem stwierdzono zapalenie płuc, a u drugiego leczonego inhibitorem TNF rozpoznano IChP. Nie wytypowano jednak pneumokoka odpowiedzialnego za zakażenie.
Szczepienie PCV wraz z PPSV-23 jest zalecane wszystkim osobom z pierwotnym niedoborem składowych dopełniacza i asplenią (anatomiczną lub czynnościową).
Z uwagi na zdarzenia niepożądane (reakcje miejscowe o ciężkim przebiegu, rzuty gorączek) po podaniu PPSV-23 osobom z zespołami gorączek nawrotowych zależnych od kriopiryny (CAPS) leczonych kanakinumabem zaleca się unikanie tej szczepionki.

Od 2011 roku opublikowano 4 badania oceniające częstość wykrywania przeciwciał przeciwko toksynie tężca u dzieci chorych na AIIRD (475 chorych na MIZS i 30 chorych na jSLE). W 3 z tych badań stwierdzono, że kilka lat po szczepieniu stężenie tych przeciwciał jest małe lub ich wartość znajduje się poniżej poziomu ochronnego. Wyniki te wskazują na możliwą utratę ochrony przed tężcem wraz z upływem czasu od szczepienia, co podkreśla znaczenie szczepień przypominających u dzieci z AIIRD.
Zalecenie dotyczące biernej profilaktyki tężca u dzieci stosujących leki zmniejszające liczbę limfocytów B oparto na wynikach badań u dorosłych, które wykazały wyraźne upośledzenie odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko tężcowi w ciągu 6 miesięcy po podaniu takich leków.

Zalecenie to sformułowano z uwagi na szczególne znaczenie profilaktyki zakażeń HPV w tej grupie chorych. W porównaniu ze zdrowymi rówieśniczkami, chorzy na SLE należą do grupy zwiększonego ryzyka przetrwałego zakażenia HPV i następczych zmian przedrakowych w obrębie nabłonka płaskiego, a następnie raka szyjki macicy.
W badaniach wykazano, że stężenie przeciwciał po szczepieniu przeciwko HPV u dzieci i młodzieży z MIZS i nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oraz u zdrowych osób z grupy kontrolnej było podobne, a u 26 z 28 chorych na jSLE uzyskano serokonwersję po szczepieniu, choć u 6 stężenie przeciwciał było mniejsze niż u zdrowych osób. Nie ma danych potwierdzających skuteczność szczepionek przeciwko HPV u dzieci chorych na AIIRD.
Dzieci chore na AIIRD dobrze tolerowały szczepienie przeciwko HPV, ale w 1 badaniu u 9 z 22 chorych na jSLE stwierdzono zaostrzenie choroby podstawowej (w badaniu tym nie było grupy kontrolnej obejmującej osoby nieszczepione). Natomiast w badaniu, w którym uczestniczyły dorosłe kobiety z SLE, nie wykazano różnicy w stopniu aktywności choroby między grupą szczepioną i nieszczepioną. Badania populacyjne wskazują również, że 4-walentna szczepionka przeciwko HPV nie wpływa na zapadalność na nową chorobę autoimmunizacyjną u dziewcząt i kobiet, u których już wcześniej rozpoznano chorobę z tej grupy (p. Ocena bezpieczeństwa 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV w Danii i Szwecji – przyp. red.).

Zalecenia dotyczące szczepionek „żywych”

Zalecenia te odnoszą się jedynie do systemowych szczepionek atenuowanych, podawanych drogą wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych. Nie obejmują one szczepionek podawanych na błony śluzowe (takich jak „żywa” szczepionka przeciwko grypie i szczepionka przeciwko rotawirusom), dla których nie dysponujemy danymi o bezpieczeństwie u dzieci w immunosupresji.

W badaniu z randomizacją, w którym uczestniczyło 137 dzieci chorych na MIZS, w tym 60 leczonych MTX (mediana dawki 11 mg/m²/tydz.) i 15 leczonych inhibitorem TNF, podanie drugiej (uzupełniającej) dawki MMR nie spowodowało zaostrzenia choroby podstawowej, nie stwierdzono również żadnego przypadku zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym (przed szczepieniem wstrzymano podawanie leków biologicznych na okres wynoszący pięciokrotność czasu półtrwania leku – przyp. red.). U wszystkich pacjentów wykazano znamienne zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał (stężenie przeciwciał przeciwko odrze i różyczce jest wiarygodnym wskaźnikiem ochrony przed zachorowaniem).
Dane z innych badań wskazują na dobrą immunogenność MMR u dzieci z AIIRD, podobną do immunogenności stwierdzanej u dzieci nieprzyjmujących LMPCh. U dzieci chorych na AIIRD obserwowano jednak szybsze zanikanie przeciwciał przeciwko śwince i różyczce. Wyniki dotyczące przeciwciał przeciwko odrze były zmienne.
W ciągu ostatnich 10 lat zdarzenia niepożądane po podaniu MMR oceniono w kilku badaniach, w których uczestniczyli również pacjenci leczeni biologicznymi LMPCh, takim jak inhibitory TNF (123 osoby), inhibitory Il-1 (26 osób) i Il-6 (6 osób). Nie stwierdzono żadnego przypadku zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym, a odnotowane zdarzenia niepożądane miały łagodny przebieg (np. gorączka, reakcje miejscowe, objawy grypopodobne).

Zalecenia te wynikają z większego ryzyka zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), w tym również zakażenia o ciężkim przebiegu, u nieodpornych dzieci z AIIRD oraz z danych dotyczących bezpieczeństwa szczepienia przeciwko ospie wietrznej w tej grupie pacjentów. Grupa robocza nie zaleca wstrzymywania leczenia ze względu na planowane podanie szczepionki przeciwko ospie. Preferowaną opcją jest szczepienie dzieci, które w ramach leczenia otrzymują tylko MTX.
W opublikowanych dotąd badaniach uzyskano następujące wyniki:

• Dzieci chore na chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego były narażone na większe ryzyko hospitalizacji z powodu ospy wietrznej niż ogólna populacja.
• W grupie 185 dzieci leczonych etanerceptem z powodu MIZS opisano 4 przypadki zakażenia VZV o przebiegu od łagodnego do ciężkiego (w badaniu oceniano skuteczność i bezpieczeństwo etanerceptu – przyp. red.).
• W badaniu obejmującym 156 dzieci z MIZS w podgrupach leczonych etanerceptem i MTX obserwowano podobną zapadalność na zakażenia VZV i ciężkość ich przebiegu.
• W porównaniu z ogólną populacją, dzieci z AIIRD leczone inhibitorem TNF były narażone na większe ryzyko zachorowania na ospę wietrzną lub półpasiec (wskaźniki hospitalizacji 1,9 vs 26/100 000 osobolat).
• Większość dzieci chorych na AIIRD wytworzyła swoiste przeciwciała po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a swoista odpowiedź T-komórkowa była podobna do odpowiedzi uzyskiwanej u zdrowych dzieci. Korelacja między odpowiedzią humoralną i komórkową a ochroną przed zachorowaniem jest jednak niepewna. Dane o skuteczności szczepienia przeciwko ospie wietrznej u osób w immunosupresji pochodzą z badań przeprowadzonych pod koniec lat 70. XX wieku. U dzieci chorych na białaczkę w fazie remisji skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną wyniosła 85%. W przypadku zachorowania mimo szczepienia choroba miała łagodny przebieg.
• Dane dotyczące bezpieczeństwa szczepionki przeciwko ospie wietrznej u dzieci chorych na AIIRD bez wykładników wcześniejszego zakażenia VZV można uzyskać z kilku badań, w których uczestniczyły dzieci leczone GKS w małych dawkach (n = 20), MTX (n = 60), inhibitorami TNF (n = 8), IL-6 (n = 5) i IL-1 (n = 5). U żadnego dziecka nie zaobserwowano powikłanego lub rozsianego zakażenia VZV ani zaostrzenia choroby podstawowej. U 3 dzieci wystąpiła łagodna osutka ospopodobna. W 1 badaniu dzieci z AIIRD, które spełniły kryteria kwalifikacji do szczepienia przeciwko ospie wietrznej (m.in. liczba leukocytów ≥3000/mm³, liczba limfocytów ≥1200/mm³, stężenie IgG w surowicy ≥5,0 g/l, w przypadku intensywniejszego leczenia immunosupresyjnego, w tym biologicznego, dodatkowo liczba limfocytów T CD4+ ≥200/mm³ wraz z prawidłową funkcją limfocytów w teście stymulacji mitogenami – przyp. red.), dobrze tolerowały szczepionkę. Nie zgłoszono żadnego zdarzenia niepożądanego.
  Zalecenie 7. U wszystkich chorych leczonych immunosupresyjnie należy unikać szczepienia przeciwko żółtej gorączce (siła zalecenia D, zgodność 9 [93%]).

  Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa szczepienia pierwotnego przeciwko żółtej gorączce u dzieci chorych na AIIRD. U chorego na nieswoistą chorobę zapalną jelit leczonego MTX i infliksymabem, zaszczepionego przypadkowo przeciwko żółtej gorączce, obserwowano wysoką gorączkę, silny ból głowy, osłabienie i przejściową hipertransaminazemię, a 6 dni po szczepieniu potwierdzono wiremię na podstawie badania PCR. W innym przypadku niezamierzonego zaszczepienia przeciwko żółtej gorączce osoby leczonej adalimumabem nie odnotowano objawów niepożądanych.
  U zaszczepionych wcześniej osób planujących podróż do obszarów endemicznych żółtej gorączki zaleca się oznaczenie swoistych przeciwciał. Szczepienie można wykonać, jeśli możliwe jest wstrzymanie leczenia immunosupresyjnego.

  (W oryginale 147 pozycji piśmiennictwa.)