Zobacz także: Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIP i Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP
Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek MrukowiczSkróty: HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
W opracowaniu omówiono zasady postępowania w placówkach opieki zdrowotnej w przypadku kontaktu personelu z chorym na chorobę zakaźną, której można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz zasady profilaktyki epidemii w tych placówkach. Cel, metodyka oraz zalecenia dotyczące zastosowania szczepień przed ekspozycją – p. Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
1. Zalecamy, aby po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym (w tym np. po zakłuciu skażoną igłą lub zranieniu skalpelem) jak najszybciej ocenić konieczność zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV).
Pierwszym etapem takiej oceny jest uzyskanie informacji, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt pracownik, jest zakażony HBV (obecność HBsAg w jego krwi) oraz czy pracownik przeszedł pełny cykl szczepienia przeciwko WZW typu B i prawidłowo na nie odpowiedział (stężenie przeciwciał anty-HBs 1–2 miesiące po szczepieniu [p. tab. 1.]).
Tabela 1. Zalecana profilaktyka zakażenia HBV po kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią lub innym płynem ustrojowym w zależności od szczepienia i odpowiedzi na nie oraz obecności HBV w potencjalnie zakaźnym materiale
Stan uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B | Obecność HBsAg w potencjalnie zakaźnym materiale (WZW typu B u pacjenta) | ||
HBsAg (+) | HBsAg (–) | brak danych | |
osoba nieszczepiona lub niekompletnie zaszczepiona | |||
1 dawka HBIGa + rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniub,c | rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc | rozpocznij/uzupełnij szczepienie przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po szczepieniuc | |
osoba kompletnie zaszczepiona | |||
udokumentowana zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepieniec | dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna | dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna | dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna |
udokumentowany brak odpowiedzi serologicznej na szczepienie | |||
po 3 dawkach | 1 dawka HBIGa + rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniub,c | rozpocznij ponownie kompletne szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B; oceń odpowiedź serologiczną po tym szczepieniuc | gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+), a gdy małe – jak w HBsAg (–) |
po 6 dawkach (trwały brak odpowiedzi) | 2 dawki HBIGa w odstępie miesiąca | dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna | gdy duże ryzyko, że może być HBsAg (+), postępuj jak w HBsAg (+) |
odpowiedź serologiczna na szczepienie nieznana | |||
oznacz stężenie anty-HBs w surowicy
osoby narażonej: 1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna; 2) <10 mIU/ml – 1 dawka HBIGa + 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc |
dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna | oznacz stężenie anty-HBs w surowicy
osoby narażonej: 1) ≥10 mIU/ml – dodatkowa profilaktyka zakażenia HBV niepotrzebna; 2) <10 mIU/ml – 1 dawka przypominająca szczepionki przeciwko WZW typu Bb i ocena odpowiedzi serologicznej po tym szczepieniuc | |
a HBIG należy podać jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu 24 h). Skuteczność HBIG podanej ponad 7 dni po ekspozycji nie jest znana. Oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs w celu udokumentowania odpowiedzi serologicznej na wykonane równocześnie szczepienie należy przeprowadzić po 4–6 miesiącach od zastosowania HBIG (tzn. po zaniknięciu podanych biernie przeciwciał anty-HBs). b HBIG i szczepionkę przeciwko WZW typu B należy podać równocześnie, lecz w inną okolicę anatomiczną. c zadowalająca odpowiedź serologiczna na szczepienie przeciwko WZW typu B: 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym lub dawce przypominającej (lub 4–6 miesięcy po podaniu HBIG) stężenie anty-HBs w surowicy ≥10 mIU/ml HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, WZW typu B – wirusowe zapalenie wątroby typu B |
2. Zalecamy, aby pracownikom HBsAg-dodatnim udzielić porady w zakresie metod zapobiegania transmisji WZW typu B oraz skierować ich na dalszą diagnostykę.
Pracowników HBsAg-dodatnich nie należy odsuwać od obowiązków wykonywanych w pracy. Ewentualne ograniczenia w obowiązkach służbowych mogą dotyczyć pracowników wykonujących inwazyjne procedury obarczone ryzykiem ekspozycji na HBV (p. tab. 2.).
Grypa
3. W przypadku bliskiego kontaktu z chorym, u którego podejrzewa się grypę lub ją potwierdzono, zalecamy stosowanie interwencji niefarmakologicznych (mechanicznych) w celu ograniczenia szerzenia się zakażenia wirusem grypy.
Do interwencji niefarmakologicznych zalicza się m.in. (tab. 3.): higienę rąk, higienę kaszlu, stosowanie jednorazowych maseczek na twarz w razie bliskiego kontaktu (np. twarzą w twarz lub w odległości do 1,5 m – przyp. red.), a także okularów, rękawic i fartuchów ochronnych podczas procedur związanych z ryzykiem rozpylenia wydzieliny z dróg oddechowych (np. bronchoskopia, toaleta drzewa oskrzelowego itp.). Interwencje te są racjonalne i niedrogie, ale dotąd nie oszacowano dokładnie, w jakim stopniu zmniejszają ryzyko zakażenia w populacji. Nie należy więc traktować ich jako alternatywy dla szczepień przeciwko grypie, a jedynie jako ich racjonalne uzupełnienie.
4. W razie wybuchu epidemii zachorowań na grypę w placówce zamkniętej, po bliskim kontakcie z chorym na grypę sugerujemy rozważenie poekspozycyjnej profilaktyki farmakologicznej u nieszczepionych pracowników placówek opieki zdrowotnej z grupy ryzyka grypy lub mających kontakt z chorymi z grupy ryzyka powikłań grypy.
U pracowników placówek opieki zdrowotnej preferuje się raczej postawę wyczekującą i wczesne wdrożenie leczenia w przypadku wystąpienia objawów grypy.
W empirycznej chemioprofilaktyce grypy zalecamy inhibitory neuraminidazy – oseltamiwir (75 mg raz/24 h) lub zanamiwir (10 mg raz/24 h). Chemioprofilaktykę można rozważyć u pracowników z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy, którzy nie byli szczepieni (np. z powodu braku szczepionki, przeciwwskazań do szczepienia lub odmowy), lub gdy skuteczność szczepienia może być mała (np. w niedoborach odporności), a także u innych nieszczepionych przeciwko grypie pracowników placówek opieki zdrowotnej, którzy mają kontakt z pacjentami z grupy ryzyka powikłań i ciężkiego przebiegu grypy. W przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu chemioprofilaktyki poekspozycyjnej, należy ją rozpocząć w ciągu 48 godzin po bliskim kontakcie z chorym na grypę i kontynuować co najmniej przez 2 tygodnie lub tydzień po wygaśnięciu epidemii w placówce. W ocenie wskazań do chemioprofilaktyki należy uwzględnić stan zdrowia pracownika oraz czas i rodzaj ekspozycji.
Profilaktyka farmakologiczna tylko uzupełnia, a nie zastępuje szczepień przeciwko grypie. Szczepionkę inaktywowaną przeciwko grypie można podawać także w trakcie stosowania leków aktywnych wobec wirusa grypy.
5. W przypadku wystąpienia u pracownika placówki opieki zdrowotnej objawów zakażenia dróg oddechowych (w tym choroby grypopodobnej) zalecamy standardowe ograniczenia w obowiązkach służbowych (tab. 2.).
Tabela 2. Zalecenia ACIP dotyczące ograniczeń w obowiązkach służbowych personelu placówek opieki zdrowotnej po kontakcie z chorymi na niektóre choroby zakaźne lub w przypadku zachorowania*
Choroba/stan | Ograniczenia w obowiązkach służbowych | Czas trwania ograniczeń | |||
WZW typu B | |||||
pracownik HBsAg (+) (np. z ostrym lub przewlekłym zakażeniem HBV): | |||||
niewykonujący procedur inwazyjnych związanych z ryzykiem zakażenia HBV | nie są konieczne, jeżeli nie stwierdza się związku epidemiologicznego z transmisją zakażenia HBV | zawsze należy stosować standardowe środki ostrożności | |||
wykonujący inwazyjne procedury związane z ryzykiem zakażenia HBV | wstrzymanie się z wykonywaniem tych procedur do czasu przeanalizowania przez zespół ekspertów, które z nich pracownik może bezpiecznie wykonywać, po uwzględnieniu jego umiejętności i stosowanej techniki | zgodnie z zaleceniami ekspertów | |||
zakażenie górnych dróg oddechowych (w tym choroba grypopodobna) | |||||
zachorowanie u pracownika mającego kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka powikłań grypya | odsunięcie od obowiązków służbowych | co najmniej 24 h od ostatniego epizodu gorączki (bez
stosowania leków przeciwgorączkowych); jeżeli objawy
ze strony układu oddechowego nadal się utrzymują, należy
rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia
zasadności kontaktowania się z pacjentami. W przypadku
personelu pracującego w środowisku chronionym
(np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych)
rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych
obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków
służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu
ich ustąpienia (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej). W przypadku ostrych objawów ze strony układu oddechowego bez towarzyszącej gorączki należy rozważyć ocenę przez specjalistę w celu ustalenia zasadności kontaktowania się z pacjentami. Wykonywanie obowiązków służbowych jest dozwolone, chyba że personel pracuje w środowisku chronionym (np. na oddziale przeszczepiania komórek krwiotwórczych). W takim przypadku należy rozważyć tymczasowe oddelegowanie do innych obowiązków lub całkowite odsunięcie od obowiązków służbowych przez 7 dni od początku objawów lub do czasu ustąpienia objawów innych niż kaszel (w zależności, co nastąpi wcześniej). Jeżeli objawy, takie jak kaszel i kichanie, utrzymują się, pracownik powinien zakładać maskę na twarz podczas kontaktu z pacjentem. Należy położyć nacisk na przestrzeganie higieny rąk (szczególnie przed każdym kontaktem z pacjentem i po nim). | |||
* zmodyfikowano na podstawie oryginału – przyp. red. Na podstawie: CDC: Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 1991; 40 (RR-8); CDC: Guideline for isolation precautions in hospitals: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80; Williams W.W.: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect. Control, 1983; 4 (supl.): 326–349; CDC: Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1997; 46 (RR-18). a dzieci <5 lat, dorośli ≥65 lat, kobiety w ciąży, osoby <19 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, osoby chore przewlekle (astma oskrzelowa, zaburzenia neurologiczne i neurorozwojowe, choroby układu sercowo-naczyniowego [z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego], płuc, krwi, nerek, wątroby, układu wewnątrzwydzielniczego, metaboliczne, niedobory odporności, chorobliwa otyłość) ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B , HBV – wirus zapalenia wątroby typu B |
Tabela 3. Interwencje niefarmakologiczne zalecane w profilaktyce zachorowań na grypę
Interwencja | Wskazania | Opis |
maseczka jednorazowa na twarz (chirurgiczna, dentystyczna, itp.) | osoby mające bliski kontakt z chorym w tym samym
pomieszczeniu (np. dom, placówka opieki zdrowotnej) chorzy na grypę |
częsta (po każdym kontakcie z chorym) wymiana maseczek, wyrzucanie zużytych maseczek do kosza |
maseczki z filtrem przeciwwirusowym
(np. N95 lub o podobnej skuteczności) okulary ochronne fartuchy rękawice |
personel wykonujący zabiegi medyczne na drogach oddechowych generujące aerozol wydzieliny (np. odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, bronchoskopia) | |
higiena rąk | ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy | częste (w tym po każdym kontakcie z chorym, toalecie nosa,
zasłanianiu ust podczas kaszlu) mycie rąk wodą z mydłem
(najlepiej środkiem odkażającym) przez 20 s i osuszenie
jednorazowym ręcznikiem unikanie dotykania niemytymi rękami ust, nosa, oczu |
higiena kaszlu | ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy | zasłanianie chusteczką jednorazową (ew. przedramieniem) ust podczas kaszlu i kichania, a następnie wyrzucenie chusteczki do kosza i umycie rąk |
inne zasady higieny | ogólne zalecenie na czas sezonu epidemicznego grypy | unikanie kontaktu twarzą w twarz częste i dokładne wietrzenie pomieszczeń |
Zobacz także:
Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 2. Zalecenia ACIP
Postępowanie w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej – cz. 3 . Zalecenia ACIP