Jak przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną ospy wietrznej lub półpaśca?

Tłumaczyła: Karolina Gajowiec-Szef
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Ewelina Gowin, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Wielkopolskiego Centrum Pediatrii

Skróty: BNF – British National Formulary, GKS – glikokortykosteroidy, IVIG (intravenous immunoglobulin) – immunoglobulina dożylna, IL – interleukina, MHRA – Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, RHE – Public Health England, TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, UKHSA – UK Health Security Agency, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, VZIG (varicella-zoster immunoglobulin) – hiperimmunizowana swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca

Niniejszy tekst jest tłumaczeniem artykułu opublikowanego na licencji Open Government Licence v3.0 www.nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3/. Oryginalna treść jest dostępna pod adresem www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-forvaricella-or-shingles-january-2023.
Tłumaczenie to zostało przygotowane wyłącznie w celach informacyjnych i nie jest oficjalnie zatwierdzone ani poparte przez autora lub wydawcę oryginalnego tekstu.

Wprowadzenie

Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) u osób z upośledzoną odpornością, podatnych na zachorowanie kobiet w ciąży oraz noworodków może skutkować ciężką, a nawet zagrażającą życiu ospą wietrzną. Profilaktykę poekspozycyjną stosuje się w celu złagodzenia przebiegu choroby i zmniejszenia ryzyka powikłań, takich jak zapalenie płuc (pneumonitis), a nie w celu zapobiegania zakażeniom u osób z grupy ryzyka.

W przeszłości postępowanie profilaktyczne u osób z grupy zwiększonego ryzyka polegało na szybkim, domięśniowym podaniu hiperimmunizowanej swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (VZIG). W odpowiedzi na poważny niedobór VZIG w Wielkiej Brytanii, spowodowany problemami produkcyjnymi jedynego brytyjskiego dostawcy, w lipcu 2018 roku Wydział szczepień w Public Health England (PHE [obecnie UK Health Security Agency – UKHSA]) powołał grupę roboczą ekspertów, która oceniła dostępne dane naukowe na temat bezpieczeństwa i skuteczności leków przeciwwirusowych jako alternatywnej metody profilaktyki poekspozycyjnej. Na czas zmniejszonych dostaw VZIG wprowadzono ograniczenia w jej stosowaniu, aby zapewnić zapasy dla osób najbardziej podatnych na zakażenie, które nie powinny przyjmować leków przeciwwirusowych. Alternatywnie stosowanie leków przeciwwirusowych zalecono osobom z upośledzoną odpornością, które miały kontakt z VZV, oraz podatnym ciężarnym, narażonym na zakażenie od 20. tygodnia ciąży. Rozpoczęto szereg badań dotyczących oceny skuteczności leków przeciwwirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej u kobiet w ciąży i osób z upośledzoną odpornością. Wśród pracowników ochrony zdrowia i pacjentów przeprowadzono także ankietę dotyczącą akceptowalności stosowania tych leków.

Grupa robocza ekspertów zebrała się ponownie w kwietniu 2019 roku, aby ocenić stan dostaw VZIG i dostępne dane z prowadzonych badań. W swojej opinii eksperci uwzględnili szereg czynników związanych z obecną sytuacją zaopatrzeniową oraz w przyszłości, takich jak:

• PHE zamawiało VZIG od jedynego dostawcy preparatu, a dostępność odpowiedniego alternatywnego produktu z immunoglobuliną była ograniczona – przerwy w dostawach zdarzały się w przeszłości i istniało potencjalne ryzyko ich wystąpienia w przyszłości;
• światowe zasoby różnych produktów zawierających immunoglobulinę były w ostatnich latach ograniczone i prawdopodobnie pozostaną takie w przyszłości, dlatego ważne jest zidentyfikowanie odpowiednich alternatywnych produktów niekrwiopochodnych.

W świetle wznowienia dostaw VZIG i dostępnych danych na temat bezpieczeństwa oraz skuteczności leków przeciwwirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej w czerwcu 2019 roku PHE opublikowało zaktualizowane tymczasowe wytyczne. Latem 2023 roku UKHSA poinformowano, że obecny dostawca nie będzie już produkował preparatu VZIG przeznaczonego do podania domięśniowego, a termin ważności zapasów upłynie 30 września 2024 roku. W związku z tym ponownie zwołano grupę ekspertów w poszukiwaniu opcji profilaktyki poekspozycyjnej dla noworodków w przypadku braku domięśniowego preparatu VZIG. Niniejsze wytyczne odzwierciedlają najnowsze zalecenia w tej kwestii.

Podsumowując, we wszystkich grupach ryzyka, w tym u noworodków podatnych na zachorowanie, w profilaktyce poekspozycyjnej obecnie zaleca się leki przeciwwirusowe. Ponadto w przypadku noworodków z grupy 1, na przykład narażonych na kontakt z zakażoną matką w okresie 1 tygodnia od porodu (wewnątrzmacicznie lub po porodzie), leczenie przeciwwirusowe należy uzupełnić dożylnym wlewem hiperimmunizowanej immunoglobuliny zawierającej przeciwciała przeciwko VZV (takiej jak Varitect CP) lub standardowej immunoglobuliny dożylnej (IVIG). U osób, u których występują przeciwwskazania do stosowania doustnych leków przeciwwirusowych, można również rozważyć podanie IVIG w bolusie.

Ocena ryzyka po ekspozycji: czy potrzebna jest profilaktyka poekspozycyjna?

Profilaktykę poekspozycyjną zaleca się osobom, które spełniają wszystkie 3 kryteria wymienione poniżej:

• istotne narażenie na kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec w okresie zakaźności;
• zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (np. osoby z upośledzoną odpornością, noworodki i kobiety w ciąży podatne na zachorowanie);
• brak przeciwciał przeciwko VZV – pilne badanie na obecność przeciwciał anty-VZV można wykonać w ciągu 24 h.

Okres zakaźności i drogi przenoszenia

VZV przenosi się z człowieka na człowieka głównie poprzez wdychanie aerozoli zawierających płyn pęcherzykowy z wykwitów na skórze chorego na ospę wietrzną lub półpasiec. Do przeniesienia wirusa może również dojść w przypadku rozpylenia zakażonej wydzieliny z dróg oddechowych. W przeszłości uważano, że okres zakaźności w przypadku ospy wietrznej trwa od 48 h przed wystąpieniem osutki do 4–7 dni po jej wystąpieniu, lecz według najnowszego przeglądu badań transmisja rzadko następuje przed wystąpieniem osutki¹ i może się utrzymać do czasu, aż wszystkie zmiany chorobowe pokryją się strupami.

U osób z prawidłową odpornością jako ogólną zasadę należy przyjąć, że okres zakaźności trwa od 24 h przed wystąpieniem osutki do 5 dni po pojawieniu się pierwszych wykwitów. Uogólnienie jest trudniejsze w przypadku osób z upośledzeniem odporności, dlatego okres zakaźności należy liczyć od 24 h przed wystąpieniem osutki do momentu przyschnięcia wszystkich zmian.

W przypadku półpaśca do przeniesienia wirusa od osób z prawidłową odpornością dochodzi głównie przez bezpośredni kontakt z płynem z pęcherzyków skórnych, a od osób z upośledzoną odpornością także przez kontakt z zakażoną wydzieliną z układu oddechowego. Za okres zakaźności w przypadku półpaśca miejscowego i rozsianego uważa się czas od wystąpienia osutki do przyschnięcia wszystkich zmian.

Istotna ekspozycja na VZV – definicja

Przy podejmowaniu decyzji o konieczności zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej u wrażliwej na zakażenie osoby z grupy dużego ryzyka istotne są 3 kwestie związane z ekspozycją na VZV w okresie zakaźności.

1. Postać zakażenia VZV w przypadku wskaźnikowym
Profilaktykę poekspozycyjną powinno się stosować wyłącznie u osób mających kontakt z chorym na ospę wietrzną lub:

• chorym na półpasiec rozsiany
• osobami z prawidłową odpornością z wykwitami półpaścowymi na odsłoniętych częściach ciała (np. z półpaścem ocznym)
• osobami z upośledzoną odpornością z miejscowym półpaścem na dowolnej części ciała, u których wydalanie wirusa może być zwiększone.

Ryzyko zakażenia w wyniku kontaktu z osobą z prawidłową odpornością, u której wykwity półpaścowe obejmują zakryte części ciała (np. tułów na wysokości odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa), jest niewielkie, dlatego nie stanowi to wskazania do zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej.

2. Czas ekspozycji
Profilaktykę poekspozycyjną powinno się zastosować u osób z określonych grup ryzyka (definicje – p. „Wytyczne postępowania w określonych grupach ryzyka”), które miały:

• ciągły kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec (definicje – p. pkt 1. powyżej), na przykład domownikiem, pracownikiem żłobka/przedszkola lub placówki opiekuńczej;
• >1 kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec (np. przyjacielem rodziny, który w okresie zakaźności odwiedził bliskich >1 raz);
• pojedynczy kontakt z osobą z prawidłową odpornością chorą na ospę wietrzną w okresie zakaźności (czyli od 24 h przed wystąpieniem osutki do 5 dni po pojawieniu się wykwitów) lub z osobą z upośledzoną odpornością, u której nie wszystkie zmiany chorobowe pokryły się strupami;
• pojedynczy kontakt z chorym na półpasiec (definicje – p. pkt 1. powyżej) w okresie zakaźności trwającym od czasu wystąpienia osutki do czasu pokrycia się zmian strupami (u osób z prawidłową odpornością zwykle 5 dni od pojawienia się osutki).

3. Bliskość i czas trwania kontaktu
Oprócz kontaktów ciągłych (p. wyżej), w określonych grupach ryzyka profilaktyki poekspozycyjnej wymaga:

• przebywanie z chorym w tym samym, małym pomieszczeniu (np. w domu, klasie lub sali szpitalnej z 2–4 łóżkami) przez odpowiednio długi czas (≥15 min)
• kontakt z chorym twarzą w twarz (np. podczas rozmowy)
• kontakt z osobami z upośledzoną odpornością przebywającymi na dużych, otwartych oddziałach szpitalnych, na których sporadycznie odnotowywano przenoszenie wirusa na odległość drogą powietrzną, szczególnie na oddziałach pediatrycznych, gdzie trudno opisać rodzaj i intensywność kontaktu.

Ocena podatności na zachorowanie

Jest mało prawdopodobne, aby profilaktyka poekspozycyjna przyniosła dodatkowe korzyści osobom, które mają już przeciwciała IgG przeciwko VZV, dlatego nie zaleca się jej stosować u osób z odpowiednim stężeniem przeciwciał. W ocenie podatności na zachorowanie uwzględnia się przebycie zakażenia VZV lub szczepienia, a także podstawowy stan kliniczny pacjenta i leczenie stosowane obecnie.

W przypadku osób z prawidłową odpornością, w tym kobiet w ciąży, przebycie ospy wietrznej lub półpaśca w przeszłości lub przyjęcie 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej wystarczająco udowadniają odporność na zakażenie. W pozostałych przypadkach w identyfikacji osób, które mogłyby odnieść korzyści z profilaktyki pekspozycyjnej, może pomóc oznaczenie stężenia przeciwciał anty-VZV. Stężenie można oznaczyć w niedawno pobranej próbce krwi (jeśli jest dostępna; dowolna próbka pobrana na badania przesiewowe w okresie ciąży). Lek przeciwwirusowy w ramach profilaktyki poekspozycyjnej zaleca się podać, gdy stężenie przeciwciał IgG przeciwko VZV wynosi <100 mIU/ml.

W przypadku osób z upośledzoną odpornością przebycie zakażenia lub zaszczepienie nie są wiarygodnymi dowodami na odporność, dlatego należy pilnie oznaczyć stężenie przeciwciał anty-VZV. Przy wartości ≥150 mIU/ml profilaktyka poekspozycyjna prawdopodobnie nie przyniesie korzyści, natomiast leczenie należy zaproponować osobom ze stężeniem <150 mIU/ml w badaniu ilościowym lub ujemnym albo z niediagnostycznym wynikiem badania jakościowego.

Ilościowe badanie przeciwciał zaleca się przeprowadzić u wszystkich pacjentów, u których rozważa się zastosowanie IVIG, z wyjątkiem noworodków z grupy 1, których matki zachorowały na ospę wietrzną (ale nie półpasiec) w okresie od 7 dni przed porodem do 7 dni po porodzie (szczegółowe informacje – p. tab. 1).

Metody profilaktyki poekspozycyjnej

Leki przeciwwirusowe (acyklowir lub walacyklowir)

Acyklowir stosowany doustnie (lub walacyklowir) jest obecnie lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce poekspozycyjnej u podatnych na zachorowanie osób z upośledzoną odpornością, wszystkich podatnych ciężarnych w każdym stadium ciąży i niemowląt z grupy dużego ryzyka (p. „Osoby z upośledzoną odpornością”, „Kobiety w ciąży” oraz „Niemowlęta i noworodki”). Doustne leki przeciwwirusowe można rozważyć u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, w tym u osób z zaburzeniami neurologicznymi. Leki przeciwwirusowe (acyklowir lub walacyklowir doustnie) należy podawać od 7. do 14. dnia, licząc od dnia ekspozycji. Za dzień ekspozycji uznaje się datę wystąpienia osutki u chorego domownika, z którym pacjent miał kontakt, lub datę pierwszego (w przypadku wielokrotnych kontaktów) lub jednorazowego kontaktu z chorym.

Jedynym wyjątkiem dotyczącym rozpoczęcia leczenia w 7. dniu po ekspozycji są noworodki z grupy 1, których matki zachorowały na ospę wietrzną (ale nie półpasiec) w okresie od 7 dni przed porodem do 7 dni po porodzie. W tym przypadku, aby zapobiec skutkom potencjalnej wewnątrzmacicznej ekspozycji na zakażenie, leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć jak najszybciej po urodzeniu się dziecka i rozpoznaniu choroby u matki.

Jeżeli pacjent zgłosi się do lekarza po 7. dniu od pierwszej ekspozycji, 7-dniowy cykl leczenia przeciwwirusowego można rozpocząć najpóźniej 14. dnia po pierwszej ekspozycji.

Dawkę acyklowiru ustala się na podstawie zaleceń British National Formulary (BNF) dotyczących leczenia dzieci i dorosłych – p. tabela 2.^2,3 Dane naukowe na temat schematu dawkowania walacyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej są ograniczone, ale lek ten może być preferowany ze względu na lepszą dostępność biologiczną, mniejszą dzienną liczbę dawek i korzystniejszy profil działań niepożądanych. Dawka profilaktyczna walacyklowiru jest taka sama jak w leczeniu ospy wietrznej.

Dlaczego leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć w 7. dniu po ekspozycji?

W badaniu porównującym skuteczność 7-dniowego leczenia acyklowirem rozpoczętego natychmiast po ekspozycji ze skutecznością profilaktyki rozpoczętej w 7. dniu po ekspozycji zdrowych dzieci częstość i ciężkość zakażenia VZV były istotnie większe w grupie acyklowiru podanego natychmiast. Objawy kliniczne ospy wietrznej wystąpiły u 10 z 13 dzieci (77%) z grupy acyklowiru podanego natychmiast oraz u 3 z 14 dzieci (21%) z grupy leczonej od 7. dnia po ekspozycji.⁴ Z tego względu zaleca się, aby 7-dniową profilaktykę acyklowirem lub walacyklowirem rozpocząć 7. dnia po ekspozycji.

Potencjalne działania niepożądane acyklowiru i walacyklowiru

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane acyklowiru obejmują: zawroty głowy, ból głowy, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, osutkę, nadwrażliwość na światło, świąd, pokrzywkę i zmęczenie. Szczegółowe informacje na temat działań niepożądanych acyklowiru i walacyklowiru przedstawiono w zaleceniach BNF.^2,3

Sytuacje wymagające zachowania ostrożności oraz przeciwwskazania do stosowania acyklowiru i walacyklowiru

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna może być modyfikacja dawki acyklowiru. Osoby z przesączaniem kłębuszkowym (glomerular filtration rate – GFR) <10 ml/min/1,73 m² mogą wymagać zmiany częstotliwości dawkowania lub wielkości dawki (p. BNF^2,3).

U osób, u których występują przeciwwskazania do stosowania doustnych leków przeciwwirusowych, można rozważyć podanie IVIG.

Osoby długotrwale otrzymujące acyklowir lub walacyklowir profilaktycznie (np. pacjenci po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych) mogą wymagać tymczasowego zwiększenia dawki acyklowiru – p. tabela 2.

Stosowanie acyklowiru i walacyklowiru poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label)

Acyklowir i walacyklowir nie są obecnie zarejestrowane do stosowania w profilaktyce poekspozycyjnej ospy wietrznej, natomiast ich stosowanie w leczeniu ospy jest dobrze ugruntowane. Lekarze mogą przepisywać te leki off label, gdy dostępne dane wskazują, że takie postępowanie jest optymalne dla pacjenta. Dane potwierdzające słuszność takiego postępowania rozpatrzono i uwzględniono w zaleceniach grupy roboczej zwołanej przez PHE/UKHSA (lista członków grupy – p. zał. 2  [p. oryginał artykułu – przyp. red.]).

Szczegółowe informacje na temat przepisywania leków off label są dostępne na stronie internetowej Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA [p. http://www.gov.uk/drug-safety-update/off-label-or-unlicensed-use-ofmedicines-prescribers-responsibilities]).

Jeśli w świetle obecnej praktyki klinicznej takie postępowanie uznaje się za korzystne, MHRA zaleca, aby podczas uzyskiwania zgody od pacjentów niekoniecznie zwracać uwagę pacjenta na fakt, że lek zostanie zastosowany off label. Dobrą praktyką jest jednak podawanie takiego zakresu informacji, jakiego wymagają pacjenci lub ich opiekunowie, lub który mogą uznać za istotny.

Kolejne dawki leków w ramach profilaktyki poekspozycyjnej po drugiej ekspozycji

W przypadku drugiego lub kolejnego kontaktu z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec w pierwszych 7 dniach leczenia konieczne może być przedłużenie leczenia przeciwwirusowego do 14 dni, licząc od dnia ekspozycji. Jeśli druga ekspozycja nastąpi ≥8 dni po pierwszej ekspozycji, należy rozpocząć cykl leczenia przeciwwirusowego od nowa.

Dożylna immunoglobulina anty-VZV (Varitect CP)

Immunoglobulina anty-VZV (Varitect CP) jest produkowana przez firmę Biotest w postaci roztworu do wlewu dożylnego w stężeniu 25 IU/ml. W ramach profilaktyki poekspozycyjnej zaleca się podanie pojedynczej dawki terapeutycznej 25–50 IU/kg mc. (1–2 ml/kg mc., maks. 5 ml [1 fiolka]) noworodkom narażonym na wewnątrzmaciczne zakażenie VZV w ciągu ostatnich 7 dni ciąży, jeśli w okresie 1 tygodnia od porodu (przed porodem lub po porodzie – przyp. red.) u matki wystąpiła osutka ospowa. Preparat należy podawać w powolnym wlewie dożylnym (0,1 ml/kg mc./h przez pierwszych 10 min, a następnie do końca wlewu w dawce maks. zwiększonej do 1 ml/kg mc./h). Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po ekspozycji, najlepiej w ciągu 96 h, i nie później niż 10 dni po ekspozycji.

Preparat Varitect CP jest zarejestrowany do stosowania w profilaktyce poekspozycyjnej w Niemczech, ale nie w Wielkiej Brytanii. Lekarze mogą przepisywać produkty lecznicze off label, gdy dostępne dane naukowe wskazują, że leży to w najlepszym interesie pacjenta. Grupa robocza ekspertów powołana przez PHE/UKHSA zaleca stosowanie preparatu Varitect CP u noworodków na podstawie przeprowadzonej analizy (lista członków grupy – p. zał. 2).

Szczegółowe informacje na temat przepisywania leków off label są dostępne na stronie internetowej MHRA (www.gov.uk/drug-safety-update/off-label-or-unlicensed-use-of-medicines-prescribers-responsibilities).

Po przeprowadzeniu odpowiedniej oceny ryzyka preparat Varitect CP można uzyskać za pośrednictwem UKHSA Rabies and Immunoglobulin Service codziennie, przez 7 dni w tygodniu, w godzinach 9–17 (nr tel. 0300 128 1020). Produkt może zostać dostarczony do placówki medycznej zarejestrowanej w sieci dostaw Movianto w ciągu 5 h (dotyczy UK – przyp. red.).

Preparat Varitect CP jest wydawany bezpłatnie do leczenia noworodków spełniających powyższe kryteria. Lekarze, którzy chcą wydać Varitect CP pacjentom niespełniającym tych kryteriów, powinni zakupić preparat bezpośrednio u producenta.

Standardowa immunoglobulina dożylna

Osoby z kontaktu, u których nie można zastosować leczenia przeciwwirusowego, powinny otrzymać IVIG w dawce 0,2 g/kg mc. (4 ml/kg mc. w przypadku 5% roztworu). Stężenie przeciwciał anty-VZV w surowicy będzie takie samo jak po podaniu VZIG.

Alternatywnie IVIG można stosować także u noworodków z grupy 1 (p. „Niemowlęta i noworodki”), jeśli istnieje ryzyko, że preparaty swoistych immunoglobulin przeciwko VZV nie zostaną pozyskane na czas.

IVIG najlepiej podać w ciągu 10 dni (optymalnie w ciągu 7 dni u noworodków i osób z upośledzoną odpornością) od pierwszego kontaktu z VZV, ale w razie potrzeby można to zrobić później.

Lokalna apteka szpitalna lub producent powinni udostępnić IVIG w przypadku wskazanego zastosowania. UKHSA nie wydaje IVIG.

Wytyczne postępowania w określonych grupach ryzyka

Osoby z upośledzoną odpornością

Wszystkie osoby z upośledzoną odpornością, które zdefiniowano w rozdziale 6. brytyjskich zaleceń Green Book („Immunisation against infectious disease”⁵ [p. ramka]), są narażone na ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, dlatego należy ocenić, czy wymagają zastosowania profilaktyki po istotnej ekspozycji.

Skuteczność i bezpieczeństwo leków przeciwwirusowych u osób z upośledzoną odpornością

W przeszłości w leczeniu poekspozycyjnym stosowano VZIG. Jak dotąd przeprowadzono jednak niewiele badań retrospektywnych oceniających skuteczność acyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej u osób z upośledzoną odpornością. W niektórych z nich nie obserwowano zakażeń VZV, a w innych zachorowania wystąpiły u 3–22% badanych.⁷ W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w latach 2000–2007 w Japonii, w którym oceniono skuteczność acyklowiru zastosowanego profilaktycznie u 141 osób eksponowanych na ospę wietrzną w środowisku pediatrycznym, odsetek zakażeń wtórnych wyniósł 2,1% w grupie wszystkich osób z kontaktu i 3,1% w grupie osób z upośledzoną odpornością.⁸ Dla porównania w grupie, w której nie zastosowano żadnej profilaktyki poekspozycyjnej, wskaźnik ten wyniósł 18% (ryzyko względne [RR]: 8,5 [95% CI: 1,6–45,9]).

W niedawno przeprowadzonym brytyjskim badaniu obserwacyjnym (PEPtalk3), obejmującym 105 dzieci z upośledzoną odpornością, z rozpoznanymi chorobami hematologicznymi lub nowotworowymi, narażonych na VZV i wymagających profilaktyki poekspozycyjnej, 87 dzieci otrzymało leki przeciwwirusowe (acyklowir lub walacyklowir), a 18 – VZIG. Zakażenia przełamujące wystąpiły u 5 dzieci (z 84 [6%]) leczonych acyklowirem (3 łagodne i 2 umiarkowanie ciężkie) i 2 dzieci (11,1%) leczonych VZIG (1 łagodne i 1 umiarkowanie ciężkie). Różnica nie była statystycznie istotna (różnica ryzyka: -5,2% [95% CI: od -20,5 do 10,2], p = 0,60), a efekty profilaktycznego podawania leków przeciwwirusowych nie były gorsze niż efekty podawania VZIG.⁹

Wytyczne Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) z 2002 roku dotyczące uodporniania dzieci z upośledzoną odpornością (Immunisation of the Immunocompromised Child) zalecają, aby w tej grupie stosować acyklowir lub VZIG.¹⁰ W związku z tym do 2019 roku około 50% pediatrycznych ośrodków onkologicznych w Wielkiej Brytanii rutynowo preferowało stosowanie leków przeciwwirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej u dzieci. Potem takie postępowanie zalecono w krajowych wytycznych. Od września 2024 roku preparaty VZIG nie są już dostępne w Wielkiej Brytanii.

Osoby z upośledzoną odpornością, u których wystąpiły objawy ospy wietrznej

Jeśli u osoby z upośledzoną odpornością wystąpi osutka ospowa mimo profilaktycznego zastosowania IVIG, acyklowiru lub walacyklowiru, należy podać terapeutyczną dawkę leku przeciwwirusowego, zaczynając terapię w dniu wystąpienia osutki. Chorzy na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu wymagają pilnej oceny, a w razie konieczności hospitalizacji i dożylnego podania acyklowiru.

Kolejna ekspozycja na ospę wietrzną lub półpasiec

U osób z upośledzoną odpornością po drugiej lub kolejnej ekspozycji powinno się ocenić ryzyko zachorowania (p. wyżej). Ponieważ po zastosowaniu acyklowiru może wystąpić bezobjawowa serokonwersja, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia acyklowirem lub walacyklowirem najlepiej powtórzyć badanie na obecność przeciwciał anty-VZV. W przypadku drugiej ekspozycji bezpośrednio po zakończeniu cyklu leczenia przeciwwirusowego, ze względu na krótki okres półtrwania acyklowiru i walacyklowiru należy ponownie ocenić ryzyko i rozpocząć nowy cykl leczenia w ten sam sposób, czyli 7 dni po drugiej ekspozycji.

Przypadkowe podanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi osobom z upośledzoną odpornością

U osób z upośledzoną odpornością, którym przypadkowo podano szczepionkę przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi zawierającą „żywe”, atenuowane wirusy (taka szczepionka przeciwko półpaścowi jest niedostępna w Polsce – przyp. red.), należy pilnie ocenić stopień upośledzenia odporności i w razie potrzeby w 7. dniu po szczepieniu rozpocząć leczenie przeciwwirusowe. Alternatywnie osoby te można objąć obserwacją, a w razie rozwoju ospy wietrznej rozpocząć leczenie lekami przeciwwirusowymi w dawce terapeutycznej.

Kobiety w ciąży

Dlaczego u kobiet w ciąży zaleca się profilaktykę poekspozycyjną?

Zachorowanie na ospę wietrzną w ciągu pierwszych 20 tygodni ciąży wiąże się z ryzykiem płodowego zespołu ospy wietrznej, objawiającego się małogłowiem, zaćmą, opóźnieniem wzrastania, niedorozwojem kończyn i bliznami na skórze. Ospa wietrzna może mieć ciężki przebieg u matki, zwłaszcza w II trymestrze lub na początku III trymestru ciąży.

Profilaktyka poekspozycyjna u kobiet w ciąży zmniejsza ciężkość choroby u matki i teoretycznie także ryzyko zakażenia płodu, jeżeli kobieta zachoruje na ospę wietrzną w ciągu pierwszych 20 tygodni ciąży. W późnym okresie ciąży profilaktyka poekspozycyjna może również zmniejszyć ryzyko zakażenia u noworodka. Biorąc jednak pod uwagę ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej u noworodków w 1. tygodniu życia, immunoglobulinę przeciwko VZV (Varitect CP lub IVIG [p. „Niemowlęta i noworodki”]) należy podać noworodkowi, którego matka zachoruje na ospę wietrzną w okresie od 7 dni przed porodem do 7 dni po porodzie.

W przypadku braku profilaktyki poekspozycyjnej u podatnych osób ryzyko zachorowania na ospę wietrzną z kontaktu jest duże – po istotnej ekspozycji ospa rozwija się u 13 z 18 (72%) seronegatywnych kobiet w ciąży.¹¹

Więcej informacji na temat ospy wietrznej u kobiet w ciąży można znaleźć w wytycznych Royal College of Obstetrics and Gynaecology (Chicken pox in pregnancy. Green-top guideline nr 13; www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/chickenpox-in-pregnancy-green-top-guideline-no-13/).

Bezpieczeństwo profilaktyki poekspozycyjnej u kobiet w ciąży

Mimo że acyklowir i walacyklowir (prolek acyklowiru) w postaci doustnej nie są zarejestrowane do stosowania u kobiet w ciąży, wiele danych wskazuje na ich bezpieczeństwo. Wskazują na to m.in. wyniki 2 dużych rejestrów niemowląt, których matki były narażone na działanie acyklowiru w czasie ciąży, oraz badań, w których walacyklowir podawano kobietom w I trymestrze ciąży po zakażeniu wirusem cytomegalii.¹² Acyklowir zaleca się również w leczeniu ospy wietrznej u kobiet >20. tygodnia ciąży.

Na podstawie przeprowadzonej w 24 krajach w latach 1984–1999 obserwacji przebiegu ciąży u >1200 kobiet, które otrzymały acyklowir doustnie lub dożylnie w różnych stadiach ciąży, nie odnotowano żadnych nietypowych wad ani konstelacji wad wrodzonych u dzieci.¹³ W duńskim krajowym badaniu kohortowym obejmującym 1804 ekspozycje na leki przeciwwirusowe (acyklowir, walacyklowir, famcyklowir) w czasie ciąży nie zauważono zwiększonej częstości poważnych wad wrodzonych u dzieci, których matki przyjmowały acyklowir lub walacyklowir w I trymestrze ciąży.¹⁴

Skuteczność profilaktyki poekspozycyjnej u kobiet w ciąży

Ze spójnych wyników badań wynika, że skuteczność VZIG w zapobieganiu klinicznie jawnej ospie wietrznej jest suboptymalna.

W niedawno przeprowadzonym badaniu PHE/UKHSA, obejmującym seronegatywne kobiety w ciąży po kontakcie z chorym na ospę wietrzną, do zachorowania doszło u 53 ze 145 (36,6%) kobiet leczonych VZIG oraz 8 z 26 (30,8%) leczonych acyklowirem. Chociaż różnica nie jest istotna statystycznie, skuteczność acyklowiru w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną była taka sama jak skuteczność VZIG. Ponadto u 14 ze 145 (10%) kobiet otrzymujących VZIG pojawił się ból w miejscu wstrzyknięcia, natomiast w grupie otrzymującej acyklowir nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych.¹⁷

Podobne wyniki uzyskali wirusolodzy w systemie nadzoru epidemiologicznego Sentinel w latach 2019–2020, gdzie żadna z 12 kobiet po ekspozycji, które otrzymały acyklowir, nie zachorowała na ospę wietrzną, a w grupie 9 kobiet, które otrzymały VZIG, doszło do 1 zachorowania. Według niepotwierdzonych danych kobiety preferowały leczenie przeciwwirusowe, unikając wizyty w szpitalu lub u lekarza rodzinnego w celu otrzymania leczenia. W wielu przypadkach acyklowir stosuje się wyłącznie na podstawie wywiadu klinicznego, nie zlecając badań potwierdzających brak przeciwciał IgG przeciwko VZV.

Obecnie niewiele danych potwierdza skuteczność acyklowiru lub VZIG w zapobieganiu wrodzonemu zakażeniu VZV oraz przezłożyskowemu zakażeniu płodu po potencjalnej ekspozycji matki w pierwszych 19 tygodniach ciąży.

Ocena ryzyka u kobiet w ciąży

Kobiety w ciąży, które w przeszłości chorowały na ospę wietrzną lub półpasiec albo przyjęły 2 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej, po kontakcie z osobą chorą nie wymagają rutynowych badań ani profilaktyki poekspozycyjnej, chyba że mają upośledzoną odporność (w takim przypadku należy postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi osób z upośledzoną odpornością – p. „Osoby z upośledzoną odpornością”). W pozostałych przypadkach pilne oznaczenie przeciwciał pomaga zidentyfikować osoby, które mogą odnieść korzyści z profilaktyki poekspozycyjnej. Po szczepieniu nie zawsze można wykryć przeciwciała, dlatego u osób zaszczepionych nie można ocenić podatności na zakażenie na podstawie wyników badań na obecność przeciwciał IgG przeciwko VZV. Aby określić potrzebę profilaktyki poekspozycyjnej w tej grupie, należy przeanalizować historię szczepień pacjenta.

Badania na obecność przeciwciał można przeprowadzić w niedawno pobranej próbce krwi (jeśli jest dostępna; dowolna próbka materiału pobranego na badania przesiewowe w okresie ciąży). Przeciwwirusową profilaktykę poekspozycyjną zaleca się zastosować u pacjentów, u których stężenie przeciwciał IgG przeciwko VZV wynosi <100 mIU/ml. Badanie na obecność przeciwciał powinno się wykonać u osób, które mogą wymagać podania IVIG (np. z przeciwwskazaniami do przyjmowania leków przeciwwirusowych).

Zalecenia dla kobiet w ciąży po kontakcie z chorym na ospę

Dostępne dane wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność acyklowiru w zapobieganiu klinicznie jawnej ospie wietrznej u osób zdrowych oraz z upośledzoną odpornością, które miały kontakt z chorym, równoważność leków przeciwwirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej oraz niedostępność VZIG, dlatego stosowanie leków przeciwwirusowych jest obecnie leczeniem z wyboru w przypadku ekspozycji na ospę wietrzną lub półpasiec u podatnych na zachorowanie kobiet w każdym stadium ciąży. U wszystkich kobiet w ciąży po ekspozycji na ospę wietrzną lub półpasiec powinno się ocenić podatność na zachorowanie (p. „Ocena podatności na zachorowanie”). Jeśli w przeszłości ciężarna chorowała na ospę wietrzną lub otrzymała 2 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej, należy ją uspokoić i nie wdrażać profilaktyki poekspozycyjnej. Jeśli natomiast pacjentka nie chorowała na ospę wietrzną lub nie uzyskano takich danych w wywiadzie, należy zlecić badanie na obecność przeciwciał przeciwko VZV. U kobiet podatnych na zachorowanie (stężenie przeciwciał anty-VZV <100 mIU/ml w badaniu ilościowym) zaleca się zastosować acyklowir (800 mg 4 ×/d, 7.–14. dnia po ekspozycji). Zamiennie można zlecić doustnie walacyklowir w dawce 1000 mg 3 ×/d. VZIG powinno się podawać tylko wtedy, gdy kobieta nie może przyjmować doustnych leków przeciwwirusowych ze względu na zaburzenia wchłaniania lub nefrotoksyczność.

Za 1. dzień ekspozycji uznaje się datę wystąpienia osutki u domownika, z którym pacjent miał kontakt, lub datę pierwszego (w przypadku wielokrotnych kontaktów) lub jednorazowego kontaktu z chorym. Jeśli kobieta zgłosi się do lekarza po upływie >7 dni od ekspozycji, w razie konieczności 7-dniowy cykl leczenia przeciwwirusowego można rozpocząć najpóźniej w 14. dniu po ekspozycji.

Zawsze należy się zapoznać z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki po ekspozycji na ospę wietrzną lub półpasiec (p. www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles).

Kolejna ekspozycja na ospę wietrzną lub półpasiec w czasie tej samej ciąży

U kobiet, u których doszło do drugiej ekspozycji w trakcie tej samej ciąży, powinno się ocenić ryzyko zachorowania i w przypadku braku objawów zakażenia powtórzyć badanie na obecność przeciwciał przeciwko VZV w nowej próbce krwi. W razie drugiej ekspozycji bezpośrednio po zakończeniu cyklu leczenia przeciwwirusowego, ze względu na krótki okres półtrwania acyklowiru i walacyklowiru należy ponownie ocenić ryzyko i rozpocząć nowy cykl leczenia w ten sam sposób, czyli w 7. dniu od drugiej ekspozycji.

Kobiety w ciąży z objawami ospy wietrznej

Jeśli u kobiety w ciąży wystąpi osutka ospowa, dawkę profilaktyczną leku doustnego należy zmienić na terapeutyczną (800 mg acyklowiru 5 x/d lub 1000 mg walacyklowiru 3 x/d przez 7 dni, począwszy od dnia wystąpienia osutki). Kobietę ciężarną z ospą wietrzną o ciężkim przebiegu należy przyjąć do szpitala i zastosować acyklowir we wlewie dożylnym.

Więcej informacji można znaleźć w wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wystąpienia osutki wirusowej u kobiet w ciąży¹⁸ (p. www.gov.uk/government/publications/viral-rash-in-pregnancy).

Przypadkowe podanie kobiecie w ciąży atenuowanej szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi

Obie dostępne obecnie szczepionki przeciwko ospie wietrznej (Varilrix i Varivax) oraz „żywa” szczepionka przeciwko półpaścowi (Zostavax [niedostępna w Polsce – przyp. red.]) zawierają ten sam „żywy”, atenuowany szczep (Oka) VZV. Jednak „żywa”, atenuowana szczepionka przeciwko półpaścowi zawiera znacznie więcej „żywych” wirusów niż szczepionka przeciwko ospie wietrznej, dlatego w razie przypadkowego zaszczepienia kobiety należy ocenić ryzyko rozwoju choroby. Dane dotyczące kobiet przypadkowo zaszczepionych w czasie ciąży „żywą”, atenuowaną szczepionką przeciw półpaścowi, są ograniczone. W związku z tym, w ramach środków ostrożności, personel medyczny powinien ocenić ryzyko u pacjentki, w tym stan odporności, podobnie jak w przypadku ekspozycji naturalnej. Więcej informacji na temat postępowania w takich przypadkach można znaleźć w dokumencie dostępnym online: Chickenpox and shingles vaccines: advice for pregnant women (p. www.gov.uk/government/publications/vaccine-in-pregnancy-advice-for-pregnant-women/chickenpox-and-shingles-vaccines-advice-for-pregnant-women).

Leczenie nie jest konieczne, jeśli kobieta przypadkowo otrzyma szczepionkę Shingrix (rekombinowaną szczepionkę przeciwko półpaścowi), ponieważ nie zawiera ona materiału zdolnego do replikacji.

Kobiety, które przypadkowo otrzymały szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, można uspokoić i poinformować, że w podobnych przypadkach nie odnotowano wrodzonego zespołu ospy wietrznej u dziecka. UKHSA nadal monitoruje jednak zgłoszenia kobiet, które przypadkowo zaszczepiono tym preparatem w okresie do 3 miesięcy przed zajściem w ciążę lub w dowolnym stadium ciąży, i u których znane są informacje na temat przebiegu ciąży i stanu noworodka. Przypadki zaszczepienia kobiet w ciąży jakąkolwiek szczepionką przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi (w tym Shingrix) powinno się zgłaszać do działu Vaccine in Pregnancy Surveillance w UKHSA (www.gov.uk/guidance/vaccination-in-pregnancy-vip).

Kobietom w ciąży, które zostały przypadkowo zaszczepione szczepionką przeciwko ospie wietrznej lub „żywą”, atenuowaną szczepionką przeciwko półpaścowi (Zostavax), należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia osutki pęcherzykowej po szczepieniu niezwłocznie zgłosiły się do lekarza.

Niemowlęta i noworodki

Ocena ryzyka

Niemowlęta (do ukończenia 1. rż.) mogą być narażone na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, ale szczególne ryzyko powikłań zagrażających życiu dotyczy noworodków w 1. tygodniu życia. W ocenie ryzyka należy uwzględnić szereg czynników, w tym obecność matczynych przeciwciał, wcześniactwo, czas ekspozycji oraz to, czy niemowlę nadal przebywa w szpitalu.

Profilaktyki poekspozycyjnej zwykle nie wymagają noworodki, które urodziły się >7 dni po wystąpieniu objawów ospy wietrznej u matki, oraz noworodki, których matki zachorowały na półpasiec przed porodem lub po nim, ponieważ będą posiadały matczyne przeciwciała.

Profilaktyka poekspozycyjna nie jest też wskazana w przypadku noworodków (≤7. dż.), których matki były narażone na zakażenie VZV w czasie ciąży i u których nie stwierdzono przeciwciał IgG przeciwko VZV, chyba że u matki rozwinie się ospa wietrzna. W takich okolicznościach należy rozważyć leczenie acyklowirem u matki (p. „Kobiety w ciąży”). Profilaktyka poekspozycyjna jest wskazana u noworodka tylko wtedy, gdy w okresie okołoporodowym mógł on być narażony na zakażenie wewnątrzmaciczne, o którym świadczy wystąpienie objawów zakażenia u matki w okresie od 1 tygodnia przed porodem do 1 tygodnia po porodzie. W takich przypadkach nie można dokładnie ustalić czasu ekspozycji noworodka, a ponieważ leczenie przeciwwirusowe powinno się rozpocząć między 7. a 14. dniem po narażeniu, dla ostrożności niemowlęta z grupy 1 powinny otrzymywać acyklowir do 21. dnia po porodzie.

Poniżej wymieniono grupy wymagające zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej:

1. grupa 1 – noworodki, których matki zachorowały na ospę wietrzną (ale nie na półpasiec) w okresie od 7 dni przed porodem do 7 dni po porodzie: oznaczenie stężenia przeciwciał IgG przeciwko VZV u noworodka lub matki nie jest konieczne. Leczenie preparatem Varitect (dożylną immunoglobuliną przeciwko ospie wietrznej) lub IVIG należy rozpocząć jak najszybciej, optymalnie w ciągu 7 dni od ekspozycji. Jeżeli w ciągu 96 h od wystąpienia objawów zakażenia pacjent nie może otrzymać preparatu Varitect z powodu jego niedostępności, należy natychmiast podać IVIG, nie czekając na Varitect.

Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Początkowo podaje się profilaktycznie acyklowir we wlewie dożylnym (20 mg/kg mc. co 8 h przez ≥48 h), a następnie leki przeciwwirusowe doustnie, jeśli są preferowane. Terapię należy kontynuować do 21. dnia po porodzie.

2. grupa 2 – profilaktykę poekspozycyjną obejmującą doustne leki przeciwwirusowe (acyklowir, walacyklowir lub inny równoważny lek) zaleca się w następujących grupach pacjentów:
1) grupa 2a:

• niemowlęta (do ukończenia <1. rż.), u których nie wykryto przeciwciał anty-VZV i które przebywają w szpitalu od urodzenia, urodzone przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży lub z urodzeniową masą ciała <1000 g
  lub
• niemowlęta, u których nie wykryto przeciwciał anty-VZV i które wymagają wydłużonej intensywnej lub specjalnej opieki medycznej w 1. roku życia ze względu na ciężką chorobę wrodzoną lub inną chorobę podstawową

2) grupa 2b – noworodki podatne na zakażenie VZV i narażone na kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec (innym niż matka) w pierwszych 7 dniach życia.

W przypadku niemowląt i noworodków z grup 2a i 2b podawanie doustnych leków przeciwwirusowych (acyklowiru, walacyklowiru lub leków równoważnych) należy rozpocząć 7. dnia po ekspozycji i kontynuować przez 14 dni.

Określenie statusu immunologicznego noworodków i niemowląt

Nawet jeśli matka chorowała w przeszłości na ospę wietrzną, u wcześniaków może nie być przeciwciał matczynych z powodu słabego transferu przezłożyskowego lub jego braku, a także zmniejszania się stężenia przeciwciał. Informacje uzyskane od matki są również nieprzydatne u niemowląt, którym wielokrotnie pobierano krew, a jej ubytek uzupełniano przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych. W związku z tym zaleca się, aby w przypadku kontaktu z osobą chorą u takich niemowląt oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko VZV.

U noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu, które były narażone na kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec (innym niż matka) w ciągu pierwszych 7 dni życia, nie trzeba oznaczać przeciwciał anty-VZV u matki lub niemowlęcia, jeśli matka chorowała na ospę wietrzną lub półpasiec, lub otrzymała 2 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Oznaczenie przeciwciał można rozważyć u noworodka urodzonego w fizjologicznym terminie porodu, jeżeli wywiad w kierunku ospy wietrznej, półpaśca lub szczepienia u matki jest ujemny albo niepewny. Przy ocenie potrzeby profilaktyki poekspozycyjnej u noworodków (na podstawie oznaczenia przeciwciał we krwi matki lub dziecka) należy przyjąć wyższy próg odcięcia (150 mIU/ml) niż u kobiet w ciąży. Wynika to z faktu, że w tej sytuacji celem profilaktyki jest zapobieganie zakażeniu, a nie łagodzenie powikłań choroby.

Profilaktykę poekspozycyjną zaleca się zastosować u noworodków i niemowląt z grup specjalnych (tab. 1), u których nie stwierdzono przeciwciał anty-VZV, co definiuje się jako:

• niemowlęta, których matki uzyskały ujemny wynik w badaniu jakościowym lub stężenie <150 mIU/ml w badaniu ilościowym na obecność przeciwciał anty-VZV;
• niemowlęta, u których wykonano badanie przeciwciał anty-VZV i stwierdzono ujemny wynik w badaniu jakościowym lub stężenie <150 mIU/ml w badaniu ilościowym.

Planowanie wypisu ze szpitala

Nie ma powodu, aby uniemożliwiać noworodkowi powrót do domu, jeśli inni domownicy chorują na ospę wietrzną, a matka chorowała na ospę wietrzną lub wykazano u niej przeciwciała anty-VZV. Jeśli matka jest podatna na zachorowanie, należy opóźnić jej kontakt z domownikami chorymi na ospę wietrzną do czasu ukończenia przez dziecko 7. dnia życia, aby uniknąć aktywnego narażenia noworodka w okresie największego ryzyka. Acyklowir może zmniejszyć ryzyko zakażenia, lecz nie zawsze mu zapobiega. Więcej informacji można znaleźć w wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wystąpienia osutki wirusowej u kobiet w ciąży (p. https://www.gov.uk/government/publications/viral-rash-in-pregnancy).¹⁸

Niemowlęta z grupy 2, u których wcześniej zastosowano profilaktykę z powodu ekspozycji na VZV, w przypadku drugiej ekspozycji podczas tego samego pobytu w szpitalu wymagają ponownej oceny ryzyka.

Leczenie noworodków chorych na ospę wietrzną

Jeśli mimo zastosowania VZIG u noworodka rozwinie się ospa wietrzna, należy jak najszybciej rozpocząć dożylne leczenie acyklowirem w dużej dawce 20 mg/kg mc. podawanej co 8 h przez ≥7 dni.

Informacje o UK Health Security Agency
UKHSA jest odpowiedzialna za ochronę każdego członka społeczności przed skutkami chorób zakaźnych, incydentów chemicznych, biologicznych, radiologicznych i nuklearnych oraz innych zagrożeń dla zdrowia. Agencja zapewnia intelektualne, naukowe i operacyjne przywództwo na szczeblu krajowym i lokalnym, a także na arenie międzynarodowej, aby zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne w Wielkiej Brytanii.
UKHSA (https://www.gov.uk/government/organisations/uk-health-security-agency) jest agencją wykonawczą sponsorowaną przez Department of Health and Social Care (https://www.gov.uk/government/organisations/department-of-health-and-social-care).

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Ewelina Gowin
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Wielkopolskiego Centrum Pediatrii

Ospa wietrzna jest w Polsce częstą chorobą zakaźną. W 2024 roku odnotowano 153 640 przypadków zachorowań, a w 2023 roku – 190 825. Zapadalność dzieci w 1. roku życia wyniosła 1980/100 000. Ospa wietrzna zwykle przebiega bez powikłań, ale u pacjentów z grupy ryzyka (kobiety w ciąży, noworodki, pacjenci w immunosupresji lub z wrodzonymi błędami odporności) może mieć ciężki przebieg lub może powodować istotne powikłania.

Na ciężki przebieg ospy wietrznej szczególnie narażeni są chorzy w immunosupresji, noworodki i kobiety w ciąży.

American Academy of Pediatrics (AAP) zaleca 3 metody profilaktyki poekspozycyjnej ospy wietrznej:

• szczepienie – w populacji ogólnej nie ma przeciwwskazań do szczepienia preparatami „żywymi”, należy je przeprowadzić jak najszybciej po ekspozycji, maksymalnie 5 dni po kontakcie (im wcześniej, tym jest skuteczniejsze)
• VZIG – po kontakcie z chorym na ospę wietrzną, u osób z grup ryzyka, które nie mogą być zaszczepione; należy ją podać jak najszybciej po kontakcie, maksymalnie do 10 dni; w przypadku braku VZIG ewentualnie można zastosować preparat dożylnej immunoglobuliny (IVIG)
• acyklowir – w dawce terapeutycznej, doustnie, przez 7 dni, zaczynając w 7. dniu po kontakcie.

Komentowane wytyczne są odpowiedzią na ograniczony dostęp do VZIG. W Polsce preparat Varitect CP jest dostępny na import docelowy. Do wniosku o import docelowy należy dołączyć informacje o pacjencie, uzasadnienie oraz prośbę o zgodę na refundację. W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) Varitect CP znajduje się informacja, że bezpieczeństwa stosowania tego preparatu u kobiet w ciąży nie potwierdzono w badaniach klinicznych z grupą kontrolną, jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że nie wpływa on negatywnie na przebieg ciąży. VZIG nie chroni w 100% przed zachorowaniem na ospę wietrzną oraz przed zakażeniem płodu. Po jej podaniu pojawia się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, a okres wylęgania choroby wydłuża się do 28 dni.

Pierwsze artykuły na temat stosowania acyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej ospy wietrznej opublikowano już w latach 90. XX wieku. Acyklowir skutecznie hamuje replikację VZV w trakcie wtórnej wiremii, która odpowiada za wystąpienie typowych, klinicznych objawów ospy wietrznej. Lek podaje się od 7. dnia po ekspozycji. Wczesne rozpoczęcie leczenia (zaraz po ekspozycji) nie dawało ochrony. Terapia rozpoczęta międz 7. a 10. dniem od ekspozycji ma zahamować wtórną wiremię. Wyniki opublikowanych badań wskazują, że u około 84% pacjentów w trakcie leczenia dochodzi do serokonwersji, a wytworzone przeciwciała utrzymują się raczej długotrwale. Profilaktyczne podawanie acyklowiru pozwala także na wytworzenie odporności komórkowej.

Według komentowanych wytycznych zalecana dawka acyklowiru podawanego doustnie wynosi: u noworodków 20 mg/kg mc. 4 ×/d, u dzieci 10 mg/kg mc. 4 ×/d, u dorosłych 800 mg 4 ×/d, a dawka acyklowiru stosowanego dożylnie – 10 mg/kg mc. 3 ×/d. Takie same dawki podano w lekospisie obowiązującym w Wielkiej Brytanii (British National Formulary). Wymienione w wytycznych dawki dla dorosłych i noworodków są równe dawkom stosowanym w leczeniu ospy wietrznej. W leczeniu ospy wietrznej u dzieci stosuje się dawkę doustną 20 mg/kg mc. 4 ×/d. W dostępnym piśmiennictwie profilaktyczna, doustna dawka acyklowiru wynosi 30–80 mg/kg mc./d.

Acyklowir wchłania się z przewodu pokarmowego w 15–20%, a okres półtrwania we krwi wynosi 3 h. Po fosforylacji do czynnej postaci – trójfosforanu acyklowiru – lek hamuje syntezę DNA wirusów herpes. Po podaniu dożylnym dawki 10 mg/kg mc. acyklowir osiąga stężenia 10-krotnie większe niż po doustnym podaniu dawki 20 mg/kg mc. W ChPL acyklowiru dostępnego w Polsce nie wymieniono stosowania w profilaktyce ospy wietrznej, a zatem nie podano odrębnego dawkowania w tym wskazaniu. Bezpieczeństwo doustnego stosowania acyklowiru w dawce 20 mg/kg mc. (maks. 800 mg) 4 ×/d potwierdzono w leczeniu ospy. Podawanie dzieciom mniejszej dawki jest nieuzasadnione. Według polskiego konsensusu opublikowanego w 2016 roku dawka profilaktyczna acyklowiru wynosi 20 mg/kg mc. 4 ×/d i uważam, że jest uzasadniona.

W wytycznych uwzględniono także stosowanie walacyklowiru doustnie. Walacyklowir to L-walinowy ester acyklowiru. W organizmie człowieka na skutek działania enzymów wątrobowych walacyklowir szybko ulega rozkładowi do acyklowiru i waliny. Biodostępność walacyklowiru po podaniu doustnym wynosi 54% – jest około 3,3–5,5-krotnie większa w porównaniu z acyklowirem. Według komentowanych wytycznych dawka zalecana w profilaktyce ospy wietrznej u dzieci w wieku ≥2 lat i dorosłych jest równa dawce stosowanej w leczeniu. W Polsce dostępny jest tylko walacyklowir w tabletkach po 500 mg, zarejestrowany do stosowania u osób w wieku ≥12 lat w następujących wskazaniach: zapobieganie zakażeniom wirusem opryszczki zwykłej (HSV) i leczenie, zapobieganie zakażeniom wirusem cytomegalii (CMV) u osób po przeszczepianiu narządów i leczenie oraz leczenie półpaśca u dorosłych. Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania walacyklowiru u dzieci.

Kobiety w ciąży

Zachorowanie na ospę wietrzną <20. tygodnia ciąży wiąże się z poważnymi konsekwencjami dla płodu, w tym z 30% śmiertelnością. Natomiast zachorowanie na ospę w III trymestrze ciąży jest groźne dla ciężarnej i może być powikłane zapaleniem płuc (śmiertelność 10%). Większość populacji dorosłej w Polsce (ok. 95%) jest uodporniona na ospę wietrzną, ale nawet 5% ciężarnych może być na nią podatnych. U kobiet w ciąży należy stosować profilaktykę poekspozycyjną. Zgodnie z wytycznymi z uwagi na niedostępność VZIG zaleca się podawanie acyklowiru. W badaniu porównującym skuteczność VZIG i acyklowiru w profilaktyce ospy wietrznej u eksponowanych ciężarnych nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami otrzymującymi doustnie acyklowir i VZIG nawet po uwzględnieniu wieku matki, etapu ciąży i rodzaju narażenia. Wyniki badania Sile i wsp. potwierdzają zasadność stosowania doustnego acyklowiru w ramach profilaktyki pierwszego rzutu u ciężarnych narażonych na kontakt z chorym na ospę wietrzną. Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją u kobiet w ciąży. Badania obserwacyjne sugerują, że stosowanie acyklowiru w okresie ciąży jest bezpieczne i nie zwiększa ryzyka teratogenności. Stosowanie VZIG u kobiet ciężarnych jest skomplikowane organizacyjnie – należy ją podać niezwłocznie po kontakcie, ale sprowadza się ją na import docelowy dla indywidualnego pacjenta. W celu podania VZIG konieczna jest też hospitalizacja na oddziale położniczym, co naraża inne ciężarne na zakażenie. Z kolei pobyt kobiety ciężarnej na oddziale zakaźnym nie jest najlepszym pomysłem. Profilaktyka z zastosowaniem acyklowiru jest o wiele łatwiejsza i możliwa do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych.

Doustne podawanie acyklowiru jest 0tańsze, bezpieczniejsze, łatwo dostępne i nie wymaga hospitalizacji. Włączanie profilaktyki acyklowirem od 7. dnia po kontakcie daje czas na przeprowadzenie badań serologicznych u osób z niepewnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej.

Komentowane wytyczne są odpowiedzią na pytanie, jak należy postąpić w przypadku narażenia na ospę wietrzną nieuodpornionej osoby z grupy ryzyka. Podkreślają, jak istotnym problemem zdrowotnym jest ospa wietrzna oraz jak ważne jest zapobieganie zachorowaniom u osób z grupy ryzyka. Postępowanie zalecane komentowanych wytycznych można wprowadzić powszechnie w praktyce – nie jest kosztowne i nie wymaga hospitalizacji ani pilnego działania. Lekarze, którzy chcą stosować te zalecenia, muszą pamiętać, że w Polsce acyklowir i walacyklowir nie są zarejestrowane w profilaktyce poekspozycyjnej ospy wietrznej. Podanie tych leków będzie w takiej sytuacji postępowaniem off label.