Szczepienie kobiet ciężarnych oraz dzieci i młodzieży przeciwko grypie sezonowej. Aktualne (2012) stanowisko Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC)

Podsumowanie

Cel

Niniejszy dokument ma pomóc odpowiednim instytucjom krajów Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego w prowadzeniu polityki szczepień zdrowych dzieci i kobiet w ciąży przeciwko grypie sezonowej. W dokumencie przedstawiono argumenty za i przeciw różnym strategiom szczepień na podstawie analizy wyników systematycznego przeglądu piśmiennictwa oraz opinii niezależnych ekspertów. Eksperci również dostarczyli dodatkowe piśmiennictwo.

Celem przeglądu systematycznego było zebranie, krytyczna ocena i podsumowanie danych pochodzących z krajów europejskich i innych krajów zachodnich, dotyczących:

• obciążeń systemu opieki zdrowotnej związanych z grypą sezonową i pandemiczną (zapadalność, hospitalizacje, umieralność, powikłania, itp.) u dzieci i kobiet ciężarnych;
• obciążeń systemu opieki zdrowotnej związanych z grypą sezonową i pandemiczną u małych dzieci w przypadku zaszczepienia osób mających kontakt z takimi dziećmi;
• bezpieczeństwa, skuteczności, efektywności (skuteczności rzeczywistej) i efektywności kosztowej dostępnych szczepionek przeciwko grypie sezonowej i pandemicznej u dzieci i kobiet ciężarnych (wyłącznie badania przeprowadzone w Europie).

Metodyka

Dokonano przeglądu baz PubMed i Embase, uwzględniając artykuły opublikowanie od sierpnia 2000 roku do sierpnia 2010 roku, zawierające dane zebrane od 2000 roku (wykluczono artykuły zawierające dane sprzed 2000 r.). W bazie PubMed przeprowadzono dodatkowe wyszukiwanie artykułów trzech kluczowych autorów (A.E. Fiore, D.J. Jamieson, K.M. Neuzil), zakwalifikowano także artykuły z innych baz piśmiennictwa oraz publikacje zidentyfikowane metodą przeszukiwania „ręcznego”.

We wszystkich krajach Unii Europejskiej zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie dzieci ze znanymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, dlatego w przeglądzie systematycznym nie uwzględniono tego zagadnienia; omówiono je jednak na spotkaniu ekspertów.

Jakość zakwalifikowanych artykułów oceniono według kryteriów Coordination of Cancer Clinical Practice Guidelines (CoCanCPG; p. Aneks 5. w oryginale). Wykluczono badania o niedostatecznej jakości, takie jak:

• przeglądy lub metaanalizy, w których nie opisano metodologii lub w trakcie kwalifikacji artykułów nie zastosowano odpowiednio rygorystycznych kryteriów, mogących zidentyfikować wszystkie artykuły, które należałoby uwzględnić w takim przeglądzie lub metaanalizie;
• badania z randomizacją, w których nie opisano procesu randomizacji lub randomizacja nie została właściwie przeprowadzona, co mogło być przyczyną błędów systematycznych;
• badania obserwacyjne typu nadzoru epidemiologicznego, w których nie zdefiniowano dokładnie analizowanej populacji.

Na spotkaniu europejskich i amerykańskich ekspertów, które odbyło się w Sztokholmie w dniach 15 i 16 lipca 2011 roku, omówiono obciążenia systemu opieki zdrowotnej związane z zachorowaniami na grypę dzieci i kobiet w ciąży; skuteczność, skuteczność rzeczywistą (efektywność) i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie sezonowej, główne argumenty przemawiające za i przeciwko programom szczepień tych populacji w warunkach europejskich oraz zagadnienia wymagające dalszych badań. Przed spotkaniem eksperci zapoznali się z raportem z przeglądu systematycznego, mogli również przygotować dodatkowe piśmiennictwo.

Wyniki i wnioski

Powszechne szczepienia przeciwko grypie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 18 lat, u których nie stwierdza się przeciwwskazań.

Argumenty „za”

• Dzięki powszechnym szczepieniom można uodpornić także te dzieci, które należą do grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu lub powikłań grypy, ale rodzice nie są jeszcze tego świadomi (np. z powodu nierozpoznania choroby przewlekłej – przyp. red.). Takich dzieci nie objąłby program szczepień skierowany wyłącznie do grupy dużego ryzyka.
• Powszechne szczepienie dzieci wytworzyłoby odporność zbiorowiskową, a zatem ograniczyłoby rozprzestrzenianie się grypy w całej populacji. Zakres odporności zbiorowiskowej w wyniku różnych programów szczepień oceniano metodą modelowania matematycznego. Analiza tego zagadnienia jest jednak trudna, a dane dotyczące odporności zbiorowiskowej po szczepieniu przeciwko grypie są ograniczone.

Argumenty „przeciw”

• Obciążenie systemu opieki zdrowotnej związane z grypą u dzieci w wieku 5--18 lat jest istotnie mniejsze niż zachorowań wśród młodszych grup wiekowych, zatem (w stosunku do nakładów – przyp. red.) korzyści z powszechnych szczepień obejmujących również starsze dzieci będą mniejsze niż szczepienia wyłącznie najmłodszych dzieci, gdyż w tej starszej grupie ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu grypy jest mniejsze.

Powszechne szczepienia dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat, u których nie stwierdza się przeciwwskazań

Argumenty „za”

• Wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa wykazały, że w krajach Europy Zachodniej obciążenie systemu opieki zdrowotnej związane z grypą jest większe w grupach wiekowych od 6 miesięcy do 4 lat, niż u starszych dzieci (tzn. > 5. rż.).
• Dane z badań przeprowadzonych poza Europą sugerują, że ryzyko hospitalizacji w grupie wiekowej od 6 miesięcy do 4 lat jest podobne jak u osób po 65. roku życia lub dorosłych chorych przewlekle, a zatem wśród pacjentów, którym w Europie zaleca się szczepienie przeciwko grypie.
• Zakładając, że szczepionka przeciwko grypie jest skuteczna u dzieci, szczepienie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat mogłoby zmniejszyć ryzyko najczęstszych powikłań grypy w tej grupie, np. wtórnych zakażeń bakteryjnych (zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego). To potencjalnie ważny argument, szczególnie w krajach, w których obserwuje się duży poziom oporności drobnoustrojów na antybiotyki.

Argumenty „przeciw”

• W przypadku gdy odpowiednie instytucje w poszczególnych krajach rozważają wprowadzenie powszechnych szczepień dzieci przeciwko grypie, powinny zwrócić szczególną uwagę jak taka zmiana wpłynie na realizację całego programu szczepień ochronnych dzieci. W zależności od kraju efekt może być różny. Pomocne w tej ocenie mogą być badania oceniające postawę rodziców wobec szczepień przeciwko grypie, a także wobec szczepień w ogóle.
• Zaledwie w pojedynczych badaniach oceniono efektywność (skuteczność rzeczywistą) szczepień przeciwko grypie u dzieci w Europie. Brakuje również badań dotyczących długofalowego bezpieczeństwa tych szczepień u dzieci.

Celowane szczepienie wszystkich dzieci w wieku do 6 miesięcy do 18 lat ze znanymi czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu lub powikłań grypy

Argumenty „za”

• Wszyscy zaproszeni eksperci byli zgodni, że dzieci chore przewlekle należy szczepić przeciwko grypie sezonowej.
• Chociaż dobrze zdefiniowano rodzaje chorób przewlekłych i inne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, do listy mogą dołączyć nowe kategorie w miarę pojawiania się nowych danych (tak jak w przypadku otyłości po pandemii grypy A/H1N1 w 2009 r.).

Coroczne szczepienia wszystkich kobiet w ciąży, u których nie stwierdza się przeciwwskazań

Argumenty „za”

• Szczepienie może zmniejszyć w tej populacji ryzyko hospitalizacji i zgonów związanych z grypą.
• Szczepienie kobiet w ciąży może zmniejszyć zachorowalność na grypę i jej powikłania wśród dzieci, które nie ukończyły 6. miesiąca życia (a zatem nie można ich jeszcze zaszczepić przeciwko grypie, a stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest wskazane) za pośrednictwem dwóch mechanizmów:
  - szczepienie w czasie ciąży może zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę po porodzie, w wyniku czego zmniejsza się ryzyko transmisji choroby z matki na dziecko w jego pierwszych miesiącach życia;
  - w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Bangladeszu (zobacz: Szczepienie przeciwko grypie kobiet w ciąży zmniejsza ryzyko zachorowania na grypę u ich dzieci) potwierdzono słuszność koncepcji, że swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi grypy przechodzą biernie przez łożysko i chronią także noworodka zaszczepionej w ciąży kobiety. To, że szczepienie przeciwko grypie kobiet w ciąży chroni także ich niemowlęta, opisano również w wielu badaniach obserwacyjnych. Na koniec należy zaznaczyć, że zarówno leki przeciwwirusowe, jak i szczepienie przeciwko grypie nie są wskazane u dzieci, które nie ukończyły 6. miesiąca życia. Nie ma zatem innej możliwości ochrony przed zachorowaniami, a wiadomo, że w tej grupie wiekowej ryzyko zachorowań na grypę i jej powikłań jest duże.
• Szczepienie może ograniczyć konieczność zastosowania u kobiety ciężarnej leków przeciwwirusowych. Takie leczenie może być obciążone teoretycznie większym ryzykiem niż ekspozycja na szczepionkę inaktywowaną, gdyż jak dotąd nie pojawiły się dane wskazujące na jej niekorzystny wpływ podczas ciąży.
• Zakładając, że szczepionka jest skuteczna, szczepienie może również zmniejszyć ryzyko powikłań, takich jak wtórne zakażenia bakteryjne. Może to mieć szczególne znaczenie w krajach, w których obserwuje się duży poziom oporności bakterii na antybiotyki.
• Wiadomo, że ryzyko hospitalizacji i umieralność wśród kobiet ciężarnych w trakcie pandemii grypy są większe od wartości uzyskiwanych w innych okresach. Zjawisko to zaobserwowano także podczas ostatniej pandemii grypy
  A/H1N1 w 2009 roku.
• Większość ekspertów uważa, że korzyści szczepienia przeciwko grypie zdrowych kobiet w ciąży są przekonywające i poparte wiarygodnymi danymi naukowymi.
• Chociaż nie są dostępne europejskie dane dotyczące efektywności (skuteczności rzeczywistej) szczepionek przeciwko grypie u kobiet w ciąży, można przypuszczać, że jest ona podobna do skuteczności u kobiet w wieku rozrodczym.

Argumenty „przeciw”

• Większość danych przemawiających są szczepieniem kobiet ciężarnych nie pochodzi z badań przeprowadzonych w Europie. Konieczne jest uzyskanie dodatkowych danych z badań obejmujących populację europejską, np. z systemów aktywnego nadzoru nad zachorowaniami na grypę lub dużych badań kohortowych.

(w oryginale 101 pozycji piśmiennictwa)