Jak szczepić dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne?

Opracowała lek. Iwona Rywczak

Jak cytować: Rywczak I.: Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Podsumowanie zaleceń European League Against Rheumatism 2019. Med. Prakt., 2020; 1: 75–84

Skróty: ANCA (anti-neutrophil cyloplasmic antibodies) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów, AZChR – autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne, CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes) – zespoły gorączek nawrotowych zależnych od kriopiryny, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, EULAR – European League Against Rheumatism, GKS – glikokortykosteroid (y), LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR (measles–mumps–rubella) – trójskładnikowa szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, TRU – toczeń rumieniowaty układowy, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Chorzy na zapalne choroby reumatyczne o podłożu immunologicznym (AZChR) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń, co wynika z samej choroby podstawowej, leczenia immunosupresyjnego oraz chorób współistniejących. Intensywne leczenie immunosupresyjne często stosuje się na początku rozwoju AZChR. Mimo szczególnego znaczenia profilaktyki chorób zakaźnych u chorych na AZChR szczepienia nie są u nich realizowane optymalnie. Wynika to m.in. ze zbyt małej świadomości reumatologów i innych lekarzy zajmujących się tą grupą chorych na temat znaczenia takiego postępowania oraz obaw o skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek podawanych chorym na AZChR.

Cel i metodyka

Niniejszy dokument jest aktualizacją wytycznych European League Against Rheumatism (EULAR) opublikowanych w 2011 roku, w której uwzględniono nowe dane. Wytyczne są adresowane do wszystkich pracowników placówek opieki zdrowotnej zaangażowanych w opiekę nad chorymi na AZChR, a ich celem jest poprawa realizacji szczepień w tej grupie pacjentów. Aktualizacji wytycznych dokonała grupa robocza, w której skład weszli specjaliści z 7 krajów europejskich i z Izraela (w dziedzinie reumatologii, immunologii klinicznej, chorób zakaźnych i pediatrii), a także 2 pacjentów. Przeprowadzono 4 przeglądy systematyczne piśmiennictwa, opierając się na sformułowanym wcześniej pytaniu klinicznym. Przeszukano bazę MEDLINE (przez PubMed), EMBASE i Cochrane Library, uwzględniając artykuły opublikowane w języku angielskim od 1 października 2009 roku do 1 sierpnia 2018 roku. Eksperci mogli proponować także uwzględnienie innych artykułów, które uważali za istotne.
Zorganizowano 2 spotkania grupy roboczej. Na pierwszym spotkaniu przedstawiono wstępne wyniki 4 przeglądów systematycznych. Wtedy też grupa robocza podzieliła się na 2 zespoły w celu sformułowania osobnych zaleceń dla dzieci i dorosłych. Na kolejnym spotkaniu każde zalecenie omówiono osobno aż do uzyskania porozumienia, po czym poddano je głosowaniu, w którym uczestniczyli wszyscy członkowie grupy roboczej.
Sformułowano 6 nadrzędnych (uniwersalnych) zasad postępowania i 9 zaleceń, określając jakość danych oraz siłę zaleceń według klasyfikacji Oxford Centre for Evidence Based Medicine (zgodnie z którą jakość danych oceniono w skali od 1 [najwyższa] do 5 [najniższa], a siłę zaleceń w skali od A [zalecenie silne] do D [zalecenie słabe] – przyp. red.). W głosowaniu nad ostateczną wersją każde zalecenie oceniano w oddzielnym głosowaniu w skali od 0 (całkowity brak zgody) do 10 (całkowite poparcie). Po każdym zaleceniu podano średnią liczbę przyznanych punktów, zakres ocen oraz odsetek głosujących, którzy przyznali ≥8 punktów. Ostateczną wersję artykułu przed publikacją zatwierdził Komitet Wykonawczy EULAR.

Zasady uniwersalne

1. U chorych na AZChR należy raz w roku ocenić stan uodpornienia oraz wskazania do przeprowadzenia kolejnych szczepień. Ocena jest jednym z zadań zespołu specjalistycznej placówki reumatologicznej opiekującego się pacjentem (zgodność 100%).
W aktualnej wersji wytycznych podkreślono, że taka ocena powinna być rutynowym elementem opieki nad chorym na AZChR. Należy również uwzględnić ewentualne niepożądane zdarzenia i zaostrzenia choroby podstawowej, które wystąpiły po wcześniejszych szczepieniach.
2. Zespół specjalistycznej placówki reumatologicznej powinien omówić z chorym indywidualny program szczepień, umożliwiając mu udział w podejmowaniu decyzji, natomiast realizacja szczepień musi być wynikiem współpracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, reumatologa oraz pacjenta (zgodność 94%).
Pacjent powinien otrzymać informację o ryzyku związanym z chorobami zakaźnymi, wskazaniach do wykonania szczepienia, wynikających z niego korzyściach i związanym z nim ryzyku niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), co pozwoli mu podjąć świadomą decyzję o profilaktyce. Wykazano, że szersza wiedza na temat szczepień wśród chorych na AZChR i ich zalecenie przez reumatologa wiązały się z większymi wskaźnikami wyszczepialności w tej grupie pacjentów. Realizację szczepień u chorych na AZChR usprawnia także współpraca placówki reumatologicznej z placówką podstawowej opieki zdrowotnej.
3. Szczepienia u chorych na AZChR powinno się wykonywać w stabilnej fazie choroby, w okresie remisji (zgodność 94%).
W większości badań dotyczących szczepień chorych na AZChR uczestniczyły osoby w stabilnej fazie choroby (remisji). Danych na temat szczepień w aktywnej fazie choroby jest zbyt mało, aby można było rozstrzygnąć, czy szczepienia w ostrej fazie choroby są bezpieczne i skuteczne. Szczepienie w aktywnej fazie choroby nie jest natomiast przeciwwskazane, ale należy je rozważyć indywidualnie (np. szczepienie przeciwko grypie jest wystarczająco immunogenne mimo dużego stopnia aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów [RZS]). Optymalną strategią pozostaje jednak wykonywanie szczepień w okresie remisji choroby (stabilnym).
4. Należy dążyć do wykonywania szczepień przed rozpoczęciem planowanego leczenia immunosupresyjnego, w szczególności dotyczy to leków zmniejszających liczbę limfocytów B (zgodność 100%).
Takie postępowanie ma na celu uzyskanie optymalnej odpowiedzi na szczepienie. Szczególne znaczenie ma to w przypadku rytuksymabu, którego hamujące działanie na odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom potwierdzono u chorych na RZS, toczeń rumieniowaty układowy (TRU) i spondyloartropatie. Wpływ innych leków biologicznych modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) na immunogenność szczepionek jest zmienny, ale u większości pacjentów można uzyskać zadowalające stężenie swoistych przeciwciał. Nie należy jednak opóźniać rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego w celu wykonania szczepień, jeżeli istnieje wskazanie do niezwłocznej terapii.
Jeśli pacjent otrzymuje lek zmniejszający liczbę limfocytów B, szczepienia zaleca się rozpoczynać ≥6 miesięcy po ostatniej dawce leku w cyklu i ≥4 tygodnie przed kolejnym cyklem leczenia. Jeżeli zachowanie takich odstępów nie jest możliwe, można rozważyć szczepienie (szczepionkami „nieżywymi” – przyp. red.), jednak odpowiedź immunologiczna może być niewystarczająca.
5. W razie potrzeby chorym na AZChR można podawać szczepionki „nieżywe” w trakcie leczenia glikokortykosteroidami (GKS) lub LMPCh (zgodność 100%).
Zalecenie to uzasadniają dostępne dane o skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwie szczepionek „nieżywych” podawanych w trakcie stosowania takich leków w ramach terapii różnych AZChR. Nie dotyczy to leków zmniejszających liczbę limfocytów B i prawdopodobnie również abataceptu.
6. W razie potrzeby u chorych na AZChR można rozważyć zastosowanie szczepionek „żywych”, z zachowaniem szczególnej ostrożności (zgodność 53%).
Ogólnie zaleca się, aby w trakcie leczenia immunosupresyjnego nie podawać szczepionek „żywych”. Optymalnie takie szczepienie należy wykonać ≥4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. Wyjątkiem może być szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz atenuowana szczepionka przeciwko półpaścowi.
Badania dotyczące MMR przeprowadzono głównie u dzieci, którym podawano drugą dawką szczepionki. W badaniach tych stwierdzono dobry profil bezpieczeństwa tej dawki. U dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) leczonych metotreksatem w małej dawce (p. ramka) i/lub etanerceptem nie obserwowano zwiększonego ryzyka zaostrzeń choroby podstawowej ani ciężkich zakażeń. W badaniach obejmujących dzieci chore na MIZS, TRU, leczone m.in. GKS, metotreksatem i etanerceptem, zaobserwowano dobrą immunogenność MMR ocenianą na podstawie stężenia swoistych przeciwciał i wskaźników seroprotekcji. Opierając się na tych danych, można rozważyć szczepienie uzupełniające MMR (druga dawka) u chorych na AZChR narażonych na kontakt z odrą, leczonych lekami immunosupresyjnymi w małych dawkach, które nie powodują istotnej immunosupresji (p. ramka). Szczepienie przeciwko półpaścowi u chorych na AZChR – patrz zalecenie 5.

Zalecenia

1. U większości chorych na AZChR należy silnie rozważyć szczepienie przeciwko grypie (siła zalecenia B, zgodność 93%).
Ryzyko zachorowania na grypę u chorych na AZChR jest większe niż w populacji ogólnej. Większość takich pacjentów odniesie więc korzyści ze szczepienia, szczególnie osoby otrzymujące leki immunosupresyjne. Nie ma jednak jednoznacznych danych epidemiologicznych uzasadniających zalecenie szczepienia wszystkim chorym na AZChR. Szczepionka „nieżywa” przeciwko grypie sezonowej lub pandemicznej ma podobny profil bezpieczeństwa u chorych na AZChR i w populacji ogólnej. Nie wykazano, aby szczepienie przeciwko grypie wiązało się z ryzykiem zaostrzenia choroby podstawowej.
W badaniach z zastosowaniem 3-walentnej szczepionki przeciwko grypie u chorych na AZChR zmniejszyło się ryzyko zachorowania na grypę lub zapalenie płuc, ryzyko powikłań, hospitalizacji oraz zmalała umieralność z powodu grypy lub zapalenia płuc. Szczepionki przeciwko grypie sezonowej były immunogenne u chorych na RZS, TRU, zapalenie naczyń związane z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA), twardzinę układową i łuszczycowe zapalenie stawów, których leczono różnymi rodzajami LMPCh (lecz nie rytuksymabem). W badaniach obejmujących głównie chorych na RZS i TRU, w tym leczonych immunosupresyjnie, immunogenność szczepionki przeciwko grypie pandemicznej była zmniejszona, jednak ochronne stężenie przeciwciał stwierdzono u większości pacjentów, poza osobami leczonymi rytuksymabem lub abataceptem.
2. U większości chorych na AZChR należy silnie rozważyć szczepienie przeciwko pneumokokom (siła zalecenia C, zgodność 93%).
U chorych na AZChR narażonych na zwiększone ryzyko choroby pneumokokowej zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom zgodnie z wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, tj. w schemacie mieszanym uwzględniającym szczepionkę skoniugowaną 13-walentną (PCV-13) i polisacharydową 23-walentną (PPSV-23 [obecnie niedostępna w Polsce – przyp. red.]). Optymalną strategią jest podanie w pierwszej kolejności PCV-13, a po upływie ≥8 tygodni PPSV-23. U chorych na AZChR zaleca się podanie dawki przypominającej szczepionki polisacharydowej 5 lat po pierwszym szczepieniu PPSV-23 (p. tab. 1).

Ryzyko zakażeń układu oddechowego u chorych na AZChR jest szczególnie duże. W badaniu przeprowadzonym w Holandii u osób z TRU stwierdzono 13-krotnie większe ryzyko inwazyjnych zakażeń pneumokokowych niż w populacji ogólnej. W badaniach obejmujących chorych na AZChR obie szczepionki przeciwko pneumokokom – PCV-13 oraz PPSV-23 – były bezpieczne. Jedynie u osób z zespołami gorączek nawrotowych zależnych od kriopiryny (CAPS) obserwowano ciężkie reakcje miejscowe i systemowe (w cytowanej publikacji opisano 7 pacjentów z CAPS, wszyscy rozwinęli odczyny miejscowe określone jako ciężkie, wśród objawów ogólnych opisano m.in. gorączkę i objawy „podrażnienia” opon mózgowo-rdzeniowych – przyp. red.). Danych na temat skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom u chorych na AZChR jest mało i są one niejednorodne. W badaniu z randomizacją u chorych na RZS nie stwierdzono przewagi PPSV-23 nad placebo w zapobieganiu zapaleniu płuc (niezależnie od etiologii lub w przebiegu zakażenia pneumokokowego – przyp. red.). W innym badaniu obserwacyjnym, z retrospektywnym zbieraniem danych, ryzyko zachorowania na zapalenie płuc (w 10-letnim okresie obserwacji – przyp. red.) u osób nieszczepionych PPSV-23 było prawie 10-krotnie większe od ryzyka u osób zaszczepionych.
Więcej danych zebrano na temat immunogenności szczepionek. Zadowalające stężenie swoistych przeciwciał w surowicy po szczepieniu PPSV-23 i PCV-13 obserwowano u chorych na RZS i TRU (choć u chorych na RZS leczenie metotreksatem wiązało się ze słabszą odpowiedzią na PCV-13). Dobrą odpowiedź na PCV-13 obserwowano również w małym badaniu obejmującym pacjentów z zapaleniem naczyń. Natomiast w badaniu z randomizacją obejmującym chorych na RZS podanie PCV-13, a następnie PPSV-23 po okresie 16–24 tygodni, prowadziło do uzyskania zadowalającego stężenia swoistych przeciwciał w surowicy u 87% pacjentów leczonych biologicznymi LMPCh i u 94% pacjentów leczonych celowanymi, syntetycznymi LMPCh. Należy jednak zaznaczyć, że w grupie leczonej rytuksymabem odsetek ten wyniósł jedynie 25%.
3. Chorych na AZChR należy szczepić przeciwko tężcowi zgodnie z zaleceniami dla ogólnej populacji (siła zalecenia B, zgodność 100%). Profilaktykę bierną tężca należy natomiast rozważyć u osób leczonych lekami zmniejszającymi liczbę limfocytów B (siła zalecenia D, zgodność 100%).
U chorych na RZS (w tym leczonych lekami immunosupresyjnymi) lub TRU stwierdzano zadowalającą immunogenność szczepionek przeciwko tężcowi. Podobne obserwacje dotyczą pacjentów, którzy 24 tygodnie przed szczepieniem zakończyli leczenie rytuksymabem. Ponadto u chorych na TRU leczonych belimumabem nie wykazano szybszego zanikania swoistych przeciwciał wytworzonych po wcześniejszych szczepieniach.
4. Chorych na AZChR należy zaszczepić przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A lub B, jeśli należą do grupy ryzyka zachorowania (siła zalecenia B, zgodność 100%). W szczególnych sytuacjach wskazane jest przeprowadzenie szczepienia przypominającego lub profilaktyki biernej (siła zalecenia C, zgodność 100%).
Brakuje danych na temat zapadalności i ryzyka WZW typu A u chorych na AZChR, natomiast dane dotyczące epidemiologii zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) pochodzące z różnych regionów świata są niejednorodne. Grupy ryzyka zakażenia wirusami zapalenia wątroby – patrz tabela 2.

U osób immunokompetentnych już pojedyncza dawka szczepionki przeciwko WZW typu A jest silnie immunogenna, czego jednak nie potwierdzono u osób leczonych immunosupresyjnie i chorych na RZS. Dlatego u osób z AZChR zaleca się podanie 2 dawek szczepionki przeciwko WZW typu A w odstępie 6 miesięcy (czyli zgodnie z zarejestrowanym 2-dawkowym schematem – przyp. red.) i oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu. U pacjentów niekompletnie zaszczepionych, którzy planują w bliskiej przyszłości (tzn. w okresie zbyt krótkim na realizację pełnego szczepienia podstawowego) wyjechać w rejon endemicznego występowania WZW typu A, należy rozważyć profilaktykę bierną przed podróżą.
U większości pacjentów z AZChR po szczepieniu przeciwko WZW typu B stwierdzano ochronne stężenie przeciwciał anty-HBs, jednak istnieją doniesienia o niedostatecznej immunogenności u osób leczonych biologicznymi LMPCh. W razie wskazań należy zastosować profilaktykę poekspozycyjną WZW typu B zgodnie z odpowiednimi wytycznymi (p. zalecenia CDC).
5. U chorych na AZChR z grupy dużego ryzyka można rozważyć szczepienie przeciwko półpaścowi (siła zalecenia B, zgodność 93%).
Ryzyko wystąpienia półpaśca u chorych na AZChR jest większe niż w populacji ogólnej, szczególnie dotyczy to chorych na TRU i choroby zapalne mięśni, niezależnie od wieku. Szczepionka „żywa” przeciwko półpaścowi (zarejestrowana, choć niedostępna w Polsce – przyp. red.) wydaje się bezpieczna u chorych na AZChR. W badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych obejmującym m.in. chorych na RZS, łuszczycowe zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, w tym chorych leczonych biologicznymi LMPCh, nie stwierdzono większego ryzyka półpaśca po podaniu tej szczepionki (w okresie 42 dni po szczepieniu – przyp. red.), a w ciągu 2 lat zapadalność na półpasiec u zaszczepionych osób była mniejsza. Nie ma jednak danych wskazujących, jak długo po szczepieniu utrzymuje się ochrona, czy należałoby podawać dawki przypominające oraz kiedy to zrobić. Dobrą tolerancję szczepionki wykazano również w małych badaniach, w których uczestniczyły osoby leczone metotreksatem i GKS. Szczepienie najlepiej wykonać ≥4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia biologicznymi lub celowanymi, syntetycznymi LMPCh. Nie zaleca się podawania szczepionki już w trakcie stosowania takich LMPCh. Jeżeli wywiad dotyczący przechorowania ospy wietrznej jest ujemny lub niejednoznaczny, przed kwalifikacją do szczepienia przeciwko półpaścowi można rozważyć oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (w razie ujemnego wyniku należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej, a nie półpaścowi – przyp. red.). Nie ma danych o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionki rekombinowanej u chorych na AZChR.
Ponieważ jednak jest to szczepionka „nieżywa”, może ona zastąpić szczepionkę atenuowaną w tej grupie pacjentów.
6. Na ogół nie zaleca się szczepienia chorych na AZChR przeciwko żółtej gorączce (siła zalecenia D, zgodność 85,7%).
Zalecenie to wynika z ryzyka wystąpienia objawowego zakażenia szczepem wirusa zawartym w szczepionce. Po pierwszorazowym szczepieniu rozwija się wiremia, która zanika po wytworzeniu swoistych przeciwciał. Doświadczenia ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce chorych na AZChR są bardzo ograniczone. W małych badaniach obejmujących chorych na AZChR, w tym również leczonych biologicznymi LMPCh, nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych po szczepieniu. Ocenie poddano jednak szczepienie przypominające, dlatego na podstawie tych badań nie można wnioskować o bezpieczeństwie szczepionki podanej pierwszorazowo osobie w stanie immunosupresji.
W celu przeprowadzenia szczepienia u chorych na AZChR wyjeżdżających w rejony endemicznego występowania żółtej gorączki można rozważyć czasowe przerwanie leczenia immunosupresyjnego (okres ten zależy od farmakokinetyki danego leku). Inną opcją jest oznaczenie swoistych przeciwciał u osób wcześniej eksponowanych na wirusa żółtej gorączki.
7. Chorych na AZChR, szczególnie na TRU, należy zaszczepić przeciwko HPV zgodnie z zaleceniami dla ogólnej populacji (siła zalecenia C, zgodność 100%).
W różnych publikacjach opisano zwiększone ryzyko zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) u kobiet chorujących na TRU. Nie ma danych o skuteczności szczepionek przeciwko HPV u chorych na AZChR. W ostatnich latach opublikowano jednak kilka badań dotyczących immunogenności szczepionek, która u chorych na TRU nie różniła się od immunogenności w grupach kontrolnych. Nie wykryto również niepokojących sygnałów związanych z bezpieczeństwem szczepionek przeciwko HPV w tej grupie chorych.
Dane z badań populacyjnych nie wskazują, aby szczepienie przeciwko HPV zwiększało zapadalność na choroby autoimmunizacyjne u kobiet i nastolatek, również tych, u których przed szczepieniem rozpoznano taką chorobę (podobne wyniki uzyskano w duńskim badaniu kohortowym oceniającym takie ryzyko u chłopców – przyp. red.).
8. Osoby z prawidłową odpornością, zamieszkujące wspólnie z chorymi na AZChR, należy zachęcać do poddania się szczepieniom zgodnie z wytycznymi krajowymi (siła zalecenia D, zgodność 93%).
Kontakt domowy z osobą w stanie immunosupresji nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR, przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi oraz rotawirusom. Osoby z istotnym upośledzeniem odporności (p. ramka) powinny jednak przez ?4 tygodnie unikać zmieniania pieluszek niemowlętom zaszczepionym przeciwko rotawirusom, a także nie kontaktować się z osobami, u których wystąpiła pęcherzykowa osutka skórna po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi. Jedyne przeciwwskazanie dotyczy doustnej, „żywej” szczepionki przeciwko poliomyelitis (w Polsce i w wielu innych krajach rozwiniętych nie jest już stosowana ani dostępna – przyp. red.) ze względu na ryzyko przeniesienia wirusa „szczepionkowego” na osoby z bliskiego kontaktu i wystąpienie porażenia wiotkiego związanego z wirusem pochodzącym ze szczepionki.
9. Noworodkom i niemowlętom matek leczonych w drugiej połowie ciąży lekami biologicznymi nie należy podawać szczepionek „żywych” przez pierwsze 6 miesięcy życia (siła zalecenia D, zgodność 100%).
Przez 6 miesięcy, ponieważ w tym czasie wykrywano leki przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu (anty-TNF) u dzieci narażonych w okresie prenatalnym na ich działanie w wyniku terapii ciężarnej. Wyjątkiem jest pegylowany certolizumab – dane wskazują, że nie jest on transportowany przez łożysko, jednak pochodzą one z badania z małą liczbą uczestników. W piśmiennictwie dostępny jest opis przypadku zgonu dziecka zaszczepionego przeciwko gruźlicy szczepionką BCG (w wieku 3 mies. – przyp. red.) z powodu rozsianego zakażenia prątkiem bydlęcym BCG. Matkę dziecka leczono w ciąży infliksymabem.
Dzieci eksponowane na leki biologiczne przed 22. tygodniem ciąży nie wymagają modyfikacji programu szczepień, w tym opóźnienia szczepień preparatami „żywymi”. U dzieci narażonych na te leki po 22. tygodniu ciąży można stosować szczepionki „nieżywe”, a szczepionki „żywe” dopiero po ukończeniu 6 miesięcy (6 mies. po podaniu ostatniej dawki leku – przyp. red.). Ewentualnie decyzję o podaniu szczepionki „żywej” można podjąć po oznaczeniu stężenia leku w surowicy dziecka, jeżeli jest taka możliwość.

KOMENTARZ

dr n. med. Weronika Rymer
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Jak cytować: Rymer W.: Komentarz. W: Rywczak I.: Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Podsumowanie zaleceń European League Against Rheumatism 2019. Med. Prakt., 2020; 1: 82–84

Skróty: AZChR – autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne, EULAR – European League Against Rheumatism, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

Przez wiele lat panowało niesłuszne przekonanie, że szczepienia ochronne to domena wyłącznie pediatrów. Obecnie portfolio szczepień dla dorosłych jest bardzo bogate i choć w większości przypadków są to szczepienia zalecane (niefinansowane w ramach Programu Szczepień Ochronnych), stanowią istotny element w profilaktyce wielu zakażeń, również w starszych grupach wiekowych oraz u osób chorych przewlekle.
Przedstawione zalecenia EULAR dotyczą szczególnej grupy pacjentów – osób z chorobami reumatycznymi o podłożu immunologicznym. W porównaniu z populacją zdrowych dorosłych ryzyko wystąpienia zakażeń i ich powikłań u chorych z tej grupy jest zazwyczaj większe. Szereg czynników zaburza ich prawidłową odpowiedź immunologiczną na zakażenie. Przede wszystkim jest to leczenie immunosupresyjne, ale w niektórych przypadkach istotne są również zaburzenia immunologiczne związane z podstawową chorobą. Dodatkowym czynnikiem upośledzającym odporność może być wiek (wielu pacjentów to osoby starsze) oraz inne choroby towarzyszące (np. cukrzyca, przewlekła choroba nerek). Profilaktyka zakażeń, w tym poprzez szczepienia, wydaje się zatem w pełni uzasadniona. Jednak lekarze często niesłusznie odmawiają szczepień takim chorym w obawie przed aktywizacją procesu autoimmunizacyjnego lub niepożądanymi odczynami poszczepiennymi.

Ogólne zasady wyboru szczepień u chorych przewlekle (do których należą chorzy na AZChR) uwzględniają:
1) oszacowanie ryzyka wystąpienia zakażenia i jego powikłań, a także innych następstw zdrowotnych u danego chorego (np. większego ryzyka hospitalizacji z powodu zachorowania)
2) ocenę skuteczności planowanego szczepienia
3) ocenę bezpieczeństwa szczepień i ryzyka wystąpienia ciężkiego NOP.
Schemat wyboru szczepień u pacjentów z AZChR przedstawiono w tabeli I.

Leczenie immunosupresyjne stosowane u pacjentów z chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym może mieć wpływ na skuteczność szczepienia oraz wiązać się z przeciwwskazaniami do szczepień preparatami zawierającymi atenuowane drobnoustroje (szczepionki „żywe”). W codziennej praktyce klinicznej zwykle trudno jest ocenić odpowiedź immunologiczną na szczepienie osoby będącej w stanie immunosupresji. Wyjątkiem jest oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs, które jest łatwo dostępne i powinno być rutynowo wykonywane po szczepieniu przeciwko WZW typu B u osób z upośledzeniem odporności (także zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych). W przypadku niektórych szczepień, dysponując wiedzą z badań klinicznych i obserwacyjnych, w celu poprawy ich skuteczności opracowano odmienne schematy dla takich pacjentów (np. szczepienie przeciwko pneumokokom, szczepienia przypominające przeciwko meningokokom itp.). Jeśli jest to możliwe, szczepienia należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. W przypadku niektórych chorób (grypa, krztusiec, odra) w celu ochrony przed zakażeniem wykorzystuje się także ochronę zbiorowiskową (szczepienie osób z otoczenia chorego). Wskazane jest, aby osoby, z którymi pacjent ma częsty kontakt (domownicy, personel medyczny), były zaszczepione przeciwko tym chorobom. W przypadku kwalifikacji do szczepienia pacjenta, którego leczono lekami biologicznymi, niekiedy należy odczekać określony czas od zakończenia terapii (p. tab. II), ponieważ zbyt szybkie szczepienie nie gwarantuje uzyskania odpowiedniej ochrony poszczepiennej. Szczególnie długi czas konieczny jest w przypadku rytuksymabu, który upośledza odpowiedź humoralną.

Stan istotnej (tzn. znacznej) immunosupresji może się również wiązać z potencjalnym ryzykiem zakażenia szczepem drobnoustroju zawartym w szczepionce „żywej”. Wśród preparatów przeznaczonych dla dorosłych są to szczepionki: MMR, przeciwko żółtej gorączce, durowi brzusznemu (doustna), ospie wietrznej (rzadko stosowana w populacji dorosłych) i półpaścowi (szczepionka zarejestrowana w Unii Europejskiej, ale niedostępna w Polsce). Przeprowadzono niewiele badań dotyczących oceny skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek „żywych” u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, dlatego przyjęto generalną zasadę, aby takim chorym ich nie podawać, choć są wyjątki od tej reguły. W przypadku wskazań do profilaktyki duru brzusznego można zastosować szczepionkę „nieżywą”, ale w profilaktyce pozostałych z wymienionych powyżej chorób obecnie nie ma preparatów alternatywnych dla szczepionek „żywych” (rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi jest niedostępna w Polsce). W przypadku chorych, którzy otrzymali w przeszłości jedną dawkę szczepienia przeciwko odrze, eksperci EULAR dopuszczają podanie dawki uzupełniającej, jeśli stopień upośledzenia odporności jest niewielki (tzn. pacjent nie stosuje leczenia powodującego znaczną immunosupresję – p. ramka), a ryzyko zakażenia duże. Szczepienie przeciwko żółtej gorączce stosuje się w medycynie podróży. Chorym na choroby autoimmunizacyjne nie powinno się odmawiać prawa do podróżowania, warto jednak najpierw zwrócić ich uwagę na potencjalne niebezpieczeństwa zakażeń w krajach o odmiennym klimacie. Dopiero jeśli pacjent nie zrezygnuje z wyjazdu w rejony o szczególnie dużym ryzyku zakażenia wirusem żółtej gorączki, można rozważyć chwilowe przerwanie terapii immunosupresyjnej na czas szczepienia (z uwzględnieniem farmakokinetyki stosowanych leków). Jeśli jednak ryzyko zakażenia jest małe lub nie występuje, a szczepienie rozważa się tylko z przyczyn formalnych (niektóre państwa wymagają okazania na granicy międzynarodowego dokumentu z zaświadczeniem o szczepieniu przeciw żółtej gorączce), to należy od niego odstąpić i pacjentowi wystawić stosowny dokument w języku angielskim o przeciwwskazaniu medycznym do szczepienia.

Wielu lekarzy obawia się realizacji szczepień u osób z chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym, sądząc, że mogą one wzbudzić bądź nasilić nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego i doprowadzić do zaostrzenia choroby. Obecnie nie ma przeciwwskazań do podawania szczepionek „nieżywych” pacjentom w okresie remisji, a w przypadku szczepionek „żywych” należy uwzględnić zastrzeżenia opisane w komentowanych wytycznych.

Eksperci EULAR odradzają podawanie szczepionek w okresie zaostrzenia choroby, jednak zwracają uwagę na indywidualne podejście. Jeśli bowiem prawdopodobieństwo kontaktu z dzikim drobnoustrojem jest duże (np. w okresie epidemii grypy), to dla pacjenta zdecydowanie bezpieczniejsza jest kontrolowana immunizacja (szczepienie) niż ryzyko powikłań występujących w przebiegu naturalnego zakażenia, na które i tak jest potencjalnie narażony. Natomiast w przypadku stosowania szczepień po ekspozycji na zakażenie (przede wszystkim dotyczy to poekspozycyjnej profilaktyki WZW typu B, tężca i wścieklizny) okres aktywności choroby autoimmunizacyjnej nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia (podobnie jak ciąża i alergia na składniki szczepionki). Należy też pamiętać, aby u pacjentów w stanie immunosupresji, u których odpowiedź na profilaktykę czynną jest niepewna, w profilaktyce poekspozycyjnej uwzględnić podanie swoistych przeciwciał (tzn. profilaktykę bierną). W przypadku istotnej ekspozycji na wirusa odry w profilaktyce poekspozycyjnej aktualnie stosuje się dożylne preparaty immunoglobulin.

W aktualizacji wytycznych EULAR eksperci zalecają, aby stan uodpornienia pacjentów oceniać rutynowo raz na rok. Zwrócili również uwagę na rolę specjalisty reumatologa w ustalaniu indywidualnego kalendarza szczepień. Stosowne przepisy określają, kto w Polsce może przeprowadzać szczepienia. Bez konieczności ukończenia odrębnego kursu specjalistycznego lub doszkalającego mogą je prowadzić lekarze ze specjalizacją z pediatrii, chorób zakaźnych, medycyny rodzinnej lub epidemiologii. Jednak rola reumatologa, nawet jeśli nie przeszedł on specjalistycznego kursu, jest tu nieodzowna. To reumatolog określa, czy pacjent jest w aktywnej fazie choroby, czy w remisji, ustala leczenie immunosupresyjne oraz czas jego rozpoczęcia i zakończenia, co ma znaczenie w planowaniu szczepienia szczepionkami „żywymi”. Poza tym to reumatolog jest w stanie najlepiej określić, z jakim stopniem upośledzenia odporności wiąże się zastosowane leczenie. Mając na uwadze te informacje, optymalnym postępowaniem jest coroczne sprawdzanie stanu uodpornienia pacjenta oraz ustalanie indywidualnego kalendarza szczepień przez reumatologa w ścisłej współpracy z lekarzem rodzinnym, który następnie przeprowadza szczepienie. Można to robić podczas corocznej kwalifikacji do profilaktyki grypy.

Dużym utrudnieniem jest brak jednolitej dokumentacji szczepień u dorosłych pacjentów. Wszystkie szczepienia prowadzone u dzieci są notowane w książeczce zdrowia dziecka i karcie uodpornienia w poradni. Natomiast dokumentacja szczepień u dorosłych często znajduje się w różnych miejscach i zazwyczaj trudno ocenić, czy pacjent otrzymał dane szczepienie (np. przeciwko pneumokokom) i kiedy. Ustalenie daty ostatniego szczepienia ma szczególne znaczenie, jeśli dawki przypominające należy podawać cyklicznie (np. w przypadku tężca). Jeśli szczepienie przeciwko tężcowi wykonano dawno i stężenie przeciwciał neutralizujących toksynę tężcową jest niewykrywalne, pacjent może zachorować na tężec, a jeśli jest podawane zbyt często – istnieje ryzyko wystąpienia NOP (np. duży odczyn miejscowy o typie reakcji Arthusa lub zapalenie splotu ramiennego). U pacjentów, którzy posiadają międzynarodową książeczkę szczepień, wpisów można dokonywać w miejscu przeznaczonym na szczepienia dodatkowe. U pozostałych warto założyć kartę szczepień lub inny przeznaczony tylko do tego celu dokument, gdzie będą wpisywane wszystkie wykonywane szczepienia.